基于共享决策模式下决策质量评价的研究进展

杨 鑫，孙鑫章，李九群

1.长江大学医学部，湖北 434023；2.北京大学深圳医院

目前，我国多采用家长模式、知情模式等传统的医疗决策模式，其存在信息共享程度低、决策满意度低等问题[1-2]。在国外，共享决策(shared decision making，SDM)已经过40多年的研究和临床实践，建立了较为完善的共享决策理论体系、规范流程、辅助工具及评估工具等。在国内，20世纪90年代开始有学者对共享决策模式进行研究，1998年大连医科大学伦理学专家赵明杰教授首次向国内同行介绍共享决策这一概念，2013年以来，我国在骨科、精神医学、心血管、肿瘤等学科开始重视共享决策的应用研究[2]。目前国内外的大多数研究关注共享决策相关理论模式、评价工具、决策辅助方案的构建等，而针对共享决策模式下决策质量评价的研究相对较少。本研究旨在对共享决策模式下决策质量评价的研究进展进行综述，为我国医务人员进行相关研究提供参考，为临床医疗护理中提升共享决策模式下决策质量提供新思路。

1 共享决策与决策质量的内涵与特点

1.1 共享决策的内涵与特点

共享决策由加拿大Mc-Master大学流行病学与统计学专家Charles等[3]提出，是指医务人员与病人或其决策代理人充分沟通、信息共享，在基于最佳临床证据的基础上，充分考虑病人偏好和价值观以达成一致意见，做出最有利于病人的健康决策[4-5]。Charles等[6]总结了共享决策的4个基本特征：①至少需要2名参与者(医务人员和病人)；②双方必须共享信息；③双方经过充分讨论后选出最佳治疗方案；④实施双方达成共识的治疗方案。通过文献回顾发现，通过共享决策模式的实施，可提高病人对疾病相关知识的知晓率，提高病人的依从性及满意度，提高决策质量，降低医疗成本等[7-8]。共享决策是实现高质量决策的一种手段。如果将其作为标准，则需要良好的措施和协议来评估决策的质量[9]。

1.2 决策质量的内涵与特点

决策质量的判断取决于决策的效果。决策质量评价可通过病人的知识、价值观和个人偏好、治疗一致性来衡量[5,10]，关键点在于：①病人是充分知情的；②所接受的治疗反映了病人的价值观和个人偏好[9]。共享决策被美国医学协会称为良好医疗保健的关键组成部分，是以病人为中心的医疗护理的核心[11]，其决策质量既要在多个相关标准中对病人偏好敏感，又要在所有条件和决策中都具有通用性[12]。因此，开发共享决策模式下决策质量评价的工具，有利于更好地为病人提供高质量的医疗保健服务。

2 渥太华决策支持框架

1995年Stacey[13]基于普通心理学、社会心理学、决策冲突、社会支持、期望和评价的经济学等概念构建渥太华决策支持框架(the Ottawa decision support framework，ODSF)，是为指导决策者作出健康或社会决策的一种循证的、实用的、中立的理论，包括决策需求评估、决策支持提供、决策质量评价3大模块，其指导医务人员和研究人员评估病人的决策需求，提供决策支持干预(临床咨询、决策工具、决策指导)，并评估其对决策结果的影响。ODSF是一种普适性的决策支持模式，已被用于开发和评估50多种病人决策辅助工具，可以提高决策质量，帮助病人做出明智的、基于价值观的决策，同时明显减少决策冲突，有效地提高知识水平及自我效能感等。

基于ODSF的决策质量评价主要指标包括：①知情(基本知识，现实的结果预期)，测量决策的基本知识(百分百准确率)以及与证据一致的类似病人的感知结果概率(百分百准确率)；②价值取向(选择最重要的匹配特征)，测量个人价值观(选项特征的重要性)以及确定所选择的选项与个人偏好的一致性[13-14]。在决策过程质量的把控中应注意：①减少决策需求；②减少未决定人员比例；③减少不知情，不清楚的价值和不支持。

3 共享决策模式下决策质量的评价工具

通过文献回顾显示：大多数共享决策最佳实践评估工具用英语或德语开发。中国现有的共享决策相关研究主要集中在针对共享决策实践的态度和临床应用，但没有针对共享决策模式下的决策质量评价工具。本研究通过相关文献回顾，对共享决策模式下决策质量评价工具的最新研究进展进行总结，为进一步制定、改进、本土化决策质量工具提供参考。

3.1 基于病人视角的共享决策模式下决策质量的评价工具

3.1.1 病人对治疗决策的认知程度评价

决策质量量表(Decision Quality Instrument，DQI)是Sepucha等[15]提出，基于Mulley[16]的共享决策的概念框架，用于测量乳腺癌术后病人决策质量。主要分为2部分：第1部分为知识得分，包括13个条目和2个开放式知识条目，主要用于评价病人对疾病相关知识的了解程度；第2部分为一致性得分，包括8个目标和关注点，从0(完全不重要)到10(极其重要)，以11分制评分。主要用于评价病人实际接受的治疗与其目标的符合程度。DQI的优点是实施过程严格，有较好的信、效度；但其缺点是对于不同的疾病需要使用不同的版本，普适性较差。同时，由于DQI由英国开发，在我国使用时需要本土适应。Durand等[17]还将DQI进行改良，以适应社会经济地位较低的人群。

3.1.2 病人对治疗决策的参与程度评价

芬兰护理学专家Sainio等[18]于2003年在前人的研究基础上设计病人参与治疗护理决策问卷，确定癌症病人在多大程度上参与决策。该调查问卷包括人口学资料、情绪、病人信息获取情况、病人参与治疗护理决策的情况、医护人员与病人之间的关系5个维度。马丽莉等[19]将该问卷应用于我国癌症病人，该问卷主要由2部分组成：人口学资料部分和病人参与治疗护理决策部分，最终内容效度为0.890。Cronbach′s α系数0.840～0.940，具有良好的信、效度。该研究显示，医务人员与病人之间的关系影响了病人对决策的参与。因此，医患关系能在一定程度上反映决策质量的高低，但其评价的方式不够全面。

3.1.3 病人对治疗决策的困境或冲突评价

1995年加拿大学者O′Connor[20]开创性制定了决策冲突量表(Decisional Conflict Scale,DCS)，DCS是目前应用最多、最广的决策冲突评价工具，常常用于诊断病人决策冲突，识别病人决策支持需求，判断决策过程质量，评价决策支持干预的效果[21]。该量表涵盖知情、价值澄清、决策支持、不确定性、决策有效性5个维度，共16个条目，采用Likert 5级评分，选项从“非常同意”(0分)到“非常不同意”(4分)。总分除以16再乘以25得满分100分[21]，<25分表明决策有效，>37.5分则表示决策拖延或者感觉对做出的决策不确信[22]，得分越高，表明决策冲突程度越严重。该量表Cronbach′s α系数为0.780～0.920，重测信度为0.81，表明该量表用于测量决策冲突有良好的信度。1998年针对低识字率人群开发了简短版，去掉了决策有效性评估，一共是4个维度。我国学者李玉[23]将该量表进行汉化，与原量表维度一致，测试样本为180例原发性肝癌病人，Cronbach′s α系数为0.897，折半信度为0.749和0.933，各条目内容效度指数为0.830～1.000，总内容效度为0.950。Lam等[24]将原决策冲突量表翻译成中文后，调查471例诊断为乳腺癌等待会诊的妇女，通过验证性因子分析、内部一致性分析、聚类和判别有效性分析，认为3个维度更加合适，即不确定性、决策有效性和决策支持，Cronbach′s α系数为0.510～0.870。Song等[25]对临终病人决策质量的一项研究认为，尽管DCS有良好的信效度，但是由于不确定性维度缺乏鉴别能力及与其他维度的关联，所以在测量临终病人决策冲突时，不确定性维度可能被淘汰，但他并没有否认DCS在测量决策冲突中的有效性。因此，通过决策冲突量表的评估，能在一定程度上反映决策过程质量，但在临床应用中缺乏普适性。

3.1.4 病人对治疗决策的满意程度评价

1996年Holmes-Rovner等[26]编制决策满意度量表(Satisfaction with Decision,SWD)，它基于O′Connor和O′Brien-Pallas的“有效决策概念模型”的基础上，用于绝经后激素替代治疗决策的背景下，具有良好的信度，Cronbach′s α系数为0.8。SWD量表与“决策信心”的相关性最高，而与“参与医疗保健决策的愿望”和“满意度”相关性最低。徐小琳[27]编制了病人对医疗决策参与的满意度量表，它是以医疗决策过程理论构建量表理论框架，以Makoul的医疗决策过程构成要素为理论依据，用于评估外科手术病人对参与决策过程及决策的总体满意度，共包含信息、交流协商、决策、总满意度及信心4个维度，具有较好的信、效度。然而，这些工具作为整体决策质量的评估存在局限性，同时，满意度问题具有太多的主观因素，评价的结果因人而异，而不能客观地反映决策质量的高低。

3.1.5 病人所接受的治疗与目标评分偏离程度评价

决策失调评分是Fowler等[9]提出的一种评估重大手术决策质量的新方法，用来衡量病人所接受的治疗与目标评分偏离程度。调查工具包括4种主要变量：①病人的目标和关注点。通过一系列问题来衡量的，这些问题的形式是：当你在考虑(手术)时，你会用哪个数字(从0到10)来评价它对你的重要性(例如:保持你的乳房)分数0～10，0表示最低，10表示最高。失调得分越高，目标和关注点的重要性评分越与病人接受的治疗背道而驰。②病人对决策相关事实的知识了解。病人的知识由条目7～19组成。这些问题是由临床专家提出的，参考了接受过手术的病人的意见，并选取专家认为病人需要知道的重要信息，包括风险、益处以及治疗需要什么。知识分数是用每个步骤正确回答的问题数除以知识问题总数得出的。遗漏的回答被认为是错误的。③病人报告的决策过程描述。条目改编自“决策研究”中使用的条目。“决策研究”是由密歇根大学开展的一项全国性调查，决策过程得分是根据受访者报告的良好决策过程的4个要素[9]，每1个变量计1分，分数从0到4分不等，分数越高，说明决策过程的参与度越高。④与所做决定相关的3个回顾性感知的病人报告。问题包括：他们对自己做出正确决定的自信程度(0分为完全不自信，10分为非常自信)；他们是否会再次做出同样的决定(肯定不会，可能不会，可能会，肯定会)；以及他们对治疗结果的感受(反应从高兴到糟糕不等)。决策失调得分较低的病人表示他们对自己的决定更有信心，对治疗结果持积极态度。该研究主要选取冠状动脉旁路移植术、乳腺癌的乳房肿瘤切除术或乳房切除术、前列腺癌手术的病人。决策过程得分最高的前列腺癌病人，其决策过程得分与认知失调得分的相关性最高；肿瘤切除术病人的知识得分最高，情况也是如此。结果中异常值是冠状动脉旁路移植术病人，他们有最高的失调、最少的知识和最差的决策过程。该研究认为，冠状动脉旁路移植术是预测因子的低方差导致决策失调的低相关性的极端例子。该评价工具目前仅在重大手术决策中应用，如需推广到其他病人，还有待进一步研究验证。

3.2 基于外部观察者视角的共享决策模式下决策质量的评价工具

基于外部观察者视角的共享决策模式下决策质量的评价量表如下：观察病人决策参与量表(Observing Patient Involvement In Decision Making，OPTION)是Elwyn等[28]基于质性研究[29]和以往评估工具的系统评价[30]设计而成，以外部观察者角度来评价医务人员在多大程度上促进病人参与健康照护决策。该量表共12个条目，采用Likert 5级评分法(1分表示非常不赞同、2分表示比较不赞同、3分表示不能确定、4分表示比较赞同、5分表示非常赞同)，得分越高，显示病人决策参与程度越高。量表总的Cronbach′s α系数为0.68，重测信度系数为0.77。OPTION已被翻译为德语、法语、意大利语、西班牙语和荷兰语等7种语言，且显示出良好的信度和效度[31]。目前，OPTION成为临床使用率最高的决策评估量表，广泛应用于临床决策过程评估和决策干预效果评价中。虽然该量表在后续应用过程中进行了很多改进，但随着近年来共享决策下决策质量评价工具的开发，该量表的局限性开始进一步的显现。

3.3 护理决策质量偏好敏感的评价工具

Kaltoft等[12]认为以病人为中心的护理要求：高质量的决策既要满足偏好敏感，又要在所有决策中通用。My Decision Quality(MDQ)是一种基于互联网的通用且对偏好敏感的护理决策质量评价工具，该工具的研究者认为“决策质量”是一个多标准的结构。Dolan等[32-33]最近探索了基于多标准决策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)医疗保健决策支持系统，包括共享决策的基础潜力、层次分析法和相关的多标准方法，有利于提高决策的质量。Dowie等[34]形成了一个在线互动的决策支持模板，该模板的设计使基于MCDA的决策支持在时间和资源紧张或宽松的情况下均实用，同时通过应用于前列腺癌筛查证实了它的易用性。它通过互联网进行访问得出决策质量评价的结果，内容显示包括权重、评级和MDQ分数等信息[35]。该工具采用简单的期望值算法来计算决策质量的分数，该分数结合了病人对8个质量标准的个人偏好及其每个标准的决策评分。8个质量标准分别为：“选项”“效果”“重要性”“机会”“信任”“支持”“控制”“承诺”。如果他们达到标准的绩效评估，则对应决策质量得分提高。同时，除了在决策准备和评估中的作用外，它还可以提供实时和相关的文档以记录病人的病历。这种反馈形式可以使决策质量评价简单化、标准化，有利于提升决策质量。

4 共享决策模式下医疗决策质量的现状水平

目前国内外共享决策模式的应用主要集中在骨科、精神医学、重症监护室、心血管、肿瘤、慢性肾病、糖尿病等，也有国外学者将共享决策应用于新型冠状病毒肺炎、艾滋病病毒等。由此可见，共享决策在临床的应用越来越广泛，其决策质量的把控尤为重要。现将共享决策模式下医疗决策质量评价的现状水平进行总结。

4.1 病人决策辅助工具的应用存在文化适应问题

目前依托病人决策辅助工具(patient decision aid，PtDA)的共享决策模式比传统医疗决策模式更具优势。PtDA形式多样，包括纸质材料、视频、访谈、电子问卷、授课、电话指导等，以高效、准确、便捷的方式传递相关内容，有利于提高医患沟通质量、帮助病人选择合适的治疗方式、提高医疗质量和病人满意度、降低医疗费用等[36]，从而提升共享决策模式下医疗决策质量。但现阶段，PtDA的应用方式主要是引入国外已有工具，各国之间的文化背景存在差异，因此还需进一步研究、完善，使其更利于决策质量的提升。

4.2 部分疾病病人进行共享决策存在伦理困境

对于伴有认知障碍、病情严重的老年病人及精神疾病病人等，通常由决策代理人代为选择。受我国传统观念的影响，代理决策者往往倾向于采用“家长式”决策模式，代替病人选择积极治疗，易致使共享决策面临伦理困境[37-38]，不利于共享决策模式的开展。

4.3 护士需发挥专业角色作用

近年来，国内外学者对护士在共享决策模式中承担的角色进行大量研究。国外研究发现，医生主导的决策辅导工作存在主观偏见、缺乏时间与病人沟通等问题[39]。护士是参与决策辅导的主要人选之一，能提供更为客观、中立的决策，同时能够加强多学科合作，实现多学科团队的信息共享[40]。研究发现，由于护士每天与病人接触机会最多且以病人为中心，与病人建立了良好的关系，能更好地确定病人的偏好，在提升共享决策模式下决策质量中发挥着重大作用[41-42]。因此，下一步可对护士进行专业化的培训，充分发挥护士的作用，推动决策质量的提升。

4.4 “互联网+”病人决策辅助工具待进一步完善

“互联网+”病人决策辅助工具的主要形式包括网站、移动应用程序、虚拟决策实验室等，医护人员使用“互联网+”病人决策辅助工具可促进病人自我管理、推动疾病筛查、预防工作和协助共享决策过程的医患沟通等。同时，开发“互联网+”病人决策辅助工具还须在实现个体化决策支持、提升医患双方信息素养、改进沟通过程等方面进一步完善[43]。

5 小结

本研究对国内外共享决策模式下决策质量评价工具进行回顾和归纳，结果表明目前我国尚处于共享决策模式的初步探索阶段，关于其决策质量的评价体系尚不成熟。国外共享决策模式下决策质量的评价体系相对完善。今后我国在开展相关研究时，应借鉴国外理论成果，结合我国实际情况进行本土化，使决策质量评价工具更具普适性、简单化、可行性等特点。同时在临床实践过程中，应充分发挥决策代理者、医护人员等在共享决策模式中的积极作用，充分利用“互联网+”病人决策辅助工具等，推动共享决策模式在临床实践中规范化开展。