国外安宁疗护培训效果评估的研究进展

杨思雨,李旭英，樊溶榕，沈波涌，邱翠玲

1.南华大学护理学院,湖南 410000；2.湖南省肿瘤医院；3.中南大学湘雅护理学院

安宁疗护是以临终病人和家属为中心，以多学科协作模式进行的实践，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。我国癌症患病率高，并且已经进入老龄化社会，安宁疗护的需求巨大[1]。死亡质量指数报告显示，在全球80个国家和地区中的死亡质量排名中，我国位列第71位，由此可见，在我国发展安宁疗护刻不容缓。国家卫健委发布的《第二批安宁疗护试点工作的通知》中强调要加强安宁疗护队伍建设，加强教育培训。目前我国已有学者开始了相关培训内容的构建[2-3]，但对教学效果关注较少。有研究表明，在安宁疗护中，参与培训的人在学习中遇到的困难可能会导致其无法实现预期学习目标，从而潜在地影响未来病人的护理，因此对安宁疗护教育的评估尤为重要[4]。国外安宁疗护教育体系相对完善，对教育评估的研究比较成熟，现对国外的教育评估进行综述，以期为我国安宁疗护教育体系的构建提供理论借鉴。

1 国外安宁疗护培训评估概况

国际医学组织(International Organizations of Medical,IOM)2014年报告《在美国生活》中强调了高质量安宁疗护培训的必要性,并且提到护理晚期病人的临床医生应该具备基本的临终关怀能力，包括沟通技巧、跨专业协作和症状处理。此外，美国护士协会(American Nurses Association)和家庭与姑息护士协会(Hospice and Palliative Nurses Association)也鼓励护士学习安宁疗护。国外安宁疗护培训已相对成熟，但目前国际上对安宁疗护教育效果评估尚无统一标准。国外把安宁疗护教育作为医学人文教育课程，以学生为中心，确立了以学生为主体评价教育效果的地位。有学者在培训后使用考核形式对学生知识掌握程度进行评估，学生进行选择题作答或开放式问题作答[5-7]。还有研究将自我效能[8-9]以及对安宁疗护态度[10-11]，包括生死观念改变等作为评估教学质量的标准。

2 评估工具

国外学者自20世纪开始就探索评估工具，问卷和量表简单易懂、操作简单，在国外安宁疗护的培训评估中得到了广泛的应用。根据工具评估的指标可分为知识、能力、态度及综合的评估工具。

2.1 知识评估工具

2.1.1 安宁疗护教育评估工具(Palliative Education Assessment Tool，PEAT)

PEAT是美国Meekin等[12]在1999年制定安宁疗护相关课程时形成的一种自我评估工具，在2000年时进行了更新，其包括安宁疗护药物、疼痛、神经心理症状、其他症状、伦理和法律、病人/家属/非临床护理人员对安宁疗护的看法、临床沟通技能，共83个条目。研究人员让学生及课程负责人评估课程中是否包含PEAT每个领域中具体的课程目标，并记录教学形式类型和课时。国外研究人员认为使用好PEAT将有助于评估和改进医学院教育中安宁疗护课程的内容，促进教育改革，以确保医学生做好充分准备，满足临终病人及其家属的需要。纽约的13所医学院在对本校安宁疗护课程使用PEAT进行评估后，其中的10所学校开始了课程的改革，包括对安宁疗护课程内容的更改，并开发了将临床医生和基础学专家聚集在一起设计安宁疗护的综合模块[13]。

2.1.2 安宁疗护知识问卷(Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN)

该问卷由Ross等[14]设计，用来调查护士对姑息护理知识掌握情况。问卷由20个条目组成，学生只需要在对、错、不知道3个选项中选择答案，总分为0～20分，得分越高说明掌握的安宁疗护知识越多。法国等国家对该问卷进行了本土化，并将其运用到了安宁疗护教育评估中[15-16]。该问卷是目前国际上应用最广泛的安宁疗护知识测评工具，有O′shea等[17]在培训前后测试了学生PCQN的得分，结果发现，经过安宁疗护的培训，护士的知识水平显著提高，差异有统计学意义。我国邹敏[18]将该问卷汉化形成中文版问卷，Cronbach′s α系数为0.749，各维度与总问卷的相关系数为0.395～0.818。该问卷条目简单，可在今后的研究中加以使用。

2.2 能力评估工具

安宁疗护自我效能量表(the Self-efficacy in Palliative Care Scale，SEPC)[19]是从澳大利亚调查问卷中开发出来的，Liverpool在2004年基于班杜拉社会认知理论研制了此量表，研究所对其进行修改，包括3个子量表：沟通(8个条目)、病人管理(8个条目)、多学科团队合作(7个条目)，共23个条目。每个子量表呈现给学生一些目标行为和技能，根据这些目标行为和技能，学生被要求对自己成功实施每种行为或技能的能力(自我效能感)的信心进行评分。培训结束后，受试者在100 mm视觉模拟标尺上对相关能力进行评分，范围为“非常焦虑”到“非常自信”，测量视觉模拟标尺上的分数，并进行计算。总分为0～100分，总分越高，表示对完成该任务的信心越强。该量表条目合适，信效度检验效果均较好，但评价内容未涉及心理照护等内容，目前尚未出现汉化版本。

2.3 态度评估工具

2.3.1 死亡恐惧量表(Thanato-phobia Scale，TS)

该量表旨在评估专业医护人员对安宁疗护病人死亡的态度[20]。共7个条目包括垂死的病人让我感到不安；在我的病房，如果有临终的病人我感到非常无助；被迫与临终病人的家属继续进行交谈令人沮丧；管理临终病人为我带来了创伤；当临终病人想要说点什么的时候，这让我感到很不舒服；我不愿成为临终病人的私人医生；当病人谈论死亡的时候，我感到非常不舒服。采用Likert 7分法从“非常不同意”到“非常同意”计分来评价对条目所表达的消极态度的同意或不同意程度。累计得分越多，表明医护人员对病人的态度越消极，感知能力越弱。

2.3.2 梅尔特死亡态度量表(the Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，FATCOD)

该量表由Frommelt等[21]1989年开发，1991年进一步研制，后来被多国学者进行了本土化[22-25]。我国王丽萍等[26-27]也将该量表进行汉化，并检验了其信度和效度，Cronbach′s α 系数为0.790，为其在我国安宁疗护方面的使用提供了进一步的证据。量表分A表和B表，A表仅限用于护士安宁疗护态度的测量，B表可用于包括护士在内的医务工作者和医学生安宁疗护态度的评估。中文版FATCOD-B量表包括30个条目，按Likert 5分法计分(非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意)，总分为150分，得分越高说明安宁疗护态度越积极。该量表现用于安宁疗护培训[10,28]及学习需求评估[29]中。研究人员发现，在护理专业学生中使用FATCOD可以培养他们今后如何更好地与病人沟通，从而使他们在接受社交技能和情感技能方面的培训后，能利用这些资源更好地帮助他人和自己[22]。

2.3.3 死亡态度量表(Death Attitudes Profile-Revised，DAP-R)

DAP-R包含死亡恐惧(7个条目)、死亡回避(5个条目)、中度接纳(5个条目)、逃避接纳(5个条目)和接近接纳(10个条目)共5个子量表32个条目。每个子量表得分范围为1～7分，并且代表5种死亡态度中的一种，得分越高，表明越倾向于相应的死亡态度。该量表具有良好的信度和效度，总量表Cronbach′s α系数为0.828,也在多个国家进行了本土化，并且我国已经有学者在教育评估中使用了此量表[30]。

2.4 综合评估工具

2.4.1 国际安宁疗护医学教育评估工具(the International Medical Education in Palliative Care assessment tool，IMEP)

英国Mason等[9]将SEPC与TS一起使用，来评估教育项目的效果。到目前为止，该评估工具已经在全球13个国家使用，并被翻译成6种语言。2个量表均已在人群中进行了适用性测试，证明了其强大的信度和效度。Gryschek等[31]对IMEP进行本土化后研究发现，该工具可以用来评估本科培训的影响，并确定安宁疗护教育方案中需要改进的领域。该工具在大量研究中得到了使用[4,8,11]。

2.4.2 自制问卷

Sullivan等[32]在评估美国哈佛医学院的安宁疗护技能培训项目时开发了安宁疗护教育及实践问卷(Palliative Care Education and Practice Questionnaire，PCEP),包括提供安宁疗护的准备，对安宁疗护的态度，与临终病人及其亲属沟通能力的自我评估，以及对安宁疗护知识和技能的自我评估4个子问卷。问卷有封闭式题目和开放式问题，采用Likert 5评分法。2017年Fetz等[33]将此问卷进行了本土化，得到了德语修订版本(Palliative Care Education and Practice Questionnaire-Germany Revision，PCEP-GR)，在对680名医学生进行了评估后证实了该问卷是可行的，并且广泛被医学生接受。Weber等[34]自行编制了问卷，问卷包括3部分内容：第1部分调查学生对安宁疗护中10个相关方面的信心，第2部分收集了有关应届毕业生安宁疗护知识水平的详细信息，在第3部分中，学生被问及在现行课程中关于安宁疗护教学的经验，以及是否认为在课程中强制实施安宁疗护是合理的。该学者在之后的延续报道中使用该问卷对529名医学生进行了教育评估，结果显示，经过培训，学生自我效能及对安宁疗护核心知识的认识程度均得到了提升[5]。

3 评估方式

3.1 多样评估

国外学者通常综合考核、量性及质性等多样评估方法，对培训效果进行综合性评估。Ellman等[35]首次使用客观结构化临床考试(Observed Structured Clinical Examination，OSCE)来评估学生的安宁疗护能力，OSCE是一种公认的评估医学生临床技能的方法。并且综合了学生书面反思和问卷调查综合评估教学效果后，发现为期4年的综合课程提高了学生安宁疗护技能和准备。Dorner等[36]使用案例构建的方法进行教学，让2名学生们1组角色扮演，练习每项安宁疗护技能并体验其效果。在培训前后让学生对自己的技能进行了评分，范围为1～6分，6分代表最好的分数，并且让培训专家根据学生录制的角色扮演对学生的表现进行评分，综合2项分数评估教学效果。

3.2 反思性教学评估

质性评估除访谈形式[4,8]外，国外多采用反思性教学评估方式。有研究者在学生接受安宁疗护的相关培训后，让学生书写学习报告，或是让学生在接受培训期间撰写自己的一些反思性报告，再从报告中提取主题词，进行分类[35,37-39]。Rojí等[40]在学生参加完24节理论课、4个讲座、5 h的临床实践后，让学生在48 h内撰写了至少500字的反思性报告，并从中提取到了以下主题：安宁疗护工作的流程、学生获得的安宁疗护相关知识、该培训对个人的影响等。针对安宁疗护教育让学生写报告既可以提高学生的学习和自我意识，又可以为评估学习经验和课程效果提供可用的资源。

4 启示

4.1 构建本土化的安宁疗护教育评估体系

我国目前安宁疗护的相关培训起步较晚，尚未形成标准化的正规培训内容，所以且对教育价值、评估指标、评估方法等方面的研究较少。鉴于我国安宁疗护教育发展薄弱，应立足本国安宁疗护教育实际情况，由专门的领导、组织的带领，借鉴国外先进经验，分析国内外安宁疗护教育评估工具特点和差异，结合本国文化背景和培训现状，针对性选择国外较为成熟的评估工具进行汉化，建立具体，明确的安宁疗护教育质量评估标准。首先要保证评估指标能客观、准确地反映我国社会安宁疗护需求，再逐步形成科学合理的评估制度，定期对教学进行评价，最后形成完整的评估体系。赵敬等[41]认为安宁疗护护士核心能力测评是评价安宁疗护教育和培训质量的重要指标，今后在设置指标时，可考虑将其纳入，使教育评估指标更加全面。

4.2 开发多元化安宁疗护教育评估

我国目前培训的构建及实施对安宁疗护发展有重要意义，但内容仍有欠缺，且培训时间短促，评估方法单一，不能保证培训效果[42]。林婕等[43]认为使用传统专业知识考核或教学效果评价问卷为评价工具评价教学效果过于局限，应强调综合化评价。参与安宁疗护培训的主要人员有医学生、医护人员、志愿者服务团队等，培训的对象水平层次不同，评估工具不能一概而论，应具有针对性。赵敬等[44]通过文献回顾、半结构式访谈、专家小组会议及认知性访谈的形式构建了本土化评估工具，为我国本科护生安宁疗护教育的评估提供了参考。根据培训对象的不同可采用多样评估方法，如多个问卷或量表的使用、量性数据收集和质性访谈结合、反思实践教学等方法对培训的成效进行评价，全面提升学生的安宁疗护能力。

4.3 促进安宁疗护教育评估持续开展

教育评估应该是一个持续的过程，而不是阶段性的任务。随着我国安宁疗护教育的不断发展，培训的重心会发生变化。因此评估也应随着培训内容、培训对象的改变进行改变，持续对安宁疗护的教育开展评估，对培训的效果进行过程性评价，并且对参与培训的人员在培训阶段应获得的安宁疗护能力进行界定，使学生进行自我反思，逐步增强个人安宁疗护能力，让自己通过高质量的培训后更好地将知识应用于临床，服务于临终病人，从而实现安宁疗护人才培养的目标和安宁疗护质量的提升。评估的持续开展还可以让培训内容制定者对教学质量进行分析，不断地提升教学水平，以此促进我国安宁疗护教育改革，实现我国安宁疗护教学质量朝着稳定有序的目标发展。

5 小结

安宁疗护教育评估是教育体系构建中不可缺少的，通过对教育的评估可以不断优化培训体系，提升教育效果。国内目前对安宁疗护教育的研究多集中在模式探索，内容构建等，而对培训的评估研究过少，今后应进一步加强，积极借鉴国外相关工具和框架，构建适合我国国情的安宁疗护教育评估体系。