“互联网+护理服务”运行模式的构建与实践

梁 妮，李伟霞，何汉萍，林少虹，林月双

贵港市人民医院，广西 537100

为了延伸护理服务内涵,满足民众居家护理的需求，提升新时代护理文化品牌，根据国家卫生健康委印发《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》(国卫办医函〔2019〕80号)[1]、《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》(国卫办医函〔2020〕985号)[2]，以及广西壮族自治区卫生健康委员会办公室《2020年全区医政医管工作要点》[3]的要求,我院作为贵港市开展“互联网+护理服务”的试点医院，制定了“互联网+护理服务”工作方案，与具有居家护理资质的第3方机构签订合作协议，积极开展“互联网+护理服务”探索与实践，2020年10月—2021年6月为高龄或失能病人、终末期病人、康复期以及其他居家护理人群共提供上门服务335人次。现将运行经验介绍如下，为推进该项工作提供参考。

1 运行模式的构建

1.1 医院协调、第3方合作平台统一管理的运行架构

医院与第3方合作机构签约，由第3方与医院护理人员共同提供“互联网+护理服务”。第3方机构负责“互联网+护理服务”运行平台的开发与维护，平台公众号与医院公众号智慧医院模块关联。医院制定“互联网+护理服务”工作方案、相关制度、流程、服务项目及内容、护理技术操作流程及质量标准；建立“互联网+护理服务”人才库。

1.2 服务内容和定价

根据国家卫健委推进“互联网+护理服务”文件精神，对拟开展的服务项目的可行性、安全性经过论证，确认首先开展目前民众需求量大、医疗风险低、易操作实施的一般护理、专科护理项目共38项。一般护理项目包括留置/更换胃管、鼻饲、拔胃管、留置导尿/更换导尿管、拔尿管、引流管护理、物理降温、雾化吸入、静脉采血、肌肉/皮下/皮内注射、吸痰、膀胱冲洗、气管切口护理等；专科护理项目包括糖尿病足/压疮护理、伤口护理、经外周静脉置入中心静脉导管/中心静脉导管维护、母乳喂养指导乳腺疏通、家庭腹膜透析、刮痧、拔罐、雷火灸、关节松动等。以三级甲等医院医疗服务价格为基础，权衡器材和交通成本、人员劳务报酬等因素，分别定价在130～316元。

1.3 网约护士准入资质认定

医院制定网约护理人才库准入标准，明确网约护士必须是专业技术职称人员在护师及以上，而且最少具备5年临床护理经验；提供专科护理服务项目的护士必须具备有专科护士证书；通过院内专科护理能力考试、具有良好的沟通能力、乐于为居家病人服务者，在自愿报名原则下进行选拔。第3方机构对选出的护士进行培训及考核，内容包括“互联网+护理服务”程序应用、涉及的伦理及职业规范、服务流程、质量标准、突发状况下的紧急救治和应急处置、纠纷投诉处理程序等。并模拟接单完成一次线下服务全过程，成绩合格者颁发培训合格证书，与第3方机构签订服务协议。

1.4 线上申请、线下服务流程

医院将“互联网+护理服务”作为延续护理服务举措，加强宣传提高公众知晓度。护士评估出院病人是否有需求，教会有需求的客户在第3方机构App下单。客户关注第3方机构App，在客户端实名注册，填写手机号码、身份证号、服务地址，选择服务项目和时间段下单；护士可在平台上自主接单；如无护士自动接单时，第3方机构根据客户申请的项目联系具备相应资质的护士派单，优先派单到指导下单的所在科室人员；接单护士查看客户资料，电话联系客户，评估特殊需求，约定服务时间，告知第3方机构助理护士备齐用物，按时到达服务地点，按照程序签署知情同意书、提供服务，上传资料完成订单。

1.5 利益分配

医院负责协调第3方合作机构开展业务，不参与利益分配。护士利用业余休息时间接单服务，不影响在医院的正常工作。客户在第3方机构平台客户端支付所产生的服务费用，服务费中的50%归上门服务的护士，由第3方机构结算到护士个人账户；第3方机构收取50%的服务费用，每次派出助理护士与护士共同上门服务，并负责所需护理器材。

1.6 “互联网+护理服务”质量监管

护士提供“互联网+护理服务”时，接受医院和第3方机构、服务对象共同监管。医院护理部坚持“线上线下、院内院外，统一标准、同质管理”的原则,制定上门服务的工作范围、工作制度、护理技术规范、预案及流程,对上门护理服务质量进行监管，每月反馈工作开展情况并做好持续改进。第3方机构助理护士协同院方护士完成服务，操作前、中、后拍照上传平台，服务行为全程录像录音留痕，病历资料存储可追溯以备查证。客户在平台端确认服务订单完成时对本次服务的有效性、上门人员的服务态度、总体满意度进行评价。

1.7 上门服务医疗安全保障措施

根据网约护士资质在签约时明确其可提供的上门服务项目和内容，不可超范围接单。在推出服务项目前充分论证可行性和安全性，做好风险点控制，做到成熟一项,推进一项。网约护士在提供服务前，对客户的疾病诊断、健康状况以及特殊护理需求等进行评估，如发现异常取消本次服务。服务项目为注射药物者需上传病历资料和医嘱单，用药的种类严禁涉及麻醉药品、精神药品、易致敏的药品，以规避意外风险。服务前告知潜在风险，病人或家属签署知情同意书。医务部门为“互联网+护理服务”提供医疗支撑，遇到病人出现特殊病情变化、上门护士无法判断及处理时,派出专科医师按急诊流程出诊,快捷满足病人需要。第3方机构购买护理责任险，最高保额50万元，如服务过程中因为护士行为过失导致护理人伤残、死亡等意外时给予赔付，维护护患双方合法权益。

1.8 网约护士人身安全保障

针对护士前往病人家中存在的人身安全隐患，限定服务时间段为08：00～19：00。评估时发现有暴力倾向、精神疾病、酗酒、吸毒等高危因素的病人或家属，将其排除在“互联网+护理服务”范畴内。护士接单时评估病人居住环境是否偏僻、通讯系统是否通畅等。第3方机构派出助理护士1人与院方护士共同上门，避免只身前往的安全风险。进入病人家中前询问有无宠物、宠物种类、数量以及是否具有攻击性，以加强人身安全保障。护士上门服务期间佩戴开启记录仪，第3方机构平台实时进行入户监控，如遇护士遭受人身攻击、录像中断或其他突发状况时立即采取紧急措施。第3方机构购买了雇主责任险和附加第3者责任险，最高保额50万元。

2 运行成效

2020年底医院与第3方签订合作协议，至2021年6月底，在第3方机构平台签约注册的网约护士达181人，其中专科护士19人；提供“互联网+护理服务”335人次，涵盖压疮护理、伤口护理、留置/更换胃管、留置/更换尿管、乳腺疏通、新生儿黄疸测量等18项一般护理和专项护理项目，无不良事件、投诉纠纷发生。

3 讨论

3.1 网约护士人力资源未充分盘活

目前运行模式，护士在完成烦琐的医院内工作和学习后，利用业余时间参加“互联网+护理服务”，护士参与意愿程度不高；同时存在担忧上门服务存在安全隐患、个人权益得不到保障[4]，导致真正愿意上门服务的护士少。受制于人力资源缺乏，我院目前还仅限于在本市城区内提供上门服务，在县区和乡镇未开展。针对这个问题，政府部门可充分发挥主导作用，借鉴试点省市的成功经验，因地制宜通过各种方式充分调动各级医疗机构的护理人力资源[5-7]：由主管部门统筹主导下，护理学会组织辖区内各类医疗机构的护理人员共同参与；由基层医院提供一般护理服务项目，三级医院提供专科护理和技术支撑；或护理学会牵头成立居家护理服务中心和技能培训中心，三级医院-二级医院-社区医院三级联动，让社区护士在居家护理中发挥主要作用；可有效利用护士人力资源，提高“互联网+护理服务”服务效率。加强医院和平台层面对护士的组织支持，提高护士应对医疗风险的能力，加强团队的支持，营造良好的护患关系，有助于提高护士参与“互联网+护理服务”的积极性。

3.2 公众对“互联网+护理服务”认知度有待提高

“互联网+护理服务”作为近年新兴的服务模式，还不为多数人了解。病人受到传统就医习惯和认知观念的影响对“互联网+护理服务”持有怀疑观望的态度。研究表明，对“互联网+护理服务”了解程度直接影响到使用意愿，年龄大、文化程度较高、患有慢性疾病的人群更加容易接受“互联网+护理服务”[8]，可通过电视、网络、报刊等媒体大范围宣传，结合深入社区、举办公益讲座等针对性宣传，提高民众对“互联网+护理服务”的认知度。医院在病人住院期间，加强其对居家护理的需求评估，对有需求的病人指导其在App完成注册，完善各项信息，通过平台的测试订单完成首次下单，可提高病人及家属对下单流程的掌握程度和提升“互联网+护理服务”体验感。

3.3 “互联网+护理服务”支付方式有待探索

失能、失智或高龄等群体是“互联网+护理服务”主要服务对象，但目前“互联网+护理服务”服务费用尚不能实现医疗保险结算，全部费用需要病人自理。不菲的服务价格对于经济状况一般的家庭来说难以承担，在一定程度上制约了“互联网+护理服务”的开展[9]。政府部门应发挥主导作用，以当地“互联网+护理服务”成本为基础，兼顾护士、服务对象、第3方利益合理定价并建立调价机制；对高龄、失智或失能等群体积极探索将“互联网+护理服务”纳入基本医疗保险范畴，结合商业长期护理险等支付方式；或由政府补贴一部分、单位和个人缴费一部分、其他类型互助保险等多方共同参与的模式[10]，以减少病人家庭费用的支出，提高“互联网+护理服务”消费承受能力。

3.4 “互联网+护理服务”执业风险防范

从全国6个试点省市开展“互联网+护理服务”的经验来看，“互联网+护理服务”成功推行的重要环节在于风险防控[11]。医院要制定切实可行的应急处置预案，加强对上门护士应急处置能力的培训，在发生突发事件时快速响应并采取有效措施。在保障执业人员人身安全方面，可配备工作记录仪与手机App定位跟踪系统，第3方机构在护士上门服务期间提供全程视频监控，购买人身意外险等，采取多种综合措施切实保障上门人员的人身安全。

4 小结

“互联网+护理服务”将护理服务从医院延伸到家庭，为患有慢性病、失能、行动不便等病人提供了“足不出户”的优质护理服务，拓宽了护士的执业范围，提升护士的职业获得感。目前该项工作尚处在探索阶段，政府相关部门和医疗机构可有效整合现有资源，以缓解“互联网+护理服务”人力资源紧缺状况；健全监管体系和相应的法律法规，保障“互联网+护理服务”质量与安全；创新多种结算模式，提高长期护理病人对“互联网+护理服务”的消费能力，以推动“互联网+护理服务”可持续发展，助力实施健康中国战略。