从“挛证”角度浅析帕金森病肌强直中医病因及以经筋论治

2022-11-19 18:27何应立刘鑫邹冬蕾李敏庄礼兴
中医药学报 2022年9期
关键词:素问帕金森病针灸

何应立,刘鑫,邹冬蕾,李敏,庄礼兴

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东 广州 510006;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种常见的神经系统退行性病变,40岁以上人群的患病率,随着年龄的增加而升高,据统计60岁以上人群患病率约为1%,且逐年呈上升趋势[1]。其运动症状以静止性震颤、肌强直、步态不稳为主,故临床上常将PD分为震颤型(TD-PD)、强直少动型(RD-PD)和步态不稳型(PIGD-PD)。在PD发病初期,肌强直症状往往容易被忽视[2],而研究表明,初期强直少动型PD对患者的生活质量影响颇大[3],故及时诊治非常重要。在PD的运动症状中,静止性震颤可归为中医学中“颤证”, 《证治准绳·杂病》中提到曰:“颤、摇也,振、动也”,这与《医碥》中“亦风火摇撼之象,由水虚而然”相同,认为其主要病因是阴精亏虚而致风火内生,扰动筋经。但对于PD的肌强直症状,中医学尚无较为统一的认识。白清林等[4]认为,可把肌强直归为“痉”的范畴,如《素问·脉要精微大论》所云:“头倾视深,精神将夺矣……背曲肩随,府将坏矣”。伊园园等[5]认为,肌强直型帕金森病,主要有肝阴亏耗、阳虚寒凝、痰瘀阻络三种分型。本文认为,结合古代中医著作及现代相关研究,帕金森病肌强直可归为“挛证”范畴,现进行论述。

1 “挛”的定义

《说文解字·手部》中言:“攣,係也”,又有“係者,絜束也” 。意思为以绳子将两样物品系在一起,后也引申为关系密切,如《周易·小畜》曰:“九五,有孚挛如,富以其邻”,此处“挛如”指牵连之状。在 《集韵·去声·线韵》中提到曰:“攣,手足曲病”,首将“挛”描述疾病的表现。《证治准绳·杂病》中进行了更详细的描述,把“挛”归为一个独立的症状,指屈曲而不能伸直的表现,归为筋病的范畴,这与PD的肌张力增高,肌肉运动时阻力增加症状相类似。

2 “挛”与“痉”“痿”的鉴别

《黄帝内经》认为,“挛”“痉”“痿”均于筋病的范畴,若外邪侵袭于筋或在筋濡养不足,会导致其束骨而利关节的功能减退,出现动作不利之表现,正如《素问·痹论》中提到“在于筋则屈不伸”。

但“痉”是以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要临床表现,其中项背强急与PD患者肌强直症状相类似,《素问·至真要大论》中提到“诸暴强直,皆属于风”,故有学者[6]将PD患者肌强直症状归为“痉”,但仔细考究,“诸暴强直”中“暴”应为突发之意,如汉代郑玄所笺“暴,疾也”,这与帕金森病的起病特点不符合,在《医碥》中也有“挛”与“痉”的鉴别,言:“挛者,久不伸,锢则难医,非如抽搐拘急暂病可比”,认为“痉”的特点,以突然起病,临床治疗可以痊愈为主,与“挛”的病程长,疗效欠佳不同。综上所述, “挛”更符合PD患者肌强直症状。

帕金森病的肌强直,肌肉收缩难以放松,影响运动功能,因此有学者[7]将其归为“痿证”,基于“治痿”理论,针对PD患者运动功能下降进行治疗,但此归类方法尚不完善。《素问·生气通天论》中即有描述“短为拘,弛长为痿”,张景岳在《类经》中对其解释“短故拘挛不伸,弛长故痿弱无力”,明确将拘挛与痿弱两种表现区分开,认为肌肉短缩,屈而不伸是挛的表现,而肌肉松弛,无法发挥其运动功能是痿的表现。《症因脉治》也有记载:“痿与挛,受病相同,症形有异。”其中“挛者,拘急不能屈伸……痿者,痿弱纵缓而不能起立”,与前述大致相同。根据临床观察,结合PD患者肌强直症状,其肌肉硬度增高,不符合“纵缓”的表现,因此将其归为“挛”更为合适。

3 “经筋”理论治疗帕金森病“挛证”

现代研究一般认为[8],帕金森病的主要病理特征为黑质多巴胺神经元的缺失、变性和路易小体的形成,而控制肌肉的稳定性与不自在运动的出现主要与皮质-纹状体-黑质系统有关[9],因此PD患者出现肌强直、静止性震颤、步态不稳等运动障碍。

庄礼兴教授认为,帕金森病患者“挛证”,属于本虚标实,其主要以内生寒实瘀滞,加之风邪久留不去,耗劫经筋阴精为关键致病因素。“人始生,先成精”,肾为先天之本,随着年龄增长,肾气渐微,出现“筋不能动……筋骨解堕……身体重,行步不正”等表现,即《上古天真论》所言:“肾藏衰,形体皆极”。《素问·至真要大论》言:“诸寒收引,皆属于肾”,《素问·痹论》中认为:“在于筋则屈不伸……凡痹之类,逢寒则虫,逢热则纵”。筋脉受寒则拘急挛缩,因此内寒表现于经筋中,一是会引起局部挛缩,使肢体屈伸不利,二是会阻碍气机血运,久则成瘀,进一步造成阳气不得温煦于筋,正如《灵枢·邪客》中曰:“邪气恶血,固不得住留。住留则伤筋络骨节;机关不得屈伸,故拘挛也”。李东垣曾在《医学发明》中言:“中风者,非外来风邪,乃本气自病也。”庄礼兴教授认为,老年人常肝肾不足易生内风,卫表不固易受外袭,内外风气合邪,客于经筋则影响卫气温分肉的功能,使肌肉活动不利,即《圣济总录》中“风邪客于诸阳之经,邪正相搏,风气胜则筋脉缩急”之论述。所以在治疗中需要重视补虚与祛邪之间的关系,以获得更好的临床疗效。

4 “挛三针”治疗帕金森肌强直

徐鹏恒等查阅国内外相关文献[10],发现针灸治疗帕金森病,主要选取太冲、太溪、阳陵泉、肝俞、肾俞等穴位,以起到滋补肝肾、补虚通络的作用,但对于邪客经筋致挛这一病机,并无选取针对性的穴位治疗。庄礼兴教授认为,岭南靳三针疗法中的“挛三针”可很好地针对经筋系统,起到养血柔筋、强筋束骨的作用。“挛三针”包括上肢、下肢两个穴组,分别为上肢的极泉、尺泽、内关,下肢的鼠鼷、阴陵泉、三阴交。

极泉、尺泽、鼠鼷、阴陵泉四穴,分别位于人体肩关节、肘关节、髋关节、膝关节附近,属于人的“四关”,是气血出入之关口,关节周围附着许多韧带、肌腱等结构,《素问·五脏生成论》言:“诸筋者,皆属于节”,《说文解字》中也提到曰:“筋,肉之力也”。附着于关节,起到维持关节稳定,协助关节活动的软组织结构,都可称为筋,其中包括韧带、肌腱等[11],机体维持动作的精准性与肢体的平衡是通过本体感受器传导信号,上传至中枢,然后下传至运动神经,从而不断调整肌肉张力及关节活动度[12]。邓金铭等[13]认为,PD患者姿势不稳,可能与老年肌肉力量减少和肌腱等外周本体感受器反馈异常有关。《素问·长刺节论》言:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。刺筋上为故。”现代研究[14]发现,本体感受器主要分布于韧带纤维及关节囊周围,深刺时针尖可抵达关节腔内,直接刺激韧带、肌腱等组织,并激发体内深层的气血,从而调整全身筋气平衡。因此,选用“挛三针”,可激发深部气血祛邪止痹,养血柔筋,强筋束骨,起到稳定关节,提高疗效的作用。

针刺阴陵泉穴时,要求向阳陵泉穴透刺,起到交通经气,阴中求阳的目的,阴陵泉为脾经合穴,可激发脾胃之气,“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,可使脾胃运化有源,肝血得养,筋脉强壮。阳陵泉穴为八会穴中“筋会”,是治疗筋病的要穴,《针灸大成》中记载:“此筋中风寒湿也,取此穴无不效者,乃筋会此穴故也”,故阳陵泉穴具有驱散外邪、强筋利关节的作用[15]。针刺三阴交时,也要求向悬钟穴透刺,深刺三阴交,可通连三经气血,起到荣肌肉、柔筋充骨的作用,而悬钟为八会穴中的髓会,配合心经的内关穴,能调神填髓,益精强脑。庄礼兴教授在临床运用中,对于经筋疾病,注重对灸法的使用,对“挛三针”穴组使用温和灸或温针灸的方法,可以起到散寒温筋的作用。现代研究[16]认为,温热刺激可以加快血液运行,快速消除损伤筋膜及肌纤维组织所产生的代谢废物,软化筋膜硬结,松解粘连的筋膜。故此,“挛三针”可以更好地针对PD患者肌强直症状,是对治疗PD常规针刺方法的补充。

5 病案举隅

许某,男,79岁,2021年7月27日初诊。主因“行走障碍伴运动迟缓1年,加重2月”前来就诊。现病史:患者1年前无明显诱因出现行走不稳,在外院诊断为“原发性帕金森病”,规律服用盐酸普拉克索、多巴丝肼、脑蛋白水解物治疗,症状未见明显缓解,且出现失眠、便秘等症状,寻求针灸治疗。刻下证:动作迟缓,行走不稳,舌肌震颤,恶风,遇寒时偶有咳嗽气喘,下肢轻度水肿,右耳耳聋,左耳听力减弱,眠一般,纳差,小便可,大便2~3日一行,舌淡,苔白腻,脉沉。查体:双上肢张力齿轮样增高,双下肢肌张力增高,四肢腱反射存在。

中医诊断:挛证 阳虚证;西医诊断:原发性帕金森病。治法:温筋解挛,调神益髓。中医处方:电针,四神针,印堂,神庭;留针,三阴交,尺泽,极泉,内关;温针灸,阴陵泉,鼠鼷,足三里;配合僵蚕、天麻、钩藤、枸杞子等中药祛风化痰,滋补肝肾。疗效观察:患者经6次针灸治疗后,行走不稳症状较前缓解,双上肢肌张力较前下降,双下肢肌张力较前改善明显,纳可,眠一般,二便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦。

按语:本例患者存在动作迟缓、肌张力增高等PD核心运动症状,并出现失眠、便秘等PD非运动症状,严重影响其生活质量。平素恶风怕冷、脉沉等符合阳虚表现,由于患者运动障碍以行走不稳为主,故选取下肢的穴位行温针灸法为主,以散寒温筋。脑为元神之府,针对帕金森病中枢神经系统退化病因,本着针灸“凡刺之针,必先治神”的原则,庄礼兴教授选用四神针、印堂、神庭等调神穴组以调神益髓,起到身心同治的作用。

6 结语

帕金森病患者病程较长,肢体活动不利,严重影响其生活质量,以致其精神心理压力较大,影响情绪及睡眠。左旋多巴是治疗帕金森病的主要药物,但在使用的2~5年内副作用明显,如食欲减退、体位性低血压、精神障碍等,对患者影响较大。针灸疗法作为一种纯物理治疗方法,因其疗效显著,不良反应少,在国内外临床工作中被广泛应用。随着研究的不断深入,发现PD患者在发病早期有肌强直、步态不稳等运动症状,但往往易被忽视,而早期对PD的诊断及治疗对提高患者生活质量尤为重要。帕金森病属于本虚标实之病,在治疗中大多选取滋补肝肾、补虚通络的方法,对患者运动障碍症状并无针对性施治,而“挛三针”可很好地针对邪客经筋致挛“标实”这一病机,起到舒筋解挛的作用,可有效地改善患者肌强直、步态不稳等症状,值得被推广借鉴。

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