肝癌特异性患者报告结局工具研究进展

胡 豆，唐小丽

1.电子科技大学医学院附属肿瘤医院，四川 610000；2.四川省第二人民医院·四川省肿瘤医院

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，分为原发性肝癌和继发性肝癌两类。肝癌具有高发病率、高死亡率的特点，在全世界及国内恶性肿瘤排名中，肝癌的患病率及致死率都居于前10 位[1-2]。虽然肿瘤医学的快速发展使癌症的早期诊断、早期治疗逐步实现，然而，我国肝癌患者5 年总体生存率不足15%[3]，并且肝癌本身的病变及其治疗都会给患者带来各种与肝癌相关的不同程度的不良反应，如疼痛、恶心、呕吐、腹泻、乏力、营养不良、经济负担、焦虑、抑郁等[3-7]，严重威胁我国民众的健康与生命。随着人们对“以患者为中心”理念的重视和对健康观念的转变，倾听来自患者报告的与疾病和治疗相关的主观感受成为近几年国内外慢性病领域研究的热点。患者报告结局(patient-reported outcome，PRO)能够直接得到癌症患者全面的信息，其价值已得到国内外医疗卫生机构的认可[8]。本研究将目前国内外肝癌患者报告结局工具的研究与应用综述如下，为促进临床治疗与照护提供新的思路。

1 患者报告结局定义及内容

1.1 定义 患者报告结局有较广泛的意义，是患者包括对疾病、心理变化、社会交往活动、治疗依从性和满意度等方面的主观反馈，其主观感受无法被临床医务人员或照顾者所提供的信息所替代。国际药物经济与疗效研究协会、国际生存质量研究协会、欧洲生存质量评估协调处和美国食品药品监督管理局(FDA)与健康相关生存质量工作组(HRQL)早在2002 年就已提出临床疗效评价方案应包括医务人员、实验室、护理人员、患者报告资料[9]。其中患者报告资料即患者报告结局，FDA 明确将患者报告结局定义为：没有经过医护人员或其他人的解释，直接来自患者的有关其健康状况及其治疗效果的报告[9]。将患者报告结局纳入临床研究主要因为有些治疗效果和医疗服务质量只有患者自己才能给出真实的答案，从而得到更为可靠的信息[10]。

1.2 患者报告结局的内容 患者报告结局是在20 世纪60 年代开始发展的。FDA 根据特异性指标和多维度指标将患者报告结局划分为以下几类[11-12]：症状和健康状态相关的信息；疾病对日常生活、社会功能和认知功能产生的影响；患者对所接受的治疗、护理、医疗环境等方面的满意度；患者的依从性；健康相关的生活质量。癌症患者的生活质量已经成为治疗体验的评价标准[13]。患者报告结局可经由患者口述、访谈、讨论、网络问卷、患者日志和自评问卷等途径获得。

2 肝癌患者常用的患者报告结局测量工具

患者报告结局测量的主要途径还是以纸质量表调查为主，虽然目前量表调查逐步趋向电子化，但Yu等[14]研究显示，与纸质问卷得到的结果相比，电子化问卷得到的数据质量更好，但可能会出现选择偏倚。现将国内外具有良好信效度且研究中使用较多的肝癌患者报告结局测量工具介绍如下。

2.1 国外相关测量工具

2.1.1 肝胆肿瘤治疗功能评定量表（FACT-Hep） 该量表是在普适评估量表癌症治疗功能评估量表（FACT-G）的基础上，加上与肝胆系统相关的特异性量表形成的自评问卷，以测量肝胆系统疾病特异性的症状、功能、生活质量，包括生理领域（6 个条目）、社会领域（6 个条目）、心理领域（6 个条目）、功能领域（7 个条目）及症状领域(肝胆肿瘤特异性症状，20 个条目)5个领域，共45 个条目。所有条目均采用5 级（0～4 分）评分法，将所有的得分相加，总分越高表示患者的生活质 量 越 好[15-16]。该 量 表Cronbach's α 系 数 为0.81～0.94，重测信度为0.84～0.91；内部相关系数为0.82～0.90，具有较好的信效度。Gmür 等[17]指出，FACT-Hep可以较好地反映疾病的转归以及预测肝癌患者的生存率。朱兆承等[18]对该量表进行汉化形成了中文版本，其Cronbach's α 系数为0.42～0.92，可以有效地反映中国肝胆肿瘤患者的生活质量。

2.1.2 欧洲癌症研究与治疗组织的肝癌患者生活质量量表（EORTC QLQ-HCC18） 该量表是在欧洲癌症研究与治疗组织患者生活质量量表（EORTC QLQ-C30）核心量表的基础上，添加了肝癌患者生活质量评估的特异模块，是专门用于评估原发性肝癌患者生命质量的量表，其Cronbach's α系数为0.85，应与EORTC QLQ-C30量表结合使用，可获得最准确的评估结果[19]。该量表共18 个条目，分别为疲乏（3 个条目）、体像改变（2 个条目）、黄疸（2 个条目）、营养变化（5 个条目）、疼痛（2 个条目）、发热（2 个条目）、性生活变化（1 个条目）以及腹胀肠鸣（1 个条目）。所有条目采用4 级评分，得分越高表示症状越严重。量表的整个形成过程结合了中西方文化背景，也是目前全球首个在设计过程中结合了中西方文化的量表，可被中西方人群所接受和理解，具有被全球不同国家应用的潜力。该量表主要在国外应用较多，国内应用较少，但目前国内外文献显示其信效度较好[20-22]，具有可接受的心理测量学特性和临床有效性。

2.1.3 肝癌患者围术期症状负担的报告结果工具（MDASI-Periop-Hep） 该量表是Wang 等[23]于2021年研发出来专门针对肝癌切除术患者围术期特异性症状报告结果的评估工具，由腹胀、腹部绞痛、肌肉无力或眩晕、便秘和切口紧绷5个症状组成，是对安德森症状评估量表(MDASI)第一部分的补充。MDASI-Periop-Hep采用与MDASI-Part Ⅰ相同的计分方式，共评估5 个肝切除术患者围术期特异性症状的严重程度，0 分表示没有症状，10 分表示症状能想象的最严重程度，分数越高表示症状越严重，具有较好的信效度，其Cronbach's α 系数为0.898，重测信度为0.887。

2.1.4 肝病生活质量工具（LDQOL 1.0） 该量表是Gralnek 等[24]于2000 年研发出来专门针对晚期非卧床成人慢性肝病患者的肝病生活质量量表。研究者以健康调查简表（SF-36 V2.0）为核心，辅以疾病靶向量表，构建了111 个条目池。包括8 个项目的SF-36（V2.0）和补充的12 个额外的多项目量表，分别为身体机能（10 个条目）、身体健康问题导致的角色限制（4 个条目）、情绪问题导致的角色限制（3 个条目）、社会功能（2 个条目）、情绪健康（5 个条目）、疼痛（2 个条目）、能量/疲乏（4 个条目）、总体健康（5 个条目）和1 项健康变化、肝病相关症状（17 个条目）、肝病对日常生活活动的相关影响（10 个条目）、集中力（7 个条目）、记忆力（6个条目）、性功能（3 个条目）、性问题（3 个条目）、睡眠（5 个条目）、孤独（5 个条目）、绝望（4 个条目）、社交质量（5 个条目）、健康困扰（4 个条目）、肝病自我认知耻辱（6 个条目），该量表具有较好的信效度，其20 个领域重 测 相 关 系 数 为0.71～0.96，Cronbach's α 系 数 为0.62～0.95。目前国内外都将此表根据本国的情况进行翻译或验证其信效度[25-30]，但在临床应用较少。

2.2 国内相关测量工具

2.2.1 肝癌患者生存质量测定量表（QOL-LC） 该量表是万崇华等[31]于1998 年采用选题小组和议题小组的程序化决策方式选择条目，参考国外公认常用的癌症患者生活质量测评量表基础上，再结合我国文化背景以及肝癌患者的某些特殊情况制订而成。初版包括躯体功能（6 个条目）、心理功能（6 个条目）、症状/不良作用（5 个条目）、社会功能（5 个条目）4 个领域，共22个条目。随后改进的正式版本增加了1 个自我评价的总体生存质量条目，共23 个条目，采用0～10 分计分的方法，前22 个条目最高得分为220 分，最后一项自我评价总分为100 分，但患者自我评价的总体生存质量不参与量表的计分，总分越高表示生活质量越好。该表具有较好的信效度，其4 个领域重测相关系数为0.71～0.96，Cronbach's α 系数为0.68～0.81。该量表于2009 年被美国临床肿瘤学杂志收录[32]，但由于语言限制，目前为国内应用最为广泛的肝癌特异性生活质量量表，多用于介入治疗患者的生活质量评估、射频消融治疗前后生活质量的动态变化以及肝切除术前后护理生活质量的变化等[33-37]。

2.2.2 肝癌生活质量量表（FLC 2.0） 该量表是孙菁等[38]于2006 年研制的针对原发性肝癌患者特异性生活质量测评量表，分为4 个功能尺度(躯体、心理、社会家庭、一般感觉)、3 个症状尺度(消化、疼痛、黄疸)和4个单项症状条目(恶心呕吐、消瘦、失眠、发热)，共32 个条目。采用Likert 5 级（1～5 分）评分法，总分越高表示生活质量越好。该量表具有较好的信效度，重测信度和Cronbach's α 分 别 为0.902 和0.922。乔 秋 阁 等[39]将此量表用于研究肝癌患者营养状况与生活质量相关性，得出了原发性肝癌患者的营养状况与生活质量密切相关，营养良好者整体生活质量明显优于营养不良者的结论。

2.2.3 肝癌患者生命质量测定量表（QLICP-LI） 该量表由李微[40]于2013 年制定，是在癌症患者生命质量（QLICP-GM）核心量表的基础上，添加了肝癌患者生命质量评估的特异模块，专门用于评估肝癌患者生命质量的量表，总Cronbach's α 系数为0.89，重测信度为0.95，分半信度为0.90，具有良好的信效度，此表应与QLICP 量表结合使用，包括临床症状（5 个条目）、全身性表现（8 个条目）、并发症（2 个条目）、特异心理（2 个条目）、副作用（1 个条目）5 个维度，共18 个条目，采用Likert 5 级（1～5 分）评分法进行定量测量，在量表中有正负向条目之分，正向条目得分越高代表生命质量越好，逆向条目得分越高代表生命质量越差，特异模块均为负向条目，需对其进行“正向变换”。该量表国内应用较少，赵新华等[41]用于肝癌并发抑郁患者的生活质量的研究，刘翠等[42]用于评估肝癌介入术后患者的依从性及生活质量等。

2.2.4 原发性肝癌患者的生活质量评定量表（QLS-PLC） 该量表由赵丽萍[43]将万崇华等制定的QOL-LC 的每个条目改成提问形式，再附以5 个选择答案后得到，包括躯体状况（9 个条目）、心理状况（11 个条目）、症状/副作用（9 个条目）及社会功能（11 个条目）4 个维度，共40个条目。总分为40～200 分，其重测信度系数为0.87，Cronbach's α 系数为0.79，内容效度为0.95，具有较好的信效度，能较好地反映原发性肝癌患者的生活质量水平。

2.2.5 肝癌患者特异性症状评估量表（TSM-PLC） 该量表为王毅欣[44]于2012年通过文献回顾、专家咨询的方法，以MDASI-Part为蓝本研制，该表作为MDASI-Part Ⅰ的重要补充，共同为肝癌患者症状群研究提供工具支持。TSM-PLC 由腹胀、腹泻、消瘦、黄疸、瘙痒和发热6 个症状条目组成，其计分方法和MDASI 相同，采用0～10 分的计分方式，0 分表示无症状，10 分表示能想象的最严重程度，总分越高表示症状越严重。其Cronbach's α 系数为0.835，内容效度为0.91。目前国内应用较少，张雪花等[45]用于超声引导经皮穿刺微波消融治疗原发性肝癌患者的症状群研究以及李慧等[46]用于原发性肝癌手术患者症状的研究。

2.2.6 原发性肝癌患者报告临床结局中医评价表（TCM-PRO）[47]该量表包括生理反应维度、感觉症状维度、心理维度、社会关系维度和表示治疗的总体情况-满意度在内的5 个维度，共30 个条目，各维度Cronbach's α 系数为0.763～0.912，具有较好的信效度。采用0～4 分计分，正向条目反向计分，将所有条目得分相加得到总分，分数越低表明患者整体状态越好。这是国内首个结合了中西医文化差异的中医肝癌患者临床疗效评价的PRO 量表，但目前尚未检索到该量表的应用研究。

3 小结

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，肿瘤学科新共识认为，对癌症患者而言，在评价治疗效果和康复状况方面，生活质量比生存率、病死率更全面，癌症治疗的根本不仅在于延长生命，更重要的是改善患者生活质量。尽管目前国内外学者研究已证明患者报告结局对肝癌患者的临床应用价值，但国内外的研究也有其局限性：①大多数对患者报告结局的研究主要集中在健康相关生活质量和肝癌患者特异性症状评估量表的开发，而较少关注肝癌患者的依从性、满意度和完整的心理测量学特性；②肝癌患者生活质量和症状的患者报告结局开发的目的是对患者的负面结局进行干预，但目前尚无文献报道如何寻找干预措施，实现预期临床效果；③我国对肝癌患者报告结局的研究起步晚，多数研究应用的量表为汉化版量表，而国内学者自主研发的量表多集中于慢性病和中医领域，缺乏大样本可靠的信效度检验；④某些量表如QOL-LC虽然在国内广泛应用，但由于语言限制却难以推广到国外。除此以外，国际上也在构建电子化患者报告结局平台，但国内针对构建电子化肝癌患者报告结局的具体方案和使用方面尚未形成统一标准。我国科研人员应重视肝癌患者报告结局的价值，同时应结合临床数据和现代信息技术，构建完善成熟的电子化肝癌患者报告结局，以促进国内肝癌患者报告结局的应用与发展。