老年人内在能力研究进展

梁叶田，安兰茹，高亚暄，李慧娟，吴景梅，张瑞丽*

1.河北医科大学第四医院，河北 050000；2.河北普爱养老服务有限公司

2015 年世界卫生组织（WHO）发布的“关于老龄化与健康的全球报告”[1]中以老年人的功能为出发点，将健康老龄化定义为：发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程，而功能发挥是内在能力与个体所处环境之间相互作用的结果[2]。因此，健康老龄化的实现取决于个体的内在能力水平、环境因素及其两者之间的相互作用，其中内在能力是功能发挥的基础，它不同于以往用来描述老年人的疾病、缺陷等消极概念，而是以能力为中心表现出积极的内涵[3]，其最终目的是促进健康老龄化。内在能力的提出为健康老龄化提供了新的方向，即在整个生命历程中维持内在能力和功能发挥，尤其是在老年人的衰老过程中实现内在能力与功能发挥的优化[4]。当下在解决老年人复杂的健康问题时，以疾病为中心的诊疗模式已难以提供优质的医疗服务，难以满足老年人的多样化需求[5-6]，但以内在能力水平反映老年人健康状况，可对老年人的照护重点从疾病的治疗转移到内在能力的优化[7]，这将有助于更好地捕捉老龄化的异质性，并帮助研究人员和临床人员从刻板的老年观念转向更个性化的干预措施，以促进健康老龄化。此外，当下评价老年人能力时多使用日常生活活动能力量表（ADL）和工具性日常生活活动能力量表（IADL），虽然ADL 和IADL 能够很好地检测出能力受损的老年人，但在该工具检测到个体有能力缺陷时，该个体已然是处于能力严重受损的状态[1]，并不利于对老年人能力下降的早期预防和干预。然而，内在能力的提出即为找到早期干预的时机，为减少依赖性老年人口提供了可能。WHO 的报告虽然指出内在能力能够区分和预测老年人的护理依赖风险，但目前尚缺乏公认的量化内在能力的研究结果。因此，本研究旨在总结并分析现有内在能力的相关研究，为今后量化内在能力提供参考依据。

1 内在能力的概念及结构

“内在能力”一词最早出现在20 世纪70 年代的植物生理学领域，用来描述豆芽主轴不对称生长的能力[8]，后也应用于分子生物学领域[9]。20 世纪80 年代，Garfield[10]在其书中将内在能力解读为个体潜力的一部分，这一能力对自我实现与自我突破起着重要作用。之后内在能力又出现在哲学领域，用以表示人的主体能力，其外在表现为生产力和生产力所形成的最终物质[11]。经过几十年的发展，诸多科学领域中都涉及了“内在能力”这一术语，如哲学、经济、教育、管理、建筑、医学等。虽然内在能力出现在诸多不同的科学领域，但其内涵是相通的，都表示某个主体所储存或具备的一种能力，需要通过外在表现将其物质化或具体化[8-11]。由于全球老龄化的加重，近年来内在能力不断出现在老年医学领域以及相关公共卫生政策文件当中，用来表示老年人在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力。在WHO 提出老年人的内在能力后，相关专家先后对英国老龄化数据、法国图卢兹衰弱诊所数据、英国赫特福德郡老龄化研究数据进行分析，以确定和验证了社区居民发生护理依赖的风险因素，并提出了内在能力的构成，包括认知、运动、心理、感官（视力、听力）和活力领域5 个领域[12]。认知在广义层面上指人的认识活动,包括知觉、记忆、思维、想象、学习、语言理解和产生等心理现象；在狭义层面上,指的是记忆或思维[13]。运动能力是指一个人从一个地方走动到另一个地方的身体能力[14]。心理能力即从事心理活动所需要的能力[15]。抑郁是老年人最常见的心理、社会能力受损的精神健康问题之一[16-17]。视力是指眼分辨力的大小，反映黄斑中心凹的视功能[18]。听力是指听觉器官感受声音的能力[19]。活力用来描述有助于个体内在能力的生理因素，这些因素可能包括能量平衡和新陈代谢，其中营养不良是导致老年人活力下降的一个关键原因[14]。

内在能力结构提出后，WHO 在“老年人综合照护（ICOPE）手册：初级保健中以人为本的评估和路径指南”[14]中介绍了与内在能力下降相关的优先事项，分别是认知减退、行动能力受损、抑郁症状、视力受损、听力受损、营养不良；认知能力减退包括记忆力、注意力的衰退以及独立思考的能力下降等问题；行动能力受损是影响老年人健康衰老的决定性因素之一；抑郁症状被定义为在大多数情况下或至少2 周内一直有2 种或多种抑郁症状同时出现但不符合严重抑郁的诊断标准；在感官领域，视力与听力受损会影响老年人与周围环境的安全性互动，以及成为老年人主动与环境发生交流的阻碍因素；在活力领域，营养不良是造成老年人活力下降的关键原因之一。将这些概念转化为实践之前，有学者在老龄化纵向研究中进行了内在能力结构的应用与验证，表明了使用该结构进行内在能力测量的可行性[20-21]。关于内在能力结构中的假设领域也已得到了多项研究数据[22-27]的支持。要想将其理论概念转化为实践，有必要对内在能力进行有效测量。

2 内在能力的测量

内在能力的最终目的是通过早期发现内在能力的降低给予及时有效的干预和临床反应，从而延缓失能与护理依赖的发生[28]，不可或缺的一步就是对个体进行系统的内在能力评估。因此，需要对内在能力的每个领域进行科学有效地测量，以持续监测老年个体的身心功能。

2.1 认知能力 认知能力障碍是老年人发生失能和有照护需求的较强预测因素，但认知能力的衰退往往是从相对年轻的时候就开始了，随着认知能力下降的发展，即使个体还能维持正常的生活能力[29]，其患痴呆症的风险也会上升。因此，对年龄接近老年期的个体和低龄老年人也有必要进行认知能力下降的评估。目前，国内外已经有大量老年人认知功能评估工具，对于在初级保健机构中使用的认知能力评估工具，WHO推荐简易智力状态评估（Mini-Cog）、蒙特利尔认知评估（MoCA）、简易精神状态量表（MMSE）、全科医生认知评估（GPCOG）。其中MMSE 是目前最具影响力的工具，具备方法简单、易于使用的特点，适用于基层医院和基层医疗卫生机构；MoCA 也是应用极为广泛的工具之一，但操作时间较MMSE 长；GPCOG 受文化和教育偏见的影响较小，但两部分测试中难以获得知情者部分的测试结果，且该量表的应用较少。

2.2 运动能力 保持运动能力是老年人避免依赖、维持自主权的重要途径[14]，一旦老年人运动能力衰退，不仅会导致老年人力资源的减少，还将需要额外的资源来支持老年人的生活[30]。老年人的运动能力主要受肌肉质量、灵活性、平衡和协调性的影响，因此，对老年人运动能力的评估也主要集中在握力、步行速度测试、计时起立行走测试、平衡测试等[31-33]，WHO 表示通过简易体能状况（SPPB）的测试，即可全面地评估一个人的行动能力[14]。除此之外，随着科学技术的发展，更多的智能设备、先进仪器也应用于老年人各种能力的评估，如可穿戴设备检测老年人的活动能力，体成分分析仪通过生物电阻抗测量老年人四肢骨骼肌、脂肪的含量[34-35]等。

2.3 心理能力 抑郁、焦虑、人格特征、应对能力等都是心理能力的重要组成部分[14]，但抑郁情绪与抑郁症是老年人最常见的不良情绪和心理问题[36-37]。以往研究表明抑郁症状可能是导致老年人失能的独立危险因素，还可与其他条件协同导致严重的失能[38]。老年抑郁也有许多评估工具，多数采用问卷调查的方式通过他评或自评完成评估，如病人健康问卷（PHQ-9），不仅具备良好的特异度和灵敏度，还具备精简、用时短的特点[39-40]；简版老年抑郁症量表（GDS-15）是特意为老年人群编制的抑郁症量表，且条目数较原量表减半，还节约了时间成本[41-42]；其他抑郁评估工具还包括了适合大范围调查的流调中心抑郁量表(CES-D)；适用于住院病人的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、Beck 抑郁自评问卷(BDI)、用于调查城乡老年人的抑郁状况的自评抑郁量表（SDS）等。

2.4 视力与听力 伴随衰老发生的听力损失被称为老年性听力损失，在老年人群中具有高发性的特征。同时，个体在衰老过程中也会伴有眼部功能的变化，可能出现老年性白内障[43]、远视眼[44]、青光眼等造成视觉障碍[14]。视力与听力障碍会影响老年人的日常社交，严重时甚至会引起社会隔离、抑郁、事故致残等不良结局[24,45]。评估主要以问卷调查或测量等方式进行，如老年听力障碍量表（HHIE）、耳语测试（WVT）、听力测试筛查、基于应用程序的自动数字噪声测试等；对视力的评估主要是使用各种视力量表，如斯内伦视力量表、WHO 简单视力表等工具进行测试。在内在能力的已有研究中，对视力与听力的评估方式多采用自我报告法，主要分为以下几种情况，直接询问参与者是否能听到耳语[4]，参与者自己主诉有视力障碍[46-47]或者用李克特5 级量表或7 级量表对日常生活中自己的听力以及远近视力进行评价[20,48]。自我报告的方法虽然可能产生信息偏倚，但该方法具备操作性强、效率高、容易获得信息等优点，且经过验证的自我报告法可以达到与客观测量相同的效果[49]。

2.5 活力 活力可能包括能量平衡和新陈代谢。生物体的能量消耗与新陈代谢随着年龄的增长呈退行性变化[50]。为了维持正常的功能，机体需要充分平衡能量摄入和消耗[51]，当能量的摄入和消耗不再平衡时，就会出现营养不良，即导致老年人活力下降的常见因素，营养状况的常用评估工具包括微型营养评定法（MNA）、社区老年人饮食营养风险评估问卷、简化营养食欲问卷（SNAQ65+）、营养不良综合筛查工具等；营养不良的另一方面是肥胖，学者们经常通过体质指数、腹围等参数进行评估。

内在能力5 个领域在单独评估方面都有较为成熟的工具，但目前存在不同研究所用评估工具不一致的问题。虽然有诸多学者对内在能力5 个领域的监测进行了相关研究，但测量工具、研究人群的异质性使研究结果无法进行比较[2]，且多数研究是对内在能力单项领域的测量，事实上，内在能力的每个领域之间都有着密切的联系。每个特定的领域都不能充分体现个体健康状况的详尽信息，只有经过领域之间的整合，才能得到老年人的整体内在能力结果。

3 内在能力分数的计算方法

目前，将内在能力各个功能领域的分数转换为综合指数的研究较少，主要涉及两种方法，一种是使用单项领域得分的总和[4,46,48,52]、算术平均数[53]或Z 分数[53-54]计算内在能力分数，这种计算方法过于简单，没有考虑不同领域之间所占权重的问题，无法体现5 个领域之间的关系；另一类为综合性方法，Beard 等[20]将5 个领域的测量结果视为内在能力的形成性指标，估计了每个参与者的因子得分，但5 个领域是否都在同一水平上体现个体的内在能力还有待进一步研究。有学者对内在能力的测量采取了综合指数评估的方法，但其主要目的是测量中国老年人健康老龄化的状况[55]，对内在能力的量化只作为其中一部分，并非首要目标，这可能是该研究中内在能力结构与世界卫生组织提出的结构有所不同的原因之一。内在能力的构成虽然分为5个能力领域，但这些能力的生物驱动因素是共享的，应该被看作是一个整体，作为反映个体内在能力的综合指标[56-57]，这一指标能够代表老年人的整体内在能力，且能够反映内在能力的综合性结构本质。目前，需要用科学、严谨的综合评价体系形成内在能力指数及其标准量化程序，为将来的流行病学研究和临床应用打下基础。内在能力的评估不仅便于对老年人的科学研究，还可以为老年人个性化护理的制定以及医疗资源的分配提供客观依据。若给予老年人长期的内在能力监测，即可根据不同个体的不同能力水平给予及时有效的个性化干预措施，老年人逐渐下降的身体与心理能力得以维持或扭转，家庭负担也将得以减轻[14]。因此，对内在能力的研究应确定评估内在能力的指标体系，构建内在能力指数，在不同人群中进行测量与验证，确定内在能力的最佳截止值，最终转化为针对老年人的行动或政策，应用到社区或初级保健机构的老年人保健与护理中。