外科护士手术部位感染防控认知研究进展

周星星，刘 菁

徐州医科大学附属连云港医院，江苏 222000

手术部位感染（surgical site infection,SSI）又称切口感染，指无植入物手术术后30 d 内、有植入物手术术后1 年内发生的与手术有关的感染，可分为表浅手术部位感染、深部手术部位感染、器官(或腔隙)感染[1]。我国将手术部位感染定义为与发生在手术切口或附近的手术相关的感染[2]，通常由细菌或真菌通过创伤或手术侵入皮肤、软组织或器官间隙引起，是外科手术病人常见的医源性感染和手术并发症，其发生率是外科手术质量的一个重要指标[3]。近年来，随着手术种类与难度逐渐增加、糖尿病等基础疾病发病率居高不下、免疫抑制剂广泛使用、抗生素不合理应用等诸多问题，手术部位感染形势日益严峻，研究显示手术部位感染发生率为2.92%～11.00%[4-7]。由于护士是整个医疗行为中具体执行者，护理工作在整个医院感染管理工作中所占据的重要地位，其手术部位感染防控认知与行为具有重要的临床实际意义。现将手术部位感染的危险因素及护士手术部位感染防控认知及实践的研究现状进行综述，为进一步提出改善措施、开展临床干预提供相关参考。

1 手术部位感染的危害

随着临床医疗条件的不断改善，手术部位感染得到一定程度的控制，但仍严重威胁病人的生命安全，发生感染后需重复进行影像学检查、细菌培养，甚至二次手术，导致住院时间、再入院率和死亡率增加，不仅给病人造成身体上和精神上的巨大痛苦，也造成了社会医疗资源的浪费[8]。研究显示，发生手术部位感染的病人住院费用平均增加19 866.3 元，费用增加前3 位的感染为多部位感染、下呼吸道感染及腹腔内组织感染[9]。美国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）指出，40%～60% 的手术部位感染是可以预防的，将手术部位感染负担降至最低的方法是预防，针对性的手术部位感染的预防策略可能对降低风险产生重大影响[8,10-11]。系统评价显示，预防手术部位感染会带来相关的经济效益，可预防手术部位感染的年成本估计在1.66 亿～3.45 亿美元，降低医疗感染成本的举措应主要集中于预防手术部位感染[12-14]。

2 手术部位感染相关因素

2.1 病人相关危险因素 个人相关危险因素包括年龄、吸烟、饮酒、是否伴有基础疾病、体质指数等密切相关。高龄病人免疫功能减弱，且多合并有基础疾病，感染的风险增加；糖尿病病人反调节激素分泌增加，胰岛素抵抗，增加促炎症细胞因子的生成，导致线粒体损伤、内皮功能障碍、免疫机能受损、组织愈合延迟，且高血糖本身有利于细菌繁殖[15]。体质指数为身体质量指数，正常范围为18.5～23.9 kg/m2，低于18.5 kg/m2为偏瘦，≥28.0 kg/m2为肥胖，肥胖病人伤口血氧分压降低，组织内抗菌药物穿透能力下降，术后易发生感染[16]，营养不良会影响胶原蛋白合成与成纤维细胞增殖，使淋巴细胞计数下降，增加术后感染风险[17]。吸烟使血红蛋白载氧能力降低、血氧分压下降，影响中性粒细胞、巨噬细胞和成纤维细胞的正常功能[18]，使伤口愈合迟缓、感染率增加。

2.2 医疗相关危险因素 研究表明，术中低温、手术持续时间长、大量出血、术后引流管放置时间过长是外科病人手术部位感染的独立风险因素，会增加手术部位感染发生率[19]。失血与组织氧合减少直接相关，术中低血压会导致伤口灌注不良，与手术部位感染密切相关[20]。经过专业培训的护士在手术中能够与手术医师之间形成更默契的配合，缩短手术时间，从而降低术后并发感染的风险。剃刀备皮会在体表皮肤产生大量肉眼不可见的微小伤口，易造成表皮细菌的侵入与定植，因而选择剃刀备皮的手术感染风险高于剪刀与化学备皮的手术[21]。粗暴的手术操作、对组织的过度牵拉会增加组织损伤，术中形成无效腔会造成术后组织延迟愈合甚至不能愈合，这些因素都会增加手术部位感染的风险[22]。在肠道手术等非清洁手术中，即使在行肠道吻合前已经使用碘伏进行消毒，仍不可避免有细菌黏附,使用抗菌薇乔缝线缝合切口，能为吻合口局部提供一个抗菌环境，能有效地杀灭细菌，降低炎症反应，从而防止由皮肤表面的细菌通过手术切口通道进入组织引起感染，降低器官或腔隙的感染，有利于降低手术部位感染发生风险[23]。空气的洁净程度是引起医院感染的重要因素，手术室内仪器、物品的数量和摆放位置不当，影响回风和循环，进而影响洁净效果，手术时间越长，空气中的悬浮颗粒落入切口的数量越多，感染概率越高[24]。此外，抗生素的使用时机一直是研究的焦点问题，现有研究表明，术前0.5～2.0 h 开始合理预防性使用抗菌药物，能有效降低手术部位感染的发生[24]，Ⅰ类切口病人术前预防性应用抗生素可使术后手术部位感染发生率降低[24-25]。不合理使用抗生素会增加手术部位感染风险，导致耐药菌株的产生。

3 临床护士对手术部位感染防控认知现状

作为一线临床工作人员，护士是医疗活动的直接执行者，负责大部分预防活动，是防控手术部位感染的主体，其知识水平直接影响手术部位感染[26]，只有其对手术部位感染风险有良好的认知，才能在实际工作中有高度的责任心，采取积极有效的行为规避风险。

3.1 国外护士的手术部位感染防控认知现状 国外一项调查显示，13.7%的护士对预防手术部位感染的实践现状不满意，4.6%的护士缺乏无菌技术的知识，其中学历越高、经验越丰富、对指南掌握越多的护士预防手术部位感染的实践现状越好[27]。澳大利亚的一项质性研究显示，50%的护士不知道预防手术部位感染的循证建议，护士无菌与清洁概念混淆不清，戴无菌手套与清洁手套时机不明[26]。Zucco 等[28]对1 313 名护士的防控手术部位感染的知识水平、态度和遵守情况进行问卷调查，28.9%的护士不知道“集束化”的正确定义，24.8%的护士认为吸烟不是手术部位感染的危险因素，55.1%的护士知道更换伤口敷料的正确频率，53.8%的护士知道术前备皮（如有必要）应在手术前不久进行，9.7%的护士认为戴手套足以防止手术部位感染，然而手套只有在正确使用和及时进行手卫生的情况下才能减少病原体的传播，97.8%的护士表示有兴趣接受更多的教育以掌握更多的手术部位感染预防知识，表明护士对学习知识的热情高涨。

3.2 国内护士的手术部位感染防护认知现状 一项涉及国内3 省区644 名外科医务人员的手术部位感染风险认知调查显示，60%～92%的医务人员认为手术部位感染可控，东部经济发达地区、等级高的医院、职称越高、工作年限越长的医务人员对手术部位感染防控越有自信[29]。郝红丽[30]对神经外科护士的手术部位感染的调查显示，护士对手术部位感染防控措施认知处于中等偏上水平，知识得分较低的是术前备皮的方法和围术期血糖监测适用人群，可能与临床实际中缺少对该问题的重视有关，对备皮的相关知识回答正确率约为65%，围术期血糖监测适用人群回答正确率为68.92%，护士还未认识到高血糖会增加手术部位感染的风险，停留在只有糖尿病病人才需要控制血糖的认知层面。医疗管理者需要针对护士缺乏的领域培训并实施干预，确保护士掌握足够有效的知识，并转化为实践行动，提高其认知水平和行为依从性。张建峰等[31]为调查医护工作者对《2017 年版美国疾病预防控制中心手术部位感染预防指南》的掌握程度，对手术科室相关的231 名医护人员进行问卷调查，结果显示医护工作者对于新版指南的知晓情况普遍较差，其中以输血、全身免疫抑制治疗、关节内注射皮质醇、抗凝预防静脉血栓、“宇航服”手术衣以及预防微生物定植和生物膜形成6 个方面新证据的知晓情况较差，护士对指南的掌握程度低于医生。杨洋等[32]自行设计手术室护士手术部位感染预防知识、行为调查问卷，提示手术室护士预防手术部位感染知识相对不足，对手术部位感染概念及备皮方法知晓率最低。

4 临床护士手术部位感染防控措施依从性现状及障碍因素

4.1 临床护士手术部位感染防控措施依从性现状 医院感染防控措施依从性差是影响护理质量和病人安全的重要因素，也是目前我国临床切口感染控制管理中的一项难题，手术部位感染防控措施存在“落地”困难的现象，大手术前的术前营养评估率为37.1%，34.1%的护士忽视术后血糖监测，15.7%的护士忽视维持病人围术期正常体温[33]。超过一半的护士在预防手术部位感染方面的实践不足，对无菌技术依从性差，20%的护士在更换切口敷料时没有戴手套，在对切口的护理记录上，多数护士仅填写“伤口干燥且完好”，在预防手术部位感染健康教育的时机上，一部分护士认为预防手术部位感染的教育应在出院时进行，从而影响了病人的参与度，与防控指南标准之间各指标中执行率较低的为术前沐浴和手卫生，执行率分别为34.76%和41.85%[27]。手卫生是最简单、最有效的感染预防策略，但依从性并不理想[34]。一项对护理人员手卫生依从性的调查显示，护理人员诊疗操作后及接触病人后手卫生依从率分别为68.0%、32.0%，诊疗操作前及接触病人前手卫生依从率为51.2%、16.8%[35]。一项对手卫生依从性监测的调查显示，依从率由高至低依次为接触病人体液后(95.63%)、无菌操作前(94.39%)、接触病人后(91.59%)、接触病人周围环境后(88.91%)、接触病人前(87.76%)，部分人员错误地认为更换手套可以替代手卫生，反而增加了细菌的传播风险，长时间戴手套，病原菌可能会渗透至手套内部，污染医务人员的双手[36]。接触病人前手卫生执行率为26%，接触病人后执行率为36%，接触病人床单位后为42%，无菌操作前为76%，接触病人体液后为82%[30]。不同学者之间研究结果的差异可能与医院感染管理水平及护士自身对感染防控态度不同有关，多数护士对手卫生仅仅停留在认知阶段，没有将措施落到实处，护士在接触病人前手卫生的依从性最低，可能与护士抱有侥幸心理和养成的行为习惯有关，接触病人及病人体液后手部卫生执行率更高，这表明习惯和厌恶感可能会影响手卫生[30,37]。

4.2 临床护士手术部位感染防控障碍因素 坚持以证据为基础的临床实践指南（CPG）已被证实在预防手术部位感染方面有效，但目前在实践方面出现诸多障碍，护理临床实践与最佳实践存在“鸿沟”，提高护理人员实践指南的依从性，有助于预防手术部位感染。Collins等[38]通过对护士实践预防手术部位感染的障碍进行分析，结果显示护理交班会丢失一部分预防手术部位感染的关键信息，术前准备任务的复杂性增加、不充分的术前教育、沉重的经济负担会导致护士及病人依从性降低。Mengesha 等[27]对护士手术部位感染防控障碍因素分析进行研究中发现，24.7%的护士认为监控系统性能不足，14.7%的护士认为缺乏手术部位感染评估和预防措施反馈系统，91.0%的护士一致认为工作量过大、人员不足、缺乏提升实践水平的培训、正规教育学习和发展知识和技能的机会小、缺乏鼓励计划、定向培训计划不足、不适应医院环境和缺乏兴趣是影响实践水平的因素。

5 小结

为解决临床医务人员在手术部位感染防控实践中存在的盲区，应了解外科护士预防手术部位感染方面的知识、认知以及行为现状，分析存在的问题，医院管理者应寻找影响护理行为的主要因素，制定基于证据的干预措施，提高护士在遵循无菌技术原则、手卫生、预防手术部位感染等方面实践指南的依从性，通过培训和继续教育等多种途径提高护士预防手术部位感染实践水平，提高医疗服务质量。