气管插管病人再插管危险因素及预防措施研究进展

刘飞跃，葛伟婷，张 帅，姚惠萍*

1.浙江中医药大学护理学院，浙江 310053；2.浙江省人民医院

机械通气是危重病人生命支持的重要手段。气管插管联合呼吸机辅助呼吸可以保护气道的完整性并快速缓解各种呼吸困难。当原发病解除或者病情好转后可考虑脱机拔管，及早撤机、拔管是减轻病人痛苦、减少并发症的重要策略，顺利脱机拔管更是机械通气治疗成功的标志。但临床部分病人脱机拔管后却再次出现呼吸困难、氧合下降等情况，需要再插管[1]。撤机失败定义为拔管后48 h 内需要有创或无创机械通气，因此，再插管通常是指计划性拔除气管插管后48 h 内再次进行气管插管，不包括非计划性拔管后再插管[2]。目前，拔管后48 h 内再插管率是国内重症监护室（intensive care unit,ICU）的一个重要质控指标[3]。国外有资料显示，拔管后再插管的发生率约占所有气管插管病人的20%[4]。国内相应研究显示，再插管发生率约为22%[5]。ICU 再插管与呼吸机相关性肺炎的发生率密切相关，继而引起住院时间增加，产生昂贵的医疗费用和成本以及死亡率上升[6]。因此，本研究就ICU 再插管的危险因素及预防措施进行综述，以期提升临床护士对再插管的认识和防范再插管的发生，从而减少病人痛苦，提高病人生命质量和护理质量。

1 再插管标准与评分指标

1.1 再插管标准 再插管的标准包括：呼吸或心脏骤停、呼吸暂停伴意识丧失或喘不过气来、精神运动性兴奋经镇静作用未得到充分控制、持续无法清除呼吸分泌物、心率低于50/min 伴警觉性丧失以及对液体和血管活性药物无反应的严重血流动力学不稳定性、拔管后呼吸衰竭[格拉斯哥昏迷评分(GCS)＞2～＜9 分]伴二氧 化 碳 分 压 高 于45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[7]。病人出现以上1 种情况即可再插管。

1.2 评分指标 临床可以通过许多评分指标评估病人是否适合拔管以及预测再插管的概率。黄海燕等[8]通过回顾性分析665 例综合ICU 拔管后48 h 再插管病人的临床资料，发现拔管前常规呼吸指标以及血气分析对撤机有一定的警示作用，对评估撤机有重要价值。48 h 再插管的另一高危因素为病人拔管前舒张压，舒张压低提示病人心室舒张功能不全，拔管后因可能进一步加速病人左心功能不全从而诱发心力衰竭，导致病人拔管失败。血氧饱和度是呼吸循环的重要生理学参数，血氧饱和度偏低提示病人血液中氧合血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白的百分比偏低，与病人拔管后48 h 再插管存在相关性。有研究发现，呼吸功能不全病人拔管时的动脉氧分压与吸入氧浓度比即氧合指数，也是再插管的预测因素，且能较好地反映病人肺部氧合异常情况，计算容易，与肺内分流具有很好相关性的优势[9]。护士应及时评估病人各项指标，提前预测发生再插管的可能性。

2 再插管的危险因素

气管插管拔管后再插管通常是由多种危险因素构成的，主要包括病人自身因素以及监护室相关因素。

2.1 病人因素

2.1.1 年龄 年龄是导致病人再插管的病人方面的主要因素[10]。研究发现，通过年龄调整的Charlson 评分是重症肿瘤病人择期拔管后再插管的独立危险因素[11]。一项描述美国ICU 需要再次插管病人百分比的流行病学研究证明，年龄是再插管的危险因素，50 岁以上的病人需要再次插管的概率更大[12]。一项研究中有32 例病人在拔管后96 h 内发生了35 次再插管，发现这些再插管病人的ICU 入住天数、呼吸机使用天数和死亡率更高，而危险因素主要与年龄有关[6]。因此，护士应重点关注年龄较大病人，但由于年龄是不可控因素，应着重关注与年龄有关的其他可控因素。

2.1.2 肌力下降 肌力下降作为再插管的危险因素已引起人们的重视。病人肌力下降引起自主咳嗽排痰能力减弱，进而导致吸痰次数增加，使再插管风险增加[12]。膈肌功能障碍恶化了机械通气病人的预后，横膈膜厚度减少、机械通气期间膈肌萎缩会增加再插管率，而横膈膜厚度减少通常与炎症、长期镇静以及营养不良有关[13-14]。拔管时无效咳嗽是再次插管的一个强有力的预测因素，严重的肢体无力和无效咳嗽都与高风险再插管病人的拔管失败有关[15]。早期康复和锻炼可以提高病人的肌力，改善病人功能恢复，缩短气管插管和住院时间[16-17]。护士应指导病人采取床上脚踏车、吹气球、捏橡胶玩具等形式进行主动锻炼，或帮助不能自主运动的病人进行床上被动训练改善肌力。

2.1.3 自身疾病 ICU 病人通常有许多基础疾病，这些自身疾病是再插管的危险因素之一。一项回顾性队列研究发现，术前麻醉评分≥4 分、功能依赖、扩散性癌症、肾透析、体重减轻、心脏病和呼吸系统疾病病人的再插管概率显著增加，应进行适当的恢复和营养支持[18]。也有研究发现，败血症或外伤病人更有可能再插管[10]，拔管后喉部水肿等声门和喉部功能障碍也可能与吸入风险和最终的拔管失败相关[19]，肥胖和肾衰竭并非中国人群发生再次气管插管的独立危险因素[20]。

2.2 ICU 因素 护士是病人的主要照顾人员，减少护理相关的风险因素可以减少病人的再插管率。护理相关风险因素包括高病人与护士比率、高护理工作量、护理人员睡眠不足、沟通失败等。在成人ICU 中，护士人力不足以及缺乏经验是发生危及生命不良事件的危险因素，危重病人发生严重不良事件受工作组织因素的影响比受疾病严重程度的影响更大[10]。通过限制病人与护士比例的波动和为缺乏经验的医务人员提供监督优化工作组织，可以降低成人医疗ICU 严重不良事件的发生率[10]。

3 预防措施

采用集束化护理模式可以为病人更好地实施优质护理，降低再插管概率。张燕等[21]通过集束化护理小组对病人进行心理护理、病情观察、预防面部皮肤压伤和并发症等护理措施，发现集束化护理管理模式可以有效缩短慢性阻塞性肺疾病病人无创通气治疗时间，改善病人肺功能，提高生活质量，降低再插管的发生率。丁芸等[22]研究也发现，集束化护理措施可以有效降低再插管率。气管插管病人防止再插管的集束化护理措施主要有锻炼、有效沟通、高流量氧疗和预防用药。

3.1 物理锻炼 胸部物理疗法及有效的功能锻炼能有效降低再插管率。研究发现，早期活动训练，如坐、站和步行，对ICU 呼吸机恢复有益，包括胸壁活动、胸腔压迫、气道分泌物清除和早期活动在内的胸部物理疗法可以减少机械通气病人拔管失败的发生，并可以改善浅快呼吸指数（RSBI）评分[23]。江方正等[24-25]研究证实了集束化综合功能锻炼有利于降低肌肉萎缩病人不良事件发生率，可以提高病人的健康水平，有效降低ICU 获得性肌无力病人脱机拔管后再次气管插管行机械通气的发生率,从而促进病人康复。

3.2 有效沟通与休息 ICU 行气管插管的病人不能正常进行语言沟通，通常很难表达出自己内心的真实愿望。研究发现，沟通是病人机械通气期间的主要压力，简单的是非题不足以表达内心想法，机械通气期间每个有意识的病人都需要简洁、清晰地表达拔管的时间和期望[26]。此外，病人在机械通气过程中表现出明显的脆弱感、恐惧和焦虑，尤其是年轻女性。因此，护士应采取有效沟通措施了解病人在插管期间的感受和想法，以减少不良情绪，从而缩短插管时间，减少再插管率。另外有研究发现，成功自主呼吸后1 h 的休息可以降低危重病人拔管后48 h 内的再插管率和呼吸衰竭，而且这种方法不需要特殊的监测或呼吸设备，不会产生额外的医疗费用，易于实行[27]。

3.3 高流量氧疗 目前，临床主要有经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC）和无创通气(noninvasive ventilation，NIV)两种无创方法广泛用于改善病人拔管后的氧合。王倩等[28]发现，HFNC 可有效改善病人拔管后的氧合状况，降低机械通气再插管率，改善呼吸参数及气道湿化效果，降低经口咽通气道吸痰次数，并减少住院时间和死亡率，有利于促进病人病情的好转。邓坤等[29-30]研究也证实了这一观点。NIV 也可以预防拔管后呼吸衰竭，如果在拔管后立即应用，可以避免再次插管[31]。董宏等[32]研究发现，与标准氧疗比较，NIV 能降低腹部手术后低氧性呼吸衰竭病人术后气管插管的风险。咳嗽峰值流量可以作为成功脱离机械通气的预测指标，研究发现，预防性NIV 有益于咳嗽峰值流量＜70 L/min 即轻度咳嗽的病人，包括慢性阻塞性肺病人群，但对伴有或不伴有慢性阻塞性肺疾病的重度咳嗽病人益处不明显，而HFNC 是强咳嗽病人拔管后处理的良好选择[33]。国外一项研究指出，HFNC 与NIV 的结合可能是避免再插管的最佳通气策略[34]。在有拔管失败高风险的机械通气病人中，与仅使用HFNC 相比，拔管后立即使用HFNC和NIV 可以降低再次插管的风险，然而高流量氧疗只能降低再插管率，不能降低ICU 死亡率。

3.4 预防用药 皮质类固醇可以减少直接黏膜损伤引起的炎症性喉头水肿，拔管前预防性使用皮质类固醇可以防止拔管后气道并发症，显著降低再插管率，其中气道阻塞高危病人从预防性皮质类固醇中获益最大。Meta 分析表明，预防性给予皮质类固醇不仅能有效降低术后咽喉痛和声音嘶哑的发生率和严重程度，还能降低喉头水肿和再插管的发生率[35-36]。但预防性使用皮质类固醇可能与不良事件相关，其中最常见的是血糖水平升高。因此，糖尿病或高血糖病人拔管前可能需要考虑较低剂量的预防性皮质类固醇[37]。研究发现，拔管前24 h 内使用镇静止痛药物可增加计划拔管后慢性阻塞性肺疾病急性加重病人再次插管的可能性，因此，拔管前停用镇静剂可以减少再插管率[38]。

4 小结

气管插管拔管是ICU 病人疾病过程中的一个关键事件，有计划的拔管是从“生病”到“好转”最明显和有形的过渡。再插管会导致病人呼吸机相关并发症、发病率增加以及住院时间延长，会对病人预后产生负面影响。目前，使用最广泛的预防方法为高流量氧疗，护士应配合医生准确评估病人的拔管指征，为病人实施更好的高流量氧疗等集束化护理措施，预防再插管的发生，减少病人再插管痛苦，节约医疗费用和护理人力资源，提高优质护理质量。