医护人员促进患者参与研究进展

孙卫楠，游兆媛*，丁 舒，刘颖青，王宏秋，秦玲玲，李彩菊，翟云霄

1.首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020；2.首都医科大学附属康复医院；3.北京大学人民医院

患者参与是指让患者参与自身卫生服务的过程[1]，起源于18 世纪的美国，历经多年的演变和发展，目前被认为是确保患者安全的重要措施。现阶段已在感染控制、用药安全、身份识别等多方面发挥了积极的作用[2]，成为医疗保健质量的核心维度[3-5]，是医疗保健流程的关键组成部分[6]。积极促进患者参与医疗活动是医疗卫生保健体系发展的重要方向。西方国家如英国、美国、挪威、瑞士、瑞典等国家已经将患者参与的权利以及所涉及的服务于患者的义务进行立法，确立了医疗服务中患者的主体地位[7]。从实现的角度而言，患者是非专业人员，对医疗环境和知识都缺乏熟识度，与医疗专业人士的对话过程中存在着专业差距，将导致理想形式上的参与很难实现[8-10]。鉴于医护人员具有专业背景、在医疗环境中与患者频繁接触，被认为是促进患者参与的最佳人选。2009 年世界卫生组织（WHO）患者安全联盟发布《珀斯患者安全宣言》，特别邀请了医护人员加入患者参与的实践中。国际护士理事会2012 年发布《国际护士职业道德规范》，概述了护士应确保患者以适当的方式获得准确、充分和及时的信息，并以此作为护理和相关治疗同意的依据。一些国家从宏观层面立法，明确医护人员必须履行患者参与的义务。2011 年挪威《医疗保健服务法》规定了医疗保健服务中必须系统收集患者经验并纳入治疗规划和决策中。2015 年瑞典《患者安全立法》要求医疗专业人员为患者提供参与的机会。法律和法规的强制性制约着医护人员的工作行为和目标，使医护人员促进患者参与成为一种必然[9]。目前，国外针对医护人员促进患者参与的研究日益增多，相关的改善措施也得到重视。本研究将对医护人员在患者参与中的角色作用、研究工具以及阻碍因素等研究现状进行综述，旨在为我国患者参与的有效开展提供参考。

1 医护人员促进患者参与的理论基础

随着患者参与的研究不断深入，多个框架和组织模型被开发，医护人员以不同维度出现在其中，证实了其角色的重要性。1992 年，Ricoeur[11]从机制阐述患者参与是由患者、医护人员和信息共同组成，其中患者是参与行为的主体，医护人员推动参与行为的发生，全面完善的信息是参与的必要保证。2009 年Tritter[12]提出患者和公众参与的概念框架，区分不同类型参与的潜在影响，指出绝大多数患者参与活动都是间接参与，其活动的基础是与卫生专业人员不断互动、交换信息。Longtin 等[13]提出的患者参与错误预防概念模型中将医护人员和患者设为核心要素，强调患者参与是两者的互动过程，该模型于2013 年被WHO 采纳为通过患者参与减少医疗保健相关安全风险的关键模型[7]。Carman 等[14]构建了患者和家庭参与医疗保健的多层次框架，其中最高层次的参与被描述为医护人员在照护、组织设计和政策制定等方面处于合作关系。Snyder等[15]制作了用于描述患者参与的模型，表明患者参与是患者、工作人员及系统共同教育和准备的结果。由此可见，无论如何描述和理解患者参与，医护人员的合作和互动是促使患者有效参与的必然条件。

2 医护人员在患者参与中的作用

2.1 与患者建立良好的合作关系 患者参与是医护人员和患者互动的过程，彼此间的关系是参与的重要基础。WHO 倡导将患者视为医护人员的合作伙伴，因为彼此努力的目标具有一致性。多项研究显示，高质量合作关系会激励患者参与医疗[16-18]。作为资源优势方的医护人员应积极释放权利和权威，以尊重和平等为前提进行交流，创建让患者敢于提出任何问题的“舒适”关系。

2.2 共享信息 从患者责任的角度描述，患者参与被认为是获取信息和安全的行动。Sahlsten 等[19]指出，共享信息和知识是患者参与的基本属性。患者高度依赖照护者提供足够的信息，以便对照护和治疗给予知情同意，更可以改变自我行为以促进主动性和参与性[20-22]。医护人员作为专业人士，既是信息的提供者，也肩负着鼓励患者进行信息交流的关键责任。然而，信息不是通过标准程序提供的，而是基于个人需求。为了真正为患者参与提供条件，专业人员需要认识每个患者的特定需求、风险和特点，尊重个人对其情况的描述，根据患者的能力、需求和参与的先决条件调整干预措施和策略[23]。

2.3 鼓励患者参与 患者在参与自身的医疗时会存在顾虑，医护人员的鼓励和邀请会对他们参与意愿有积极影响[24]。Sahlström 等[25]调查表明，当医护人员积极征求患者和家属的意见时，他们会更主动地表达自己的担忧。Tobiano 等[26]研究发现，当护士做出邀请、支持和鼓励的行为时，患者参与信息交流的兴趣就会增加。医护人员可通过主动询问、征求、聆听等方式对患者进行鼓励，更重要的是要表现出一种宽容的态度，允许患者提问、寻求帮助和陈述意见，特别是在患者提出具有挑战性的问题时，要营造一种舒适的氛围，为患者参与释放更宽广的空间。

3 研究工具

3.1 医护人员的患者参与文化调查问卷（Patient Participation Culture Tool for Healthcare Workers，PaCT-HCW）[27]该量表是2016 年由比利时联邦政府资助，基于Longtin 等[13]患者参与错误预防的概念模型和Tambuyzer 等[28]患者参与综合模型，从医护人员角度开发的一种患者参与文化的测量工具。包括能力、支持、缺乏时间的感觉、面对三种类型的问题（事实、通知和挑战）医护人员允许患者参与的程度、接受新角色、信息共享和对话6 个维度。该问卷是一个强大的心理评估工具，提供了深入且不同的视角，适用于所有相关医护人员。有学者在此问卷基础上进行修订，形成具有专科特色的调查问卷[29]，不断推广应用。

3.2 小插曲模拟调查工具 小插曲模拟测量优势在于能够通过实验控制不同因素的影响，避免讨论个人的经历，让调查对象更准确地表达了他们的实际态度[30]。常用于调查医护人员对患者参与预防潜在错误的态度，设计场景包括药物错误和手卫生失误两个小插曲。相关因素包括与患者相关（年龄、性别和行为）、与医务人员个人相关（职业和对患者干预的反应）和与错误相关（错误的归因）的7 个二分法变量。随机配对构建了8 个不同的调查版本，测量医护人员对这一情景同意程度和对患者干预的“情感评级”。

4 医护人员促进患者参与的影响因素

4.1 自身因素

4.1.1 认知和态度 传统医疗中医护人员具有绝对的控制权和话语权，患者参与则强调平等的合作伙伴关系，但很多医护人员尚未接受，拒绝放弃传统角色和权力。Grünloh 等[31]调查显示，有医生倾向于把患者的提问视为批评和不信任。Davis 等[32]追踪医生的行为发现，当被患者发现具有潜在错误行为时，医生会将责任归于患方，认为患者是与自然对抗，特别是当错误被患者发现时，医生会感到羞愧与难堪，难以面对。为了达到自我保护的目的，他们会通过各种方式保持控制，例如提出封闭式问题限制了讨论的可能性，降低提供给患者信息的深度和数量去降低其参与能力。

4.1.2 沟通质量 沟通是建立关系和传递信息的工具，高质量的沟通是参与的必然条件。Oxelmark 等[33]发现，护士如果能够在与患者沟通时很好地使用倾听技巧，既能体现邀请患者参与的意愿，也可加强对患者了解。如果在沟通时使用很难让患者明白的医学术语，将减少信息传递量，降低患者参与的可能性。然而，很多医护人员表示在与患者沟通方面缺乏自信[34]，特别是医疗环境下的沟通是以患者需求、可用资源和监管约束之间的紧张关系为特征，谈论和超越患者的理解是有风险的。

4.1.3 缺少促进参与的技能 患者参与是经过深思熟虑、有计划的互动，医护人员需要识别每例患者的理解能力、价值观和偏好，以语境特异性设定目标导向性，且每次接触后要不断再调整，是一个动态、复杂的过程。Schildmeijer 等[35]调查显示，医生认为存在动员患者的障碍，因为他们不知道如何建议让患者参与其中。很多医生表示在他们所接受的医学教育中从未包含过此项主题。由此可知，患者参与相关内容培训需求强烈且迫切，其培训范围应从在职教育辐射至学校教育，并将其列入医学教育中。

4.2 组织因素

4.2.1 缺乏时间 邀请患者参与势必会增加工作时间，这与繁忙的临床工作环境形成矛盾。缺乏时间被认为是阻碍医护人员邀请患者参与的最大障碍。医生表示时间压力很难实现与患者的良好沟通与倾听，也无法保持对患者的充分关注。护士则因无足够的时间，更倾向于以技能操作为任务中心，避免与患者进行对话[36]。一项在欧洲15 个国家进行的关于患者参与的研究显示，与患者相处的时间和交流被认为是改善患者参与最重要的领域[37]。

4.2.2 缺乏连续 医生认为连续性的治疗行为容易与患者建立信任关系，更容易保持对患者的关注，是促进患者参与的最重要因素[38]。但医院工作人员具有高流通性，特别是轮岗明确的科室或是人员缺乏的科室。

4.2.3 组织安全文化 安全文化影响并决定医疗组织机构安全管理受重视的程度、风格以及成熟度，体现在组织的管理架构、制度、流程、政策以及管理者的态度等方面[39]。当安全文化导向不利，政策与环境无法充分支持患者参与时，医务人员实现难度加大。Kvael等[40]对挪威护士进行访谈发现，当组织对工作条件施加压力时，护士的时间和资源缺乏，除了标准化地完成例行工作，很难去关注患者的情感和需求，无法促进患者参与。

4.3 患者因素

4.3.1 患者的认知和态度 患者参与的态度与表现参差不齐，对医护人员也产生着不同的影响。一些患者对参与自己的治疗不感兴趣，他们更愿意扮演传统的、被动的患者角色。而年轻的患者往往比老年患者更有参与性，动员高龄患者参与需要花更多的精力和时间，这让医生感到很疲惫[41]。

4.3.2 参与能力 患者需要具备理解和选择替代方案的能力才能对自己的治疗做出决策。不同的教育和专业背景等因素决定患者是否能做出有价值的贡献。当患者在治疗、护理或保健环境等方面对检测错误和安全危害的能力有限时，医生的努力很难达到预期效果，会抑制医生的积极性[42]。Falk 等[43]对瑞典重症监护室的护士进行访谈，当患者遭受严重疾病时表现出独立性和沟通能力丧失时，护士往往会以重症护理为首优，忽略了患者的参与需求。

5 小结

医护人员的支持对患者参与的成功实施至关重要，应将患者视为促进高质量和安全医疗、护理的平等伙伴，尊重患者个性、价值观、社会背景和信息需求，明确、有意地转移专业知识和技能，帮助患者提高参与能力。建议在医学的基础教育和继续教育中增加患者参与相关的课程，通过培训改变医护人员对患者参与的认知和态度，获取相关的技能。管理者应创造一个良好的工作环境，在工作需求和资源之间保持适当的平衡，确保适当的人员配备数量和沟通条件，营造医疗机构内的安全文化氛围，将患者参与的理念真正融入日常工作中，有利于医护人员帮助实现患者参与，发挥患者的积极作用，确保患者安全，提高治疗的成功率和护理质量。