陈士铎《石室密录》从肾论治用药探析

朱 悦，许银坤，林育纯，张定华，鄢晓婷，吴翠敏，肖 赟，王一凡，李梓媛，符文彬,5

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学，广东 广州 510006；3.肇庆学院，广东 肇庆 526061；4.江西中医药大学，江西 南昌 330004；5.广东省中医院，广东 广州 510120）

从肾论治作为中医重要的辨治方法，在临床中有极为广泛的适用性与显著疗效。历代医家从肾论治的认识虽有各异，却都重视对其观点的阐述与临证切用。《素问·上古天真论篇》中就提出“肾者主水，受五脏六腑之精以藏之”，强调从肾论治脏腑的重要性[1]，并在《素问·藏气法时论篇》中记载了“肾苦燥，急食辛以润之……致津液，通气也”的相应用药思路[2]。汉代张机在《伤寒论》中提出了少阴病脉证并加以从肾论治，如“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”[3]。名医傅山治产后失血呕吐，从肾胃阴亏令虚火上炎加以辨治，倡导养血滋阴以敛阳，补肾养胃而止呕的治疗效果[4]。当今将从肾论治与现代疾病相关联，如：刘如秀等[5]从肾论治心律失常，高月球等[6]从肾加以论治自身免疫性肝炎，薛冰洁等[7]以从肾论治角度对胚胎移植的成败因素加以分析并总结经验。

陈士铎（以下简称“陈氏”），号大雅堂主人，明末清初时期著名的从肾论治医学大家。陈氏性好游善学又访师交友甚广，故其文思立论多有新奇，辨治有据而方药常随证化裁，形成具有典型的陈氏从肾论治用药风格[8]。陈氏著作《石室秘录》对于从肾论治具体方法与用药阐述颇为详尽[9]。故通过对本书的研究，总结陈氏从肾论治的宝贵辨治经验，以期为临床施治与方药研发提供必要的思路参考。

1 辨证特征

陈氏从肾辨证，注重从命门水火学说加以阐发肾水（真水）的重要性，并关注肾与异常水液（邪水）的联系。此外，陈氏还善于从肾与各脏腑间生克关系加以辨治。

1.1 辨真水与邪水

1.1.1 命门真水 真水，又被陈氏称为命门真水（肾水）。肾者主藏精，为人体封藏之本，其所含藏的先天之精，肾阴与肾阳，切合于历代大多数医家对于命门功能的见解[10]。如《灵枢·根结》最早记载：“太阳根于至阴，结于命门”[11]。李梃《医学入门·脏腑赋》中言命门“以藏真精，男女阴阳攸分，相君火以系元气，疾病生死是赖”[12]。张介宾《景岳全书·传忠录》云：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；（五脏之阳气，非此不能发。”[13]陈氏在《石室秘录》中在总结前人对于命门观点的基础上，进一步主张命门与肾同为人体根本，其中寓含的肾阴即为命门真水（或言肾水、命门之水），肾阳则称为命门真火（即肾火或先天之火），与真火相对应的火热邪气则称为邪火。陈氏重视从真水（肾水）与真火、邪火的生克关系加以论述。如《石室秘录·论命门》[9]论述为：（1）真火为无形之火，为无形真水所生，并居于真水之中。故维续真火，需滋养真水，使阴中求阳，以益火之源。（2）天下有形之邪火，为真水所克。故清除邪火，亦需注意对于真水的顾护充养，以壮水克火。由此可见，陈氏从真水生真火、克邪火的理论观点，对于水火的生克关系加以界定厘清，更利于临床对于水火理论的运用与发挥。

1.1.2 肾之邪水《素问·逆调论篇》言：“肾者水脏，主津液。”[1]可见肾主水，调节人体水液作用是肾脏发挥其功能的重要体现。而肾主司水液发生异常时，就会使水液无法正常代谢，变生邪水，如《素问·水热穴论篇》云：“肾者……聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”[1]陈氏主张肾中邪水与真水是相互对立关系，应对肾中邪水加以祛除，则肾中真水得以顾护，肾火与心火方得生养。《石室秘录·伤寒门》言：“盖肾之真水，心藉之养，肾之邪水，心得之亡。”[9]《石室秘录·阴治法》云：“肾中之火，必得水而后生。以水非邪水，乃真水也。邪水可以犯心而立死，真水可以救心而长延。”[9]可见陈氏对于真水功用关注的同时，对于邪水伴随所产生致病危害也加以明确认识。故真水与邪水为肾主津液功能正向与反向体现，两者在辨证中需一体看待，再加以明确甄别应对。

1.2 辨脏腑全生全克 陈氏将命门水火思想进一步延伸，提出肾与各脏腑间存在全生全克的关系。其一，脏腑赖肾水以全生[14]。陈氏认为因“无一脏不取资”肾水[9]，故肾不单是生肝且对各脏腑都有生养的作用。《石室秘录·论五行》言：“心得肾水，而神明始焕发也；脾得肾水，而精微始化导也……六腑亦无不得肾水，而后可以分布之。此肾之不全生，而无不生也。”[9]故陈氏在辨证各脏腑虚证时，多考虑肾水对于其的滋养影响并加以分析。其二，肾邪之火全克脏腑。肾火虽可温熙五脏六腑，若其不能顺利归藏肾中则易变生邪火，对于各脏腑都会产生克伐的侵害。陈氏将此论述为：肾邪之火无一脏不焚烧危害，如心得肾邪之火而躁烦生；脾得之则津液干；肺得之而喘咳痰；六腑得之而燥渴多见[9]。由此可知，肾邪之火对于各脏腑的正常功能均有明显克制作用，可使脏腑津液流失，继而产生烦渴躁动、咳逆喘嗽等病症。如上所述，陈氏从肾中水火对于各脏腑的全生或全克影响，加以分辨其与各脏腑生理功能与病理病症关系。可见陈氏对于由肾辨理脏腑整体的机能与病变异常的独到见解[15]。

2 治法特色

2.1 联系水火互用，利水存精

2.1.1 水火相须互用，交通心肾 陈氏在论述阴阳时尤为重视肾阴与心阳，常以肾水与心火加以代指，且认为两者相须为用[16]。如《石室秘录·脏治法》云：“肾，水脏也；心，火脏也。视心肾二经为仇敌，似乎不宜牵连而一治之。不知心肾相克，其实相须。无心之火，则成死灰，无肾之水，则成冰炭，心必得肾水以滋养，肾必得心火而温暖。”[9]陈氏认为对于肾水的顾护是水火相须为用的重点。如《石室秘录·假治法》言：“上焦之热，直至肾宫，肾宫不热，则上焦清凉，火自归舍，又何患喘与痰作祟哉。”[9]故陈氏在临证中善用熟地黄、山茱萸补肾水以补心火。如《石室秘录·抑治法》云：“不补肾宫之水则肾宫匮乏，水归而房舍空虚，难以存活，仍然上泛，故必用补水以补火也。”[9]陈氏拟方多用纯补肾水的熟地黄、山茱萸为配伍，佐以有“引下之绝品”的牛膝为使药，沟通心肾水火，可令肾水有心火的温熙，心火又有肾水的濡养，使水火相交以发挥两者相须互用的功能。

陈氏重视交通心肾并主张“心肾不交，阴阳俱耗”则易外感邪气或加情志忧愁抑郁，乃成大毒以致病。如《石室秘录·偏治法》云：“阴寒直入肾宫，则必挟肾水上犯心君之火。君弱臣强，犯上自所不免。若不用大热之药，急救心君，则危亡顷刻。”[9]陈氏治疗心肾水火不交为病时，善以肉桂温阳御水，莲子清热等，以达御水救心，温肾散寒之效。如《石室秘录·本治法》中用肉桂补火以交通心肾，使“心气下行，君火相得，自然上下同心，君臣合德矣”[9]。陈氏在《石室秘录·闭治法》中言：“莲肉尤能清心……使心肾相交，为关玉门之圣药。”[9]由此可见，心肾同治、水火相交乃陈氏治法的重要特色。

2.1.2 利水存精 陈氏认为水湿类病理产物是肾精损耗的一个重要因素，通过利水祛湿可以更好地闭存肾精并促使疾病的转归。如陈氏在《石室秘录·闭治法》中言：“车前利小便而不走气，利其水则必存其精。”[9]《本草新编·车前子》载其在临证中配伍诸药（如配伍熟地黄补精血，配伍肉桂温阳通气等）可起到“用通于闭中，用泻于补之内”达到“水窍开，而精窍闭，自然精神健旺”[17]。此外，肾精的充养又可促进人体水湿的排出。陈氏认为水湿所致的病症乃阴精不足，而阴邪又乘虚犯之导致的。如在论治老人体虚水湿病症时，陈氏常用六味丸补益肾水，以健脾胃之气，去肾中邪水[9]。由上可知，水湿得利，可助肾精固存；肾精得充养，则水湿类病理产物易被祛除。利水与存精是对于肾主水与藏精功能的重要体现，两者相互促进并共同维系着肾脏生理机能的常态运行[18]。

2.2 胃肾相关为用，从肾专治

2.2.1 胃为肾之关，胃肾相关为用“肾为胃之关”为《素问·水热穴论篇》首先提出的观点，但陈氏在总结前人经验与自身临床理论的基础上，提出了“胃为肾之关”更切合临证实际[19]。陈氏持此观点的理由有：（1）肾阴肾阳需赖胃以补养。肾与胃为人体先后天之本的关系，后天有濡养先天的作用。人体由口腔摄入饮食，通过的胃腐熟消糜后，再经各脏腑协作方能最终化生精微并供给于肾脏，充养贮藏为肾阴肾阳[20]。如陈氏在《辨证录·虚损门》论述虚损病时强调：“胃为肾之关门，胃伤则关门必闭，虽有补精之药，安能直入肾宫，是补肾必须补胃也。”[21]明代张介宾在论述玉女煎时也认为阳明胃热气火有余，热邪耗伤胃阴也会进一步致使肾中阴精不足，当先清胃热，再滋肾阴以达胃关得闭，肾阴得补，诸症得愈。可见胃腑功能的正常与否会为影响肾脏得到充养的重要因素。（2）胃为肾中邪气出路。如《辨证录之遍身骨痛门》言：“风湿入于经络则易去，风湿入于骨髓则难祛，以骨髓属肾，肾可补而不可泻，祛风湿则伤肾……虽肾不可泻，而胃与大肠未尝不可泻也，泻胃与大肠之风湿，而肾之风湿自去。”[21]陈氏在临证治疗肾经腰痛时，认为白术健脾胃，可使水湿邪气不留存而免于侵犯肾经，故最利腰脐疼痛病症。如《石室秘录·顺医法》载陈氏在治疗气虚湿着肾中，善用白术利胃且能祛湿以护肾的功效，使大小便得脾胃之气而能合，肾中邪气得以随二便排出[9]。由此可见，胃为肾中邪气的排出的重要路径，是维持肾脏功能正常运行的关键。综上可知，“胃为肾之关”是以肾脏补养以胃的饮食摄入转化为重要来源，又以胃为肾中邪气出路的方式加以实现胃腑对肾脏的调控作用。胃肾间存在紧密的联系，需相互关联为临床辨证运用。

2.2.2 从肾专治 从肾专治，在《石室秘录·专治法》中论述为“专治一脏，单刀直入之谓也”[9]。在陈氏的临证治疗中体现有二：（1）寒中阴经，治肾当专直。人病直中阴经寒症，此病势侵袭如奔马般峻猛，出现“舌黑眼闭，下身尽黑，上身尽青，大便出，小便自遗”[9]等症。倘若多脏用药则药力分散则难以遏止病邪进一步入里，不如“只用一二大将，斩关直进”[9]，从肾施治来得奏效迅捷。陈氏在《石室秘录·霸治法》中论述此法为寒邪直入肾宫，死亡倾刻，不可用王道多方缓治，必由肾单刀直入，推荡逐除邪气，方能转危急为安然。（2）纯补肾阴，消弭虚火。陈氏在《石室秘录·阴治法》中提出：“用纯阴之品，一直充进肾宫，滋其匮乏，则倦怠之形，不上焰于口舌皮毛之际……自然阴长阳消，不治阳而自安也。”[9]陈氏纯补肾阴，可以视为其对肾阴全生各脏腑，肾中邪火全克各脏腑理论的重要运用。如陈氏认为脐与齿俱是肾经循行所过的部位，而脐与齿出血皆是肾火外越的表现。其多用六味地黄汤并酌加有专能止窍之漏、补肾益骨功效的骨碎补，滋肾水以使虚火自息[22]。

3 方药运用

3.1 君药重用，长治久服 陈氏探讨的从肾论治病症多属虚劳内伤，成非一日，则治亦非一日可以取效。故需对于治疗主症的君药加以重剂量运用，以久服汤药丸饵渐达病愈。陈氏又将此方药总结为王治法，即以王道中正平和治之。君药重用久服，药力与日渐增，看似平常，用之有治本守正的妙处。如全生至宝丹中以山药为君药，用量达两斤，其余用药有“芡实一斤，薏苡仁一斤，黑芝麻八两”等；《石室秘录·完治法》[9]中用黄芪半斤为君药，配合“杜仲一两，防风五钱，茯苓五钱”等加入黄酒共煮温服以治疗腰痛足痛；治疗阴症痈疽的阴阳至圣丹中，金银花一斤为君药，辅药有“生地黄八两，当归三两，玄参五两，麦冬三两”；利腰丹中用“白术二两，杜仲一两”，酒煎服10剂等。其余方剂还有：定风去晕丹、养阳汤、断梦止遗丹、敛汗汤、补气消痰饮、黑鬓仙丹、安火至圣汤等[9]。以上诸方中君药的用量都为最大且明显超过于其他药物，体现君药在其中对于功效与作用的主导性。且臣药、佐药与使药的药味虽多，药量却依次递减与君药形成一定配伍比例，可见陈氏处方以药量明确裁定君臣佐使，协调药物的整体作用，值得临床加以借鉴。此外，上述方剂用药剂量整体偏重，又以久服固本，持续见效为特点。可见陈氏从肾论治病症不拘泥治疗常病所倡导的“一剂知，二剂已”的快速奏效，而以切合患者主症酌君药重用，久服以利长远治疗[23]。

3.2 善用对药“偶治” 陈氏称二味药（对药）兼而治之为“偶治”法[24]。偶治法既可以弥补单一药物性味药功效的不足，且可助发挥两味药的各自优势，取长补短。陈氏以阐释对药偶治的方式将从肾论治理论加以发挥，主要体现在命门水火学说和脏腑生克变化。陈氏从肾论治常用的对药偶治有人参-附子、玄参-麦冬、熟地黄-巴戟天、山药-芡实等。陈氏用补气药人参、温里药附子二味治疗中寒之证，阴寒迫阳气外越。《石室秘录·本治法》言，人参、附子二味相合则无经不入，补真火以“救心肾，而各脏亦无不救之”[9]。用人参以挽真火于绝续之顷刻，附子可直入心肾驱寒，两药偶治共奏补火救逆、益心温肾以祛寒之效[25]。人参-附子药对涉及到方剂如参术附桂汤、逐寒回阳汤、祛寒至圣丹、消冰散、救心荡寒汤等。此外，陈氏还常用清热药玄参与补阴药麦冬合用，退虚邪火热，补肾中真水以滋肺阴，可用治如斑疹清虚热以消斑，如方剂双补至神丹、清肃至凉汤、安火至圣汤、消阴坚骨汤等；熟地黄配巴戟天以补肾益精，滋真水养真火，常用于阳痿、梦遗与早泄类男科病，可见于方剂益心止遗丸、引火升阴汤；补阴药山药配伍收涩药芡实在治疗虚劳、不孕不育、阴萎诸病症中，以两个不同药类间的相互配伍以增大药物间差异性，拓宽功效范围，最终共同达到补肾健脾、祛湿固精的作用，涉及方剂有心肾同补丹、遗忘双治丹[26]。

4 病案举例

一患者为双蛾病，喉门肿痛，痰如锯不绝，茶水一滴都不能下咽，然而疼痛虽甚，至早上则症状有所减轻。病者“喉虽肿，舌不燥，痰虽多，却不黄而成块，此乃假热之症也。若以寒凉之药急救之，下喉非不暂快，少顷而热转甚。人以为凉药之少也，再加寒凉之品，服之更甚”[9]。陈氏以少商穴刺络放血以急泻热邪。方用消火神丹：“附子一钱、熟地黄一两、山茱萸四钱、麦冬三钱、五味子三钱、牛膝三钱、茯苓五钱”[9]。水煎服，药下喉则其火势热症立时消散，声音恢复响亮。

按语：患者症见喉咙肿痛、痰多，甚至茶水不下，归属于中医“喉痹”范畴。此病属于临床常见病种，内感外伤皆可引起，《素问·阴阳别论篇》云：“一阴一阳结，谓之喉痹。”[1]现代医家普遍认为喉痹是由于外邪来犯，侵袭喉门，或脏腑受损，咽喉失养，或虚火上炎所致[27]。陈氏认为此患者因肾水枯竭，心火失肾水润养，正虚则邪热相火上越，蒸灼津液，凝练成痰，致使喉门窄小，郁而肿痛。方中以附子补心温阳[28]，以安君火。熟地黄、麦冬以补肾滋阴，配伍收涩山萸肉与五味子，补敛相合，壮肾水以消邪热。再佐以牛膝引火下行，活血通络消肿，茯苓益气利水宁心，既可防补益滋腻敛邪，又可交通心肾。诸药共用使肾水得充养，心火有肾水之润，又有引导交通之使，心肾自安然而虚火无上泛，故喉肿热势自消，声音恢复响亮。

5 结 语

陈氏在继承前人经验与自身临证体会的基础上，对从肾论治的相应辨证与治法用药加以灵活变通运用[29]。形成陈氏所著《石室秘录》中从肾辨证疾病，主张辨命门真水与肾之邪水，并将命门水火思想进一步延伸，提出肾与各脏腑间存在全生全克的关系。治法包含：水火相须互用，交通心肾，利水存精；胃为肾之关用，从肾专治。方药运用以君药重用且久服，善用对药“偶治”为特点，涉及方剂有全生至宝丹、阴阳至圣丹、利腰丹、养阳汤等，常用药对有人参-附子、玄参-麦冬、熟地黄-巴戟天、山药-芡实等，值得临床加以借鉴运用。通过对本书的研究，总结陈氏从肾论治的宝贵经验，以期为临床施治与方药研发提供必要的思路参考。