孙郁芝基于“肝风扰肾”治疗糖尿病肾脏病经验*

尹 聪，高继宁，赵昶潞，陈 颖

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中西医结合医院，山西 太原 030024）

糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）属于继发性肾病之一，由糖尿病微血管病变引起，以肾小球硬化为主要病理特征。目前西医尚缺乏有效的措施以阻止或逆转DKD的进展，多数患者将进入终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）。本病属中医学中“水肿”“尿浊”“消肾”等范畴。中医学在防治糖尿病肾脏病方面有着独特优势，可有效延缓进入终末期肾病的时限[1]。

孙郁芝教授为首届全国名中医，师从中国肾脏病学奠基人王叔咸及江西四大名医之一张海峰，学贯中西，从事肾病诊疗工作近六十年，学验俱丰。孙郁芝教授认为DKD前期以脾虚不荣肝木为发病之本，以肝风肆虐肾络为起病之端，并贯穿始终。其强调“肝风”可扰乱气血阴阳，致变证丛生。治疗上其提倡培土荣木以息风，防治DKD早期于未然，滋阴潜阳以息风，防止病程进展，通腑泻浊以息风使邪去正安，活血化瘀以息风使肾络自通。笔者有幸跟随孙郁芝教授学习，现将其基于“肝风扰肾”治疗DKD的经验总结如下，以飨同道。

1 伏其所主，先其所因

1.1 发病之因，首责肝脾 DKD属于继发性肾病之一，故DKD患者大多由消渴病发展而来。发病之因，多责之于肝脾失调。如《素问·奇病论篇》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。”[2]93消渴病源自脾虚失运，日久则水湿不化，湿蕴化热伤阴，消渴乃生。又如《四圣心源·消渴根原》云：“消渴者，足厥阴之病也。”[3]消渴与肝关系密切。如《临证指南医案》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”[4]肝主情志，若肝失疏泄则郁怒化火，消渴生焉。孙郁芝教授强调须辨清病因，提倡分期、分阶段治疗，方能有的放矢。DKD早期以持续出现微量白蛋白为主要表现。微量白蛋白属于人身精微物质，秉“肾藏精”[5]之理，可视为肾失封藏的指征。若患者伴随高血压，则更会加速DKD的病程进展[6]。脾湿盛则乘肾水，致肾失封藏。肾虚则肝木失涵，致肝风肆虐肾络。疏泄太过则精微外泄无度，从而出现蛋白尿。故孙郁芝教授认为DKD发病与肝脾关系密切。

1.2 谨守病机，不拘症状变化 DKD患者外在表现不一，多以口干、夜尿多、乏力为主，证以气阴两虚为主。人体是以五脏为中心的整体。脾为气血生化之源，可荣肝木、实冲脉、滋先天。脾土失健则水湿不化，肝木不荣，肾水乏源。冲脉空虚可挟肝气上逆，肝风大摇而相火妄动，肾失封藏而精微外泄，此为DKD的病理过程。孙郁芝教授在临证中发现DKD的发病因素虽多，或因外感，或因湿热，或因血瘀，然总以引动肝风，致肾失封藏为要。故孙郁芝从“肝风”的角度来认识DKD的病理改变，治法上总以平息肝风为要，执简驭繁以应无穷之变。DKD早期通过健脾升清来培土荣木，可使脾土实、冲脉旺而肝气不逆，肝风不作；DKD中期运用滋阴潜阳之法以息风，可终止进入DKD晚期的进程；DKD晚期运用通腑泻浊法，使湿浊、瘀血从阳明谷道而解，阳明胃土得降则厥阴风木不摇，可延缓进入尿毒症期的时限。

1.3 肝风扰肾 《格致余论》云：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也。”[7]其指明了肝主疏泄、肾主封藏的生理特点。肝主疏泄，可调控人身精血津液的运行；肾主封藏人身精微。此为肝风扰肾的基础。久病及肾，久病入络，久病多瘀。肝风肆虐肾络，可致肾络血瘀，肾失封藏而精微外泄；体愈虚则肝风愈动，精微愈泄，从而陷入恶性循环。肝风上可化火而灼咽喉，下可劫肾水而扰精关，中可横逆克伐脾胃，一身上下皆可波及。此诚“肝为五脏之贼”[8]，致多病位同时发病，疾病多因肝风难息而经久不愈。秉“精血同源”之理，“肝肾同源”之说[9]，肝肾关系密切。

2 DKD的分期论治

2.1 早期 早期治法为培土荣木以息风。DKD早期多表现为糖尿病的症状。孙郁芝教授认为糖尿病本于脾虚，脾虚水湿不运，湿蕴化热，反伤阴津，咽喉失滋，故口干多饮。热扰胃腑，故消谷善饥。脾虚及肾则多尿，精微不荣四末则消瘦，呈现出三多一少的症状。故患者在DKD前，就已有了脾虚的体质基础。脾虚气血化源不足，无力奉养周身。肝藏血下注冲脉作为经血之源，故肝与冲脉皆有血海之称。若血海失充不能养气，则冲脉易挟肝气上逆，肝风易作，侵扰肾络。肝风遂成为疾病进展之核心，并贯穿始终。孙郁芝教授治疗DKD早期擅用培土荣木之法，临证常用四君子汤合玉液汤作为主方，使脾虚得固，冲脉血海得实而使肝气不逆。酌加木香、香附药对调和肝脾气机，使肝随脾升[10]，气机畅达则肝风自息。佐鬼箭羽、黄连以活血通络，清利湿热，常能提升疗效，将病情控制在早期不往后发展，直至痊愈。孙郁芝教授认为DKD早期可按糖尿病进行辨治，重在补脾升清以荣肝木，使肝风自息而诸证自解。

2.2 中期 中期治法为滋阴潜阳以息风。中期以蛋白尿明显增多为主要特点，是治疗DKD的关键时期，应以治肾为主，兼以控制血糖，而不宜单纯治疗糖尿病。若失治误治，任由肝风肆虐肾络造成肾损害，则将较其他肾小球疾病更快地进入肾衰竭阶段。持续的微量蛋白外泄可导致体内失于精微之滋，且阳气因虚可形成风动之势。肝风侵扰将加速机体精微的外泄，进而形成恶性循环。机体正气日虚，外邪易侵。秉《黄帝内经》“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”之言，以及“天气通于肺”之语，此时易生咳嗽、咳痰等肺系之症。孙郁芝教授认为咽喉乃病邪侵犯肾脏的途径，其尝试从咽治肾[11]，常获得良效。肺乃水之上源，肾为水之下源，肺失通调，肾不主水则发为水肿，肾虚津液失于蒸腾则口干。肝主疏泄，条达一身气机，若肝失疏泄则气机易乱。气不布津则津停，痰湿水饮遂生，水肿乃成。上焦之气不能熏肤、充身、泽毛则致肺津不足，肺金无力制约肝木则肝气易逆。血随气逆而肝阳易亢，盗肾水而损肾络。此与现代医学认为DKD三期出现高血压造成肾损害如出一辙[12]。孙郁芝教授强调抓主症，辨清核心病机。此期的论治以潜阳息风为法，使肝阳不亢，肾水得滋而肝风自息，气机自调而诸证得解。

2.2.1 中药治疗 正气虚则外邪易侵。若外感时邪，孙郁芝教授常用紫苏叶配伍前胡轻散表邪而不伤正气。若表邪屡犯，孙郁芝教授常将黄芪、白术、防风合用以固表实卫。若咳嗽为主，其常用桑白皮、杏仁、黄芩宣肺止咳，兼通调水道以消肿。此《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》谓“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”[13]6。针对肝风扰肾的核心病机，孙郁芝教授常以酸枣仁、龙骨、牡蛎潜阳息风，龙骨、牡蛎重镇以降逆，酸枣仁养肝血以助肝用。此外，肾络长期被肝风肆虐，易形成癥积，致蛋白外泄，故孙郁芝教授常用水蛭、地龙等虫类药，以活血入肾络而息风。佐鳖甲、炮山甲等血肉有情之品以消肾之癥积。白茅根、石韦合用清热利湿，标本共治。此外，肝风扰肾则肾不主水而致水肿，故孙郁芝教授据“肺主通调水道”之理，常运用桑白皮宣肺以利水。据《灵枢·本藏》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”之论，腠理受邪亦会扰及三焦、膀胱，进而影响水液代谢。针对水肿明显者，孙郁芝教授常用大腹皮、冬瓜皮、玉米须利水消肿除胀。久病入络，肾络受扰日久，瘀血停矣。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有“血不利则为水”[13]54之说，故孙郁芝教授常用丹参、益母草、川牛膝以化瘀利水。若口干为主要表现者，孙郁芝教授常用沙参麦冬汤合增液汤以润肺生津而制约肝木之逆，此乃佐金平木之法。

2.2.2 艾灸治疗 DKD多有因命门火衰而失于温煦者，临床常见腰酸腿软、畏寒乏力之症。督脉为阳脉之海，主一身阳气之源。足太阳膀胱经贯穿人身上下，属膀胱络肾，与督脉相伴共行于后背。孙郁芝教授擅用升督疗法，采用督脉灸[14]辅助治疗，即用艾灸熏后背以振奋督脉阳气。诸身之阳气化得司，水液自能顺布而肾气得复。温阳利水可使水肿自消，补养奇经则脏腑自调。此法可广泛用于临床，作为外治法配合药物治疗，以达内外同治之功。

2.3 晚期 晚期治法为通腑泻浊以息风。晚期即进入慢性肾衰竭阶段，以消化道症状为主要表现，如恶心、呕吐、排便不畅、痒症。秉“肾司二便”之理，宗“肾者，胃之关也”之论，孙郁芝教授认为此乃二便不畅，至湿浊干扰中焦气机升降所致，应遵《黄帝内经》“实则泻之”之法。慢性肾衰竭以脾肾衰败为本，湿瘀互结为标。阳明为水谷之道，故利用通腑法可使瘀血、湿浊等病理产物随阳明谷道而解，如《伤寒论》之桃核承气汤证。气不行血则血瘀生，临证中因血瘀导致肌肤失养而生痒症者诚多，孙郁芝教授常用丹参、紫草等清热活血药。肝风肆虐则津液不润肌肤，反聚而化热，亦生痒症。孙郁芝教授常用白鲜皮、蛇床子、地肤子、苦参祛风清热除湿以止痒。若患者有小便淋漓不尽、大便难，孙郁芝教授常从经典中探求至理。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[2]17肾脏气化失司则小便淋漓不尽。肾开窍于二阴而主二便，肾虚大肠津亏则大便难，此皆因肝风扰肾，水液输布失常也。针对小便淋漓作痛者，孙郁芝教授喜用一贯煎加减以滋肾疏肝，此即滋水涵木之用，另佐加乌药、荔枝核合用以增效。孙郁芝教授强调晚期乃因虚致实之证，故自拟强肾方：黄芪30 g，当归15 g，金蝉花15 g，鳖甲15 g，积雪草15 g，大黄炭6 g。其中黄芪、当归是取当归补血汤之义，佐金蝉花共为三补，以补脾肾之不足。鳖甲、积雪草可软坚散结以通肾络之癥积。大黄炭既能通腑泻浊又能吸附毒素，兼引诸药入阳明经，诚为妙用。此外，秉《素问·示从容论篇》“年长则求之于腑”[2]192之论，针对慢性肾衰的患者，孙郁芝教授采用通腑泻浊法以排毒、降肌酐（Cr），可进一步增强疗效，如采用保肾排毒透析液进行高位结肠透析。保肾排毒透析液配方：黄芪60 g，大黄60 g，煅牡蛎60 g，蒲公英60 g，藕节炭60 g，炮附片30 g，桃仁30 g，红花30 g，甘草20 g。

3 验案举隅

3.1 早期DKD 患者，女，30岁，2021年3月8日就诊。主诉：口干伴乏力1个月余，加重3 d。患者于5年前体检发现血糖升高，期间口服降糖药（具体药物不详），血糖控制一般。1个月前，患者感口干、乏力，未引起重视，3 d前症状加重。刻下症见：口干，乏力，头晕，时有汗出，劳累后加重，纳食一般，眠浅易醒，大便偏稀，每日3次，小便调。舌淡苔少，脉沉细。辅助检查：空腹血糖（FBG）6.8 mmoL/L，餐后2 h血糖（PBG）15.8 mmoL/L，尿微量白蛋白46.8 mg/L，Cr 80 μmol/L，尿蛋白（-），尿潜血（-）。西医诊断：糖尿病肾脏病。中医诊断：消渴；辨证：气阴两虚证。治法：益气健脾，养阴生津。处方：黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，茯苓15 g，山药30 g，葛根30 g，天花粉12 g，鸡内金15 g，鬼箭羽20 g，灵芝15 g，夜交藤15 g，砂仁6 g。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d。

2诊：2021年3月16日，口干、乏力明显好转，汗出消失，睡眠好转，仍有头晕。舌淡，苔薄白，脉细。上方加蔓荆子10 g，红景天15 g。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d。

3诊：2021年3月24日,口干、乏力消失，头晕明显好转，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。既中病机，效不更方，续用2诊方。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d。

4诊：2021年4月8日，FBG 5.8 mmoL/L，PBG 10.8 mmoL/L，尿微量白蛋白28.8 mg/L，Cr 83 μmol/L。诸症悉除，随访半年未发。

按语：孙郁芝教授强调DKD早期可按糖尿病进行辨治，以积极控制血糖为第一要务。此患者初诊以口干、乏力为主，乃脾不升清，清窍失滋所致。精微下流，故便溏。气不固津，故自汗。劳则气耗，故劳累后加重。脾虚日久，不荣肝木，致肝风扰肾，精微外泄，故尿微量白蛋白升高。辨证属气阴两虚，治以健脾益气养阴，方以玉液汤合四君子汤加减。鬼箭羽为降糖之专药[15]，故用之。灵芝、夜交藤合用，益气养阴以安神。砂仁醒脾，斡旋中焦，方证合拍，故而效佳。2诊时诸症大减，头晕仍在，故加风药蔓荆子升清阳，红景天益气通脉。3诊时诸症皆解，守方继进，巩固治疗。4诊时，症状悉除，疗效显著。本案体现了孙郁芝教授针对早期DKD采用培土荣木治法的治疗思路。

3.2 中期DKD 患者，男，53岁，2021年5月20日就诊。主诉：双下肢浮肿5年，加重1个月。患者10年前因口干多饮就诊于当地医院，诊断为“2型糖尿病”，随后一直皮下注射甘精胰岛素，血糖控制欠佳。5年前双下肢开始出现浮肿，劳累后加重，期间间断口服中成药治疗，疗效一般。1个月前因双下肢浮肿加重，于社区医院行尿常规检查：尿蛋白（3+），尿潜血（-）。刻下症见：双下肢浮肿明显，午后加重，精神一般，畏寒，晨起口干，口苦，头胀，面色如醉，足跟疼痛，纳食尚可，睡眠差，大便正常，每日1次，小便有泡沫。舌暗，苔薄黄，脉弦数。辅助检查：血Cr 146.2 μmol/L；尿蛋白（3+），尿糖（3+）。西医诊断：糖尿病肾脏病。中医诊断：消渴病肾病；辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢证。治法：潜阳息风，利水消肿，补肾通督。处方1：黄芪30 g，麸炒白术15 g，防己12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，冬瓜皮30 g，大腹皮30 g，水蛭6 g，地龙12 g，酸枣仁15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，麦冬15 g，五味子15 g，石苇30 g，玉米须30 g，白茅根30 g。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d，早晚分服。处方2：督脉灸，隔日1次。

2诊：2021年5月28日，患者双下肢浮肿明显缓解，畏寒、口干消失，头胀缓解，睡眠可，口苦缓解，足后跟仍疼痛，小便泡沫减少，大便调。舌暗，苔腻，脉濡数。尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+）；肾功能：血尿酸427 μmol/L，血Cr 123.6 mmol/L。处方1：予初诊方去猪苓、冬瓜皮、玉米须，加熟地黄25 g，威灵仙10 g。14剂，水煎服，1剂/d，2次/d，早晚分服。处方2：续用督脉灸治疗，每周2次。

3诊：2021年6月12日，双下肢浮肿已消退，仅劳累后出现轻微浮肿，头胀消失，小便泡沫消失，足后跟疼痛明显缓解。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。既获佳效，守方继进，续用2诊处方1，7剂，煎服法同前。

4诊：2021年6月26日，尿常规：尿潜血（-），尿蛋白（-），尿糖（-）；血生化：尿素氮（BUN）5.69 mmol/L，Cr 116.7 μmol/L，尿酸337 μmol/L，β2微球蛋白2.5 mg/L，血清胱抑素C（Cys-C）1.08 mg/L。诸症好转，已无明显不适，生活质量明显提高，随访半年未发。

按语：孙郁芝教授认为，DKD中期在出现显性蛋白尿后应以积极治疗肾病为主，并积极控制高血压，延缓病程进展。本案患者以双下肢高度浮肿为主，口干、口苦、头胀、面色如醉等主症乃肝肾阴虚，肝阳上亢之征。治宜滋阴潜阳，利水消肿。方以防己黄芪汤合五皮饮加减。方中酸枣仁、龙骨、牡蛎潜阳息风，兼安神[16]；麦冬、五味子取自金生水之意，更添滋阴潜阳之能，兼防利水伤阴之弊[17]；石苇、茅根合用可清利水湿以消蛋白。诸药合用，共奏潜阳息风、利水消肿之效。督脉灸振奋一身阳气，内外合治，协同增效。2诊时水肿已消大半，故去猪苓、冬瓜皮、玉米须等利水消肿之品，以绝利水伤阴之弊。足后跟为足少阴肾经所过，故以熟地黄滋肾，威灵仙通经活络以止痛。组方合理，切中病机，故获佳效。3诊时诸症皆解，守方继进以固疗效。本案体现了孙郁芝教授治疗中期DKD时以潜阳息风为核心的思路，以及利水防伤阴，标本同治的理念。

3.3 晚期DKD 患者，男，63岁，2021年3月18日就诊。主诉：口干、多饮10年，血Cr升高5年，咳嗽伴浮肿1周。患者10年前因口干多饮，间断感乏力，遂就诊于当地医院，FBG及PBG均明显升高，诊断为“2型糖尿病”，期间间断口服阿卡波糖片，血糖控制尚可。5年前因劳累后出现口干、多饮、多尿，乏力明显，腰膝酸软，伴泡沫尿，自测FBG为16.8 mmol/L。2016年1月6日患者就诊于太原市第二人民医院，查糖化血红蛋白9.1%（↑），予皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制尚可，期间发现血Cr升高，波动在140～200 μmol/L之间，经治疗后血Cr降至116.5 μmol/L，病情稳定后出院。1周前患者受凉后出现咳嗽、双下肢浮肿。刻下症见：精神欠佳，咳嗽、有痰，双下肢轻度凹陷性浮肿，腰痛、乏力，口干口苦、腹胀，间断头晕、恶心，间断心慌、气短，纳食一般，眠差，尿中有泡沫，有尿不尽、尿等待，大便干，二三日一行。舌质暗，苔厚腻，脉沉细。辅助检查：血Cr 208 μmol/L，BUN 20.6 mmol/L，尿蛋白（3+），尿潜血（-）。血压：135/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心率：88次/min。西医诊断：糖尿病肾脏病。中医诊断：虚劳；辨证：脾肾衰败，湿瘀互阻证。治法：健脾益肾，通腑泻浊。处方1以自拟强肾方加减：黄芪45 g，当归15 g，金蝉花15 g，积雪草15 g，鳖甲20 g，大黄炭10 g，桑白皮10 g，黄芩10 g，杏仁10 g，姜半夏12 g，茯苓15 g，鸡内金15 g，滑石30 g，酸枣仁15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，杜仲15 g，续断15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d，早晚分服。处方2为保肾排毒透析方：黄芪30g，大黄30 g，煅牡蛎30 g，蒲公英30 g，藕节炭30 g，炮附片15 g，桃仁15 g，红花15 g，甘草10 g。采用中药高位结肠透析，每周2次。

2诊：2021年3月26日，精神好转，咳嗽、水肿明显缓解，腰酸、口干减轻，腹胀、乏力、口苦消失，纳眠好转，大便好转，一日两次，有尿等待感。舌暗，苔腻，脉细弦。血BUN 16.2mmol/L，血Cr 168 μmol/L，尿潜血（-），尿蛋白（+）。处方1：予初诊方去黄芩、杏仁、续断、龙骨，加乌药15 g，荔枝15 g。14剂，水煎服，1剂/d，2次/d，早晚分服。处方2：续用中药高位结肠透析，每周2次。

3诊：2021年4月12日，咳嗽、水肿消失，腰酸明显缓解，纳眠可，大便调，小便顺畅。舌暗，苔薄黄，脉细弦。血尿BUN 10.1 mmol/L，血Cr 134 μmol/L，尿潜血（-），尿蛋白（±）。处方1：予2诊方去乌药、荔枝核。14剂，水煎服，1剂/d，2次/d，早晚分服。处方2：续用中药高位结肠透析，每周1次。

4诊：2021年5月30日，血BUN 8.3mmol/L，血Cr 120μmol/L，尿潜血（-），尿蛋白（±）。精神可，偶有乏力、腰酸、口干，余无明显不适。嘱其避风寒，畅情志，慎起居，不适随诊。随访半年，期间间断进行门诊治疗，积极检测血Cr水平，稳定在125 μmol/L左右，有效延缓了进入尿毒症期的时限。

按语：晚期DKD常以BUN、Cr显著升高为主要表现。此时当通腑泻浊降Cr，健脾益肾保护肾功能，延缓进入尿毒症的时限。本案患者以咳嗽、双下肢浮肿为主，兼有口干口苦、恶心纳差、大便干之症。此为湿瘀浊邪蕴积，闭塞三焦所致。孙郁芝教授以自拟强肾汤治之。方中黄芪、当归、金蝉花为三补，健脾益肾则虚劳不作；鳖甲、积雪草、大黄炭为三泻，通腑泻浊以清肾络瘀血，更化三焦水湿；姜半夏配茯苓即半夏加茯苓汤，可温胃止呕，兼利水湿；秉“腰以上肿，当利小便”之论[18]，滑石使湿随小便而解；龙骨、牡蛎潜阳息风。外用中药结肠透析，可益肾解毒降Cr，内外同治。2诊时仍有尿等待感，宗《素问·标本病传论篇》“小大不利治其标”[2]126，故酌加乌药、荔枝核以利尿。本案体现了孙郁芝教授治疗DKD晚期以通腑泻浊为治疗大法，使“邪去正自安”[19]的指导思想。

4 总 结

DKD以脾虚化源不足致营血失充、不能濡养肝木为发病之本，肝风扰肾为起病之端。此时邪气轻浅，尚可逆转。肝气亢逆则盗肾水，使精微外泄。孙郁芝教授针对早期DKD，秉《黄帝内经》中“上工不治已病治未病”之言，采用健脾升清之药培土荣木，暗合《伤寒论》“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”之理。对于DKD中期，孙郁芝教授采用内外合治之法针对肝风扰肾的核心病机，滋阴潜阳以息肝风，活血化瘀以通肾络。对于晚期DKD，孙郁芝教授则考虑“年长则求之于府”，运用通腑泻浊法排毒降Cr，以求邪去正自安。