郭志强运用“温阳五法”调治妇科疾病经验*

朱英英，李 军，刘 宇，殷 陶

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100029）

郭志强教授（1940—2020年，以下尊称郭老），男，北京中医药大学东直门医院教授，首都国医名师，北京医师优秀代表，享受国务院政府特殊津贴专家，第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师。郭老从事妇科临床、教学、科研工作近60载，在继承前人经验的基础上，多有创新，在诊治妇科疾病中秉承崇阳理论，提出现代妇人之体“阴常不足、阳亦常虚”，治疗上应注重“阴阳相济，阴基阳主”的学术观点。笔者师承于东直门医院李军教授，李军教授为郭老博士后、传承弟子，故有幸整理郭老生前临证医案约6 000篇。郭老结合“崇阳理论”及60载临床经验，形成了一系列以“阴阳相济，阴基阳主”为核心的崇阳学术观点，指导识病、辨证和治疗。笔者在医案整理的过程中获益良多，基于崇阳理论总结出郭老温阳五法，为临床治疗妇科疾病提供借鉴。

1 崇阳理论的内涵与发展

崇阳，亦称重阳，即重视阳气对于人体的重要作用。崇阳理论最初源于古代先民对火与太阳的崇拜和敬畏，这种思想体现在《黄帝内经》的学术体系中[1]，《素问·生气通天论篇》认为人体阳气与自然界的太阳相对应，阳气的温煦、蒸腾、气化作用使人保有生机[2]。后世医家对“崇阳思想”又进行了继承和发展，汉代张仲景认为调护机体阳气是治病之本，明朝周慎斋认为顾护阳气是治疗疾病的关键所在，《慎斋遗书》云：“人之阴阳，生生之本，俱在于是。但阳能生阴，故一分阳气不到，此处便有病。”“人身以阳气为主，用药以扶阳为先”[3]，强调顾护阳气是疾病治疗的关键。

郭老认为阳气与女性特有的生理活动“经、孕、产、乳”息息相关[4]，《本草纲目》曰：“乳为阴血所化，生于脾胃，摄于冲任，未受孕则下为月水，既受孕留而养胎，已产则赤变为白，上为乳汁。”其阐明了“阴血”在妇人生理活动中的重要地位，而“阴血”的形成、运行则要依赖阳气的温煦与推动之力。张景岳认为“阴以阳为主”，“生化之权，皆由阳气”，即阴气的生成和盛衰都以阳气的功能为主导。妇人之经、孕、产、乳，均以血为本、以血为用，常易耗伤阴血，故妇人之体阴常不足。阴阳互根互用，阴血亏虚，则易发生阳随血脱、阳随阴耗而出现阳虚。另外，由于科技进步，生活条件改善，生活方式也发生变化。现代女性的作息、养生调护方式、生活压力等均不同于古人，夏季易贪凉饮冷、居处寒凉，春秋季穿衣露脐，控制体重、服用泻下药物，房劳过度等均易耗伤阳气。因此，郭老在崇阳理论基础上，提出当今妇人之体“阴常不足，阳亦常虚”。郭老在治疗妇科疾病的时候，强调阳的主导作用，即“阴阳相济，阴基阳主”[5]。

2 郭老温阳五法

2.1 温补脾肾，扶阳益精 郭老善治不孕症，“男精壮而女经调，有子之道也”，因此在治疗女性不孕症时首重调经。郭老尊“不损天然之气血便是调经之大法”并结合临床实践发展创新，根据女性肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴和月经周期中阴阳、气血变化规律立法，因势利导，自创中药序贯疗法[6]，将月经周期分为4个时期：月经期、经后期、经间期、经前期，分别采用自创的养血调经汤养血活血、祛瘀生新，育胞汤滋补肝肾、养血填精，促排卵汤温阳活血、重阴转阳，两固汤温补脾肾、扶阳益精。郭老认为在月经周期中的不同时期，虽然气血阴阳不断变化，但是“阴中求阳、阳中求阴”，阴阳不是截然分开的，是对立统一的，所以在月经的不同时期均需顾护阳气，尤其是脾肾二脏的阳气。郭老常选用扶阳益精药物，如鹿茸、鹿角胶、紫河车、巴戟天、肉苁蓉、锁阳、杜仲、川续断、菟丝子、补骨脂、益智仁、骨碎补等，专壮肾阳的药物如仙茅、淫羊藿、紫石英、海狗肾、雄蚕蛾、阳起石、蛇床子、韭菜子等。郭老认为先天禀赋不足者，或卵泡发育不良，或黄体功能不足者，均属肾精亏损，予紫河车等血肉有情之品大补肾精，温暖胞宫，填精益髓，促进卵泡发育；配以淫羊藿，可增强药力，阴阳并进，填精益髓，促进卵泡成熟。二药相伍补肾阳、益精血，再加入川芎、益母草使补中有行、补而不滞，冲任得以温养。菟丝子温补肾肝脾，虽为平补之品，但偏于补阳，现代药理研究[7]认为其有植物雌激素样作用，能改善女性生殖功能。郭老常将菟丝子与淫羊藿合用于经间期，并加重其用量，以激发阳气，帮助卵泡成熟[8]。经前期为阳长阶段，阳气鼓动万物生长，阳长较快，阴血流沛，逐渐达到阴阳俱盛，为行经和孕育作好充分准备，此时当助阴阳共长，故郭老常在滋阴养血基础上加入巴戟天、补骨脂、山萸肉等温润之品。巴戟天专入肾经温补元阳。补骨脂苦温入心肾，温肾壮阳。山萸肉酸涩微温质润，其性温而不燥，补而不峻，既能益精，又可助阳[9]。郭老也常以煅紫石英暖宫，一般用15～30 g，鼓舞胞宫之阳气，充养冲任二脉，治元阳衰惫，祛血海虚寒。现代研究[10]也表明，紫石英有促进卵泡发育和卵巢排卵的作用。若兼见肢冷畏寒、小腹冷痛等肾气虚寒之证，则加仙茅、艾叶等温补肾阳之品。而对于有下元虚冷，寒湿不化，症见面白肢厥、重衣不暖、肢面浮肿、脉象沉迟等症，则加用肉桂、附子等。若肾阳虚，命门火衰，火不生土，致脾阳失健，见气短无力、纳少便溏、自汗等症，郭老常采用补肾与健脾同治之法，加入党参、白术、山药、芡实、白扁豆、黄精等，使脾胃健运，肾精充足，筋骨得以强壮。针对脾肾阳虚日久者，表现为纳差、腰腹冷痛、长期腹泻、完谷不化，则用荜茇、高良姜。此二药配伍为治脘腹冷痛之常用药，常用于治疗风寒内积所致的脾胃虚寒诸证等[11]。郭士魁在治疗胸痹、心痛类疾病时，常运用此类芳香温通中药以散寒温经通脉止痛，同时也有助于祛除瘀血[12]。郭老承其经验，选用荜茇、高良姜，取其祛积冷、善走脏腑之用，可祛除脾肾阳虚之人经年胃冷、腰肾积冷。

2.2 温经通阳，除寒祛瘀 基于崇阳理论，郭老认为盆腔炎性疾病[13]、子宫腺肌病[14]、癥瘕[15]等多种妇科疾病的病机均存在感受寒湿或内生寒湿阻遏阳气，使阳气不能通达，气血循行不畅，瘀阻胞宫胞脉，不通则痛，出现下腹疼痛；瘀血阻滞，日久形成癥瘕包块；胞络不通，精卵不能相遇而致不孕；瘀血不去，新血不生，而致疾病迁延反复。阳气贵在流通，此时通阳即是扶阳[16]，故郭老治疗此类疾病常佐以温经通阳之法，以达到祛湿散寒、祛瘀通脉之目的，喜用桂枝、附子、肉桂、高良姜、吴茱萸、小茴香等药。桂枝温经通脉、助阳行瘀,并具有载其他药物直达病所的功效。清代黄元御言：“凡润肝养血之药，一得桂枝，化阴滞而为阳和，滋培生气，畅遂荣华，非群药所能及也。”女子以肝为先天，故用桂枝还可兼顾培土疏木，达到解郁化瘀的功效。而妇科经方“桂枝茯苓丸”，善治妇科漏下不止、瘀血结聚于胞宫、癥瘕类病，可以缓缓消散之。方中芍药行血，牡丹皮、桃仁消瘀血，茯苓渗利引导下行，皆得桂枝温通血脉之力。药理研究表明桂枝具有缓和、改善微循环、抗炎、抗血小板凝集等多种生理活性[17]。针对局部的壅滞、瘀阻，经脉气血流通不畅，附子的辛热竣猛可通畅血行、消癥散结。《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”同时加用其他温药祛寒，如乌药入肾经，可温阳化气散寒止痛；吴茱萸、小茴香直入肝经而散寒止痛，对肝经寒凝之少腹冷痛、痛经效果极佳。郭老常在行经期配伍使用这3味药，可散冲任虚寒，用以经期止痛，也可用于盆腔炎性后遗症疼痛。此外，郭老在治疗盆腔炎性疾病时，除了口服中药温通祛瘀，还根据疾病的特殊性，加用自创的“化瘀宁坤液”保留灌肠来辅助阳气，温经通络，促进炎症瘀结消散[18]。灌肠方以附子、水蛭为君药，佐以川椒、细辛等温阳药物，加强升阳散寒止痛之效，疗效显著。

2.3 温阳活血，散寒止痛 郭老认为“妇人以血为用，血得热则流畅，得寒则凝滞”。《读医随笔》中提到“阳虚血必凝”，阳虚和血瘀常互为致病因素，故在治疗瘀血为病及行经期用药时，常常会加用温阳的药物来促进血行，并强调经期“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”。因此瘀血不去，则血难止，瘀血不去，则新血难生。郭老常用肉桂，《本草汇言》认为“肉桂，治沉寒痼冷之药也”。《本草新编》指出：“疗妇人血闭，祛在里之寒邪”。现代药理研究表明肉桂能够促进血液循环，缓解疼痛[19]。郭老认为，肉桂具有补火助阳、散寒止痛、活血通经之功效，寒凝血瘀证痛经、盆腔炎性疾病后遗症者均可用肉桂祛寒止痛，用量视患者阳虚程度而定。脾肾阳虚、宫寒不孕、小腹冷痛、腰腹不温者，肉桂可用至10 g，并加用小茴香、细辛、吴茱萸、乌药等，散冲任虚寒，活血止痛。《医林改错》中的少腹逐瘀汤，就有以小茴香温经止痛，配伍干姜、肉桂，三者合用散寒通阳、温暖冲任的用法。郭老月经期所用的养血调经汤即是在少腹逐瘀汤、温经汤的基础上化裁而来。

2.4 温经止血，澄源复旧 郭老治疗崩漏、经间期出血、月经过多等女性异常出血性疾病，也强调需在辨证用药的同时，注意顾护阳气。若因脾肾亏虚，气血生化乏源，失于固摄，或肾精亏虚，失于封藏者，除了要考虑止血，还应当健脾肾之阳，恢复二脏摄血之功。出血日久，气随血脱，则会进一步加重阳虚状态，会使病程反复，迁延难愈。郭老常在出血期选用炮姜、棕榈炭、艾叶炭等温经止血药物，此类药和煦通畅，逐湿除寒，暖补血海而调经络。瘀涩既开，循环如旧，是以善于止血。若气短乏力、神疲倦怠，加党参、炙黄芪既可益气摄血，又可补气养血。若小腹空坠、血色淡暗质稀，加升麻炭、陈皮、柴胡升提固摄。血止之后，再根据月经不同时期特点，采用中药序贯疗法澄源复旧，防止疾病复发。

2.5 引火归元，治本求真 郭老在临床实践中，认为阴阳两虚是妇科疾病发生的主要原因[20]，常见5种病机类型：阳虚型、阳虚阴寒内盛型、虚阳上越型、阴虚型及阴虚相火妄动型。此5种类型之中，虚阳上越型表现复杂，医者难以正确辨证常导致失治误治，犯虚虚实实之戒。《医碥》记载虚阳上越的证治，其云：“阳虚谓肾火虚也。……证见烦躁，欲坐卧泥水中，面赤如微酣，或两颧浅红，游移不定，渴欲饮水，或咽喉痛而索水置前却不能饮，肌表虽大热而重按之则不热，或反觉冷，且两足必冷，小便清白，下利清谷，脉沉细或浮数无力，按之欲散。治宜温热之剂，温其中而阳返内。”郭老擅用肉桂，取其引火归元之用，认为肉桂能走能守，擅交通上下，小剂量肉桂即可使浮越于上的阳气归于本位。赵红霞等[21]基于热敏理论认为肉桂的引火归元功效是客观存在、有分子基础的。郭老曾用肉桂治疗一经行口糜患者，患者口舌糜烂反复发作，经前加重，经后不能自退。就诊前曾屡用清热泻火法治疗，症状无改善。郭老查其口疮，见中心微红，而周围色白。患者诉心烦口干、四肢不温、大便溏薄，舌质淡、苔薄白，脉沉细。郭老认为此属虚阳上浮，治当以阴中求阳，引火归元。在滋阴养血、滋补肝肾之方中加肉桂，用量从1 g开始，每周增加1 g，后肉桂加至10 g，患者经行口糜逐渐愈合，阳虚诸证缓解，继续巩固治疗1个月，随访半年口疮未再复发。

3 病案举隅

3.1 病案1 患者，女，40岁，2015年12月19日初诊。主诉：未避孕15年未孕。患者既往月经规律，14岁初潮，月经周期7/28 d，末次月经：2015年11月24日，7 d净，量偏少，近两年经量减少1/2，可见血块、膜样组织，便溏，小腹胀痛，腰腹冷，经前乳不胀，小腿酸，带下一般。刻下症：平素易腹胀，排气多，阴吹阴冷；纳可，眠安，尿频，夜尿1～3次，大便一日一行，或软或稀，易心烦；脉沉细滑，舌淡边齿痕，苔薄白，中有裂纹。B超示：子宫后位，大小44 mm×52 mm×35 mm，内膜（双层）厚8 mm，宫腔内可见7.7 mm×3 mm大小的高回声团。输卵管造影示：左侧不通，右侧迂曲，通而不畅。查体：乳腺增生，无溢液、溢乳，无长毛；腹中线无长毛，阴毛色淡量少，阴唇颜色淡。西医诊断：原发性不孕；中医诊断：全不产。中医辨证：脾肾阳虚证。治法：温经散寒，健脾补肾。处方：（1）养血调经汤加味：党参15 g，醋莪术15 g，丹参15 g，益母草15 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，泽兰12 g，川牛膝15 g，肉桂10 g，炙黄芪15 g，小茴香10 g，桃仁12 g，红花12 g，三棱12 g。3剂，月经第1～3天口服；（2）育胞汤加味：菟丝子15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，当归15 g，熟地黄15 g，黄精15 g，党参15 g，益母草15 g，川续断20 g，怀牛膝15 g，紫河车10 g，淫羊藿10 g，阿胶（烊化）10 g，肉桂8 g，麸炒白术25 g，姜厚朴10 g，枳壳15 g，川椒10 g。12剂，月经第4天开始服用，至基础体温升高停服；（3）两固汤加味：熟地黄15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g，山药15 g，当归15 g，川断20 g，淫羊藿10 g，锁阳10 g，怀牛膝15 g，巴戟天10 g，盐杜仲10 g，紫石英15 g，阿胶（烊化）10 g，党参15 g，麸炒白术25 g，补骨脂15 g。14剂。（4）灌肠方化瘀宁坤液加味：大血藤15 g，三棱15 g，莪术10 g，水蛭5 g，昆布15 g，槟榔15 g，桂枝10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，败酱草30 g，虎杖15 g，没药10 g，黑顺片20 g，细辛3 g，土鳖虫10 g，路路通10 g。14剂，灌肠，每剂煎成两包，1天用1包，共28 d，经期停用。

2诊：2016年2月22日。末次月经：2016年2月15日，7 d净，量中，色鲜红，无血块，无痛经，经期小腿冷痛，经前乳房不胀，小腿酸，白带量稍增多。前次月经：2016年1月18日。平素心烦易怒，腹胀好转，阴吹好转，纳可，大便一日一行，夜尿一日两行。舌质淡，苔薄白，边齿痕，脉沉。基础体温升高10 d，温度佳。处方：（1）育胞汤加紫河车10 g，淫羊藿10 g，阿胶（烊化）10 g，肉桂8 g，麸炒白术25 g，姜厚朴10 g，枳壳15 g，川椒10 g。12剂，月经第4天开始服用，到基础体温升温停止。（2）两固汤加巴戟天10 g，盐杜仲12 g，煅紫石英15 g，阿胶（烊化）10 g，党参15 g，补骨脂15 g，麸炒白术25 g，盐橘核10 g，炙黄芪20 g。14剂。（3）养血调经汤加肉桂10 g，炙黄芪15 g，小茴香10 g，桃仁12 g，红花12 g，三棱12 g，麸炒白术25 g。3剂，月经第1～3天口服。（4）化瘀宁坤液加黑顺片10 g，细辛3 g，土鳖虫10 g，路路通10 g。14剂，灌肠，用法用量同前。

3诊：2016年3月13日。末次月经：2016年3月2日，7 d净，量中，色红，块少，乳不胀，小腹冷痛，腰酸，基础体温升温11 d，上升快，带下多，色白。脘腹凉，腰清冷，脑热，头晕，二便调。脉弦滑，舌少苔滑。处方：（1）2诊“（1）”方去姜厚朴、枳壳，加川芎10 g。12剂，月经第4天开始口服。（2）2诊“（2）”方去盐杜仲、炙黄芪、盐橘核，加黑顺片8 g。14剂。（3）2诊“（3）”方去麸炒白术，炙黄芪加至20 g，三棱加至15 g，加乌药10 g。3剂，月经第1～3天口服。（4）同2诊“（4）”方。14剂，灌肠，用法用量同前。

患者2016年4月24日发现怀孕，乳头胀痛，无恶心，纳可，恶油腻，腰无苦，腿酸，便溏，溲少，带下色白。2016年6月1日B超示胎芽2.8 cm，可见心管搏动。予寿胎丸合胎元饮加减口服保胎治疗至妊娠12周。

3.2 病案2 患者，女，47岁，2009年1月21日初诊。主诉：阴道出血20余天。现病史：患者2008年12月26日开始出现少量阴道出血，2009年1月5日予用黄体酮20 mg肌注，1次/d，同时口服黄体酮4片/次（50 mg/片），2次/d，后减量至2片/次，2次/d，减量后出血增多，2009年1月19日开始口服黄体酮片3片/次，3次/d，至今，现阴道出血量稍少，有少许血块，时夹大血块腹不痛，少腹隐痛不温。既往史：既往体健，否认药物及食物过敏史。个人史：初潮15岁，周期30 d，量中，色红，质中，孕2产0。查体：面色萎黄，舌淡暗苔薄白腻，脉细滑。辅助检查：诊刮病理示“子宫内膜单纯增生”。中医诊断：崩漏，气血两虚证；西医诊断：异常子宫出血。治法：温补脾肾，益气摄血。处方：（1）两固汤加炙黄芪30 g，山萸肉20 g，阿胶10 g（烊化），炒槐花12 g，杜仲炭12 g，党参20 g。10剂，水煎服，早晚分服。（2）炙黄芪30 g，党参20 g，山萸肉12 g，蒲黄30 g（包煎），女贞子15 g，白芍20 g，墨旱莲12 g，升麻炭10 g，益母草30 g，阿胶10 g（烊化），赤石脂12 g，棕榈炭10 g，葛根15 g，熟地炭15 g。4剂，水煎服，早晚分服。（3）三七粉3 g（1 g/包，1 g/次，早中晚分服）。

2诊：2009年2月4日。自诉服药5剂后血净，至今无阴道出血，现下腹坠胀不适，小腹凉，下肢冷，腰酸不适，大小便正常。舌滑有瘀斑，苔薄白，脉弦细滑。当日超声：子宫6.6 cm×5.4 cm×5.6 cm，回声不均，宫底结节大小0.9 cm，内膜1.1 cm，宫腔中等回声团0.9 cm×1.0 cm×0.6 cm，左侧卵泡1.0 cm，右侧卵泡0.8 cm。处方：（1）育胞汤加淫羊藿10 g，柴胡10 g，白芍15 g，肉桂10 g，炙黄芪15 g，阿胶10 g（烊化）。5剂，水煎服，早晚分服。（2）两固汤加巴戟天10 g，盐杜仲12 g，阿胶10 g（烊化），炙黄芪15 g，山萸肉12 g，党参15 g。4剂，水煎服，早晚分服。

3诊：2009年3月18日。前次月经：2009年2月10日，8 d净，量不多；末次月经：2009年3月7日，7～8 d净，量不多，服药血量块少，乳胀痛著，腰疼，腹不痛，期间无异常出血，带下减。舌暗，脉细弱。处方：（1）盐知母10 g，盐黄柏10 g，山萸肉12 g，当归12 g，熟地黄15 g，白芍20 g，女贞子15 g，党参15 g，炙黄芪15 g，白术20 g，阿胶10 g（烊化），续断20 g，霜桑叶12 g，盐杜仲12 g，黄精15 g，怀牛膝15 g。28剂，水煎服，早晚分服。（2）初诊“（2）”方，4剂，水煎服，早晚分服。中药服完后患者经期维持在7 d左右。