彭 帅,方向明
(安徽中医药大学,安徽 合肥 230038)
龚廷贤,明代旴江著名医家,为江西十大名医之一,生于世医之家,深受家庭影响,从小热爱医学,虽曾习举子业,但屡试不中,遂随父行医,继承祖业,以“良医济世,功同良相”自励,曾任太医院吏目,被誉为“医林状元”。《万病回春》是龚廷贤经典之作,此书涵盖了内、外、妇、儿等各科治病思想,见解独到,其效如桴鼓的治疗方法,值得我们学习。
遗精是指男子不因性活动而精液遗泄每周超过1次以上,可分为因梦而遗之“梦遗”和清醒而遗之“滑精”,是中医肾系及临床男科的常见病症[1]。研究表明,进入发育期后的男性约有90%出现过遗精现象,其中14岁的发生率约为25%,20岁为75%~80%[2]。遗精过频或久而不愈会使人出现萎靡、头晕乏力、腰膝酸软及生殖方面等问题,严重影响患者身心健康[3]。对遗精病的治疗,龚氏其治法新颖,独具匠心,在《万病回春》中首创升肾气之法治疗其病[4],且该书自成体系,脉理法方药俱全。故笔者对该书治疗遗精病的脉法、理法、治法方药、用药特点及外治法等内容进行探析,窥探龚氏治法思想,以便用于临床。
龚氏将遗精的脉法总结为:“遗精白浊,当验于尺,结芤动紧,二症之的。微涩精伤,洪数火逼,亦有心虚,左寸短小。脉迟可生,急疾便夭。”[5]龚氏认为病之遗精白浊者,当先验于尺脉,脉结芤动紧,此为遗精白浊之脉象,芤动是阴虚火盛之脉,结紧是阳虚寒凝之脉,同时出现属心肾不交,阴阳两虚。肾居于尺部,为阴;心居于左寸,为阳。遗精之源,本于阴阳,在于心肾。阴阳之平衡,乃心肾交通。倘若脉微涩,则肾精亏损,继则肾阴不能上制心火,神乱则精泄;倘若脉洪数,则内火炽盛,心火旺,难摄精,遗泄始,继则心火下达过制肾阴;不乏有心虚之候,此时脉证为左寸短小,为心气虚,不能主宰心神,失摄精。龚氏认为,脉迟者病可生,脉急者病难治,迟者治本,急者治标。纵观全书,中医四诊,望闻问切,龚氏尤重脉诊。诸病开篇,首提脉象,以脉测证,再审病机,治法方药,接踵而至。这对于现代临床实践中,通过切脉审查遗精的病因病机有着极强的借鉴及指导意义。
龚氏认为遗精病应先辨病情之轻重,如脉迟者可生、脉急者难治,再辨虚实,如心气虚、脏腑积弱、心受热等。最后辨病位,关于遗精的病位,龚氏认为有肾、心、脾胃,其中尤重于心。他认为:“心家气虚,不能主宰,或心受热,阳气不收,此泄如瓶之侧而出者也”;“心不摄念,肾不摄精,一泄如瓶之罅而漏者也”[5]。《临证指南医案》也提到:“精之藏制虽在肾,精之主宰则在心。”[6]心为君火,肾为相火,心火一动,相火随之,必摇其精,故人有所感,必先动其心,心火动则欲念起,方有阴茎勃起、交媾等行为,故遗精之病,龚氏首治于心、肾。龚氏虽在《万病回春》中只提到“有湿热遗精者,宜健脾祛湿也”,但他在其《古今医鉴》中说到:“夫梦遗精滑者,世人多作肾虚治,而用补肾涩精之药不效,殊不知此证多属脾胃,饮食浓味,痰火湿热之人多有之”,“其色心太重,妄想过度而致遗滑者,自从心神治之,但兼脾胃者多,又当审察治之”[7]。由此可知,对于遗精病的治疗,龚氏除了治在心肾,还治于脾胃。
2.1 从心肾论治
2.1.1 心主神志,神能驭精 龚氏提出:“邪客于阴,神不守舍,故心有所感,梦而后泄也”;“心气虚,不能主宰,乃遗泄也”[5]。龚氏认为心有妄念或心气虚,则神不全,神不全则不能驭精,于梦后遗泄也,表现为夜梦遗精、心悸怔忡、失眠健忘、面色淡白、自汗等,正如《金匮翼·梦遗滑精》所言:“动于心者,神摇于上,则精遗于下。”[8]心存妄想,心神动摇,精则不固,入夜梦遗。《灵枢·邪客》言:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”[9]精之主宰在心,心为君主之官,起统率作用。心藏神,为人体生命活动的主宰,神能驭精役气,故神清则精可控。此外神也能促进精的生成,使肾精充足,如《证治百问》所云:“所谓精气神者,气生神,神又生精,生生不息。”[10]另外心主血脉属营,精为血所化生,故精亦为心之所主,心亦能养精,如《红炉点雪》所说:“营气之粹者,化而为精,聚于命门”;“精为心血所养,血盛则精长,气聚则精盈”[11]。总之,从心治疗遗精一方面在于心神能驭精,另一方面在于心亦能养精。
2.1.2 肾主封藏,其气固精 龚氏提出:“脏腑积弱,真元久亏,肾不摄精,一泄如瓶之罅而漏者也。”[5]龚氏认为久病及肾,真元亏虚,肾不藏精,故精泄失常。《素问·六节藏象论篇》言:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”[12]《素问·上古天真论篇》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”[12]肾主封藏是指肾贮藏五脏六腑之精的作用,封藏是肾的重要生理特性。肾为先天之本,生命之根,藏真阴而寓元阳,为水火之脏。肾藏精,精宜藏而不宜泄;肾主命火,命火宜潜不宜露。肾居下焦,主一身之精,具有封藏、贮存精气的作用。肾气是生命力活动的原动力,具有固护人体之精,促进人体生长发育、生殖的功能。此外龚氏特别重视肾气,在《万病回春》中所阐发的抗衰老思想是节欲保精,同时固护脾胃这个后天之本,兼以养生之法。若肾气不足,则易出现腰膝酸软,遗精、早泄等症状。精依气生,气化为精。精之生成源于气,精之生理功能赖于气之推动和激发。如肾精之秘藏,赖元气固护于外。气聚则精盈,气弱则精走。元气亏损,肾失封藏,每见失精之害。“气乃神之祖,精乃气之子”[13],精之与气,本自互生,精气充足,则神自旺。故肾气能使精气充固,且促神旺,亦能摄精。
2.1.3 交通心肾,其精自固 龚氏在《万病回春》中说到:“心受热,阳气不收,此泄如瓶之侧出者也”;“心有所慕而梦遗者,君火动,相火随也”[5]。心为君火,肾为相火,心火一动,相火随之,必摇其精。张介宾在《景岳全书》中也说:“遗精之始,无不由于心,正以心为君火,肾为相火,心有所动,肾必应之。”[14]《素问·天元纪大论篇》也有“君火以明,相火以位”[12]的论述,君火在上,如日照当空,为一身之主宰。相火在下,系阳气之根,为神明之基础。由于相火听命于君火,心火亢盛,则相火何从自安,亦妄动也,表现为心烦、口舌生疮、遗精、淋浊等,此为君火与相火不交所致遗精。此外,龚氏在书中还提到肾水与心火不交所引起的精遗之证,如:“治阴虚火动而遗精者,宜滋阴降火也”[5],为肾水不足,不能上济于心,则心火独亢,表现为心悸、心烦、失眠、健忘,小便不利、遗精等;若心火不足,不能下温肾水,则表现为腰部冷痛重着,小便不利,遗精白浊等。正如《冯氏锦囊密录》所言:“百病皆生于心,百病皆根于肾。天一生水,第二生火。肾水不上,则气不固而阴虚;心火不下,则妄动,而相火从之,梦遗所由来也。”[15]此阳旺阴虚,则水火不交、心肾不交。《素问·生气通天论篇》曰:“阴阳离决,精气乃绝。”[12]故水火交融,心肾交通,精气乃固。
2.2 从脾胃论治 龚氏认为脾胃湿热也是导致遗精的原因,虽然肾为藏精之所,然其精之所化生,得益于脾胃腐熟运化水谷所产生的精微物质。若其人嗜食肥甘厚腻之品,造成脾胃为饮食所伤,脾胃的生理功能失常,水谷得不到腐熟和运化,进而湿热内生,中州水谷之气浊而不清,脾气所散之精故也浊而不清,其浊精藏于肾。肾主封藏,其精属阴,本应宁静,然其所藏之精有浊气参杂其间,于是邪火萌动于肾,故遗精滑精。龚氏也提到:“此证与白浊同,丹溪论白浊为胃中浊气下流,渗入膀胱,而云无人知此。”[7]可见龚氏在治疗遗精的思想上受到了朱丹溪论治白浊的影响。此外《杂病源流犀烛》也说:“有因脾胃湿热,气不化清,而分注膀胱者,亦浑浊稠厚,阴火一动,精随其出,此则不待梦而自遗者。”[16]湿热之邪犯胃,脾胃功能受损,湿热不循常道出,聚下焦,结膀胱,扰精室,于是可见遗精、阴囊潮湿、小便浊腻等症。
2.3 从虚实论治 龚氏指出此病虚实皆有,初起以实证居多,病情较轻,如“心受热,阳气不收。人多有之,其病尤轻,合用和平之剂”[5];病久则转化为虚证,病情较重,如“脏腑积弱,真元久亏。人少有之,其病最重,须当大作补汤”[5]。实证有君相火旺,劳伤心神,心阴损伤,继则心火偏亢,则相火随也,表现为遗精、心中烦热、眠差梦多、头晕耳鸣、精神疲倦、口干口苦、小便黄;脾胃湿热,因嗜食肥甘厚腻之品,造成脾胃为饮食所伤,其受纳和运化水谷的功能失常,进而、内生湿热,中气浊而不清,其化生之精亦浊而不清,邪火动于肾,而火不得宁静,故而遗精,表现为遗精、阴囊潮湿、胃脘部疼痛、大便溏泻、不思饮食、小便浊腻、舌苔黄腻。虚证为阴虚火旺,肾水不足,虚火下生,内扰精室,故而遗精,表现为遗精早泄、手足心热、潮热盗汗、头晕目眩、耳鸣腰酸、舌红苔少;肾气下陷,精不归元,故而遗精,可见遗精早泄、面色发白、神疲乏力、腰膝酸软、内脏下垂、小便频数而清长;心肾内虚,心虚不能摄其念,肾虚不能藏其精,故而遗精,可见遗精早泄、精神无力、失眠多梦、腰膝酸软、心悸、神思恍惚、心慌气短、头晕目眩、下肢水肿;久病脏腑积弱,真元久亏,元气大虚,精不内敛,故而遗精,可见稍劳则遗、精神萎靡、倦怠乏力、少气懒言、腰酸腿软、骨瘦形销、须发早白、牙齿脱落。综上所述,本病的发病根源在于本虚标实,初病多实,久病多虚。发病之初多因脾胃湿热、心火等因素,病久必累及肾脏,肾气亏虚是本病的必然结果。故龚氏治疗此病注重补肾气,并提出用升提肾气之法治疗遗精病。
对于遗精病的治疗,龚氏认为应结合脏腑,分虚实而治,并秉承《素问·三部九候论篇》“虚则补之,实则泄之”[12]的原则。
3.1 养心神,驭其精 对于无梦而遗精者,此为滑精,龚氏认为其原因是心肾内虚,不能固守,皆相火动,用养心汤治之,其组成为“辰砂(另研末,调入服),远志(去心)、酸枣仁、石莲肉、芡实、莲蕊、天门冬、桔梗(去芦)、车前子、龙骨各等分,甘草(减半),麦门冬(去心),灯心(二十寸)”[5]。方中远志、酸枣仁、麦冬、天冬、石莲肉养心安神;辰砂、龙骨镇心安神;芡实、石莲肉补肾涩精;莲蕊清心益肾涩精;灯心草能清君火,引火下行;桔梗、车前子能清相火,且车前子能通其肾气、桔梗能载气机上行,使肾气上行,精亦可止;甘草能调和诸药,并能补心气。诸药配伍,有养心安神、补肾涩精、兼清君相之火。纵观其方,养心安神之药诸多,如酸枣仁、远志、麦冬、天冬、石莲肉、甘草等;补肾之药较少,只见石莲肉、芡实、莲蕊。诚然此为心肾内虚,为何独重其心呢?缘于心主神志,神能驭精役气,故神清则精可控。此外心神充盈,则心血旺盛,而精为血之所化生,故神也能促进精的生成。龚氏擅于从心来治疗心肾内虚之滑精,通过养心神、驭其精,旺心血、荣其精的方法,最终使遗泄自止。此外,对于心有所慕所致梦遗,龚氏认为君火动,相火随也,火扰下焦,故遗精。龚氏用清心汤治之,方含“黄连、生地黄、当归、石莲肉、远志(甘草水泡,去心)、茯神(去皮木)、酸枣仁(炒)、人参(去芦)各等分,甘草(减半)”[5]。龚氏在书中未表明此为虚火还是实火,但笔者认为心有所慕,然失其表达,藏于心中,郁而化火,乃实火也。虽名清心汤,然清心泻火之药独黄连一味,人参、甘草补心气,当归补血养心,石莲肉、远志、茯神、酸枣仁养心安神,龚氏通过补心气、养心神的方法,使君火平,继则相火自安,遗泄自止,这对于我们在临床上治疗遗精病有较强的借鉴及指导意义。
3.2 升肾气,归其元 龚氏在《万病回春》说到:“有梦遗日久,气下陷者,宜升提肾气以归原也。”[5]他认为久病梦遗可用升提肾气之法来治疗,历来诸书并无此法,自龚氏始有升提肾气治疗遗精之说,当为龚氏所创[4]。方用归元散,方含“人参(去芦)、白术(去芦)、茯苓(去皮)、远志(去心)、酸枣仁(炒)、麦门冬(去心)、黄柏(童便炒)、知母(童便炒)、芡实、莲花须、枸杞子、陈皮、川芎各等分,升麻(减半),甘草(减半),莲肉(三个),枣子(一枚)”[5]。方中人参、白术、升麻、茯苓、甘草、大枣补气升陷;黄柏、知母清下焦之火;麦冬、枸杞子滋阴养血;酸枣仁、远志养心安神;芡实、莲花须、莲肉止遗涩精;川芎调血;陈皮理气。诸药配伍,有补气升陷、养血安神、涩精止遗、滋阴泄火之功。升提肾气,使之归元,龚氏独出心裁,另辟蹊径,其法得到诸多后世医家效仿。
3.3 补肾精,平水火“治其阴虚火动而遗精者,宜滋阴降火也。”[5]方用保精汤,内含“当归(酒洗)、川芎、白芍(酒炒)、生地黄(姜汁炒)、黄柏(酒炒)、知母(蜜炒)、黄连(姜汁炒)、栀子(童便炒)、沙参、麦门冬(去心)、干姜(炒黑)减半,牡蛎(火)、山萸肉(酒蒸,去核)各等分”[5]。方中以四物汤和沙参、麦冬、山萸肉滋阴养血;知母、黄柏坚阴泄热;黄连、栀子清心泻火;牡蛎收涩固精;干姜以制苦寒药之偏;诸药配伍,有滋阴养血、清心火、泄相火、益精固涩之功。龚氏秉承着“荣其血养其精”的理念,以及“交通心肾”的原则,通过补其肾水,使肾水上济于心,清其心火,使心火下济于肾,则水火自平,何来遗泄。
3.4 健脾胃,祛湿热“有湿热遗精者,宜健脾除湿热也。”[5]方用猪肚丸,除了猪肚,仅含“白术(去芦炒,五两),苦参(去红皮,色白者,三两),牡蛎(左顾者,另为末,四两)”[5]。方中猪肚为补脾胃之要药,脾胃得补则精血自生;白术补脾益气,气行则湿自去,湿去则热孤也;苦参清热祛湿;牡蛎收敛固涩、固精止遗。诸药合用,则脾胃健、湿热祛、遗泄止。脾胃湿热去,则中气清矣,其所化之精亦清矣,则邪火消,肾自宁静,遗泄自止。
3.5 补元气,固精阳 对于久病虚弱、梦遗精滑者,龚氏用辰砂既济丸治之,组成为“黄芪(盐水炒)、人参、当归(酒洗)、山药、枸杞子、锁阳、败龟板(酥炙)、牡蛎(酒浸一宿)各二两,熟地(酒洗,四两),牛膝(去芦,酒洗)、知母(酒炒)各一两半,破故纸(盐水炒,一两二钱),黄柏(酒炒,一两),白术(八两)”[5]。药用黄芪、人参、山药、白术补心脾之气,心气充,心神健,摄其念,精自安,脾气充,肾气升,归其元,遗可止;熟地黄、当归补肝肾之血,血充则精长,气聚则精盈;枸杞子、龟板、牡蛎补肝肾之阴,滋其源头;黄柏、知母与其相配,起到滋阴泄热之功;补骨脂、锁阳滋补肾阳、肾精;牛膝导药下行,并起到补而不滞之用。诸药合用,气血阴阳并补,大补元气,涩精固阳。
4.1 精神互用,重在养心 龚氏对于遗精病的治疗,常用养心神药与补肾涩精药并举,如在养心汤中远志、酸枣仁、莲蕊、天冬、麦冬与芡实、石莲肉、龙骨相配。他认为应该从精与神互根互用这方面来治疗遗泄之病,神之全在心,精之藏在肾,肾藏精,精能生髓,髓充于脑,积精可以全神,全神可以驭精。故《素问·上古天真论篇》言:“精神内守,病安从来。”[12]观遗精病诸证,养心之药于诸方所见,如归元散中酸枣仁、远志养心安神等,这也体现了龚氏擅于从心神论治遗精的思想。龚氏在《寿世保元》说到:“夫人之一身,有元神,有元气,神官于内,气充乎体,少有不保,则百病生矣。”[17]他还强调“保其元神,常为一身之主”[17]。
4.2 气血互充,重在养精 对于遗精病的治疗,他还常用补气药与补血药相配伍,如:归元散中用四君子元汤补气和麦冬、枸杞子相配;在辰砂既济丸中补气之黄芪、山药、人参和补血之熟地黄、当归相配。龚氏将气血与阴阳并论,他认为气血是人之根本,是生命活动中的关键物质,他说:“所以得全性命者,气与血也;血气者,乃人身之根本乎。”[17]《素问·调经论篇》言:“气血失和,百病乃变化而生。”[12]气血盈,脾胃健,中气足,中焦畅,则气血自和,百病难生矣。李琳荣[18]指出:“龚氏认为脾胃是人身元气之根本,又是人身阴阳水火既济之根本,脾胃气机升降是全身气机之枢,强调脾胃在五脏六腑中具有十分重要的地位。”黄元御[19]指出:“四维之病,悉因于中气。”气血充足,中气亦充,气机升降正常,则脾胃所化水谷精微充盈,然精为水谷精微所化,故精为气血所养,气血充,则精盈。
房中导引法是综合运用调神、吐纳、肢体运动等方法调节房事活动,以达到扶羸复壮、祛病延年目的的一种房事养生术。导阳法[5]是龚氏治疗遗泄之病的特色养生之法,其法还主治阳强不倒之症。其具体操作如下:若每当夜半子时,或寐中醒来,但觉情欲冲动,阳强不倒,可采取仰卧位,瞑目闭口,舌抵上颚,将腰拱起,用左手中指顶按尾闾,右手大拇指顶住无名指拳着;两腿伸直,两脚十趾皆抠着床面,提吸一口气,存想由尾闾沿脊背正中上贯巅顶,然后缓缓向下丹田,同时呼气、松开腰腿手脚。如果阳强之势未衰,可再行2~3次,多见可效。如能坚持修习,“不惟速去泄精之病,久而肾水上升,心火下降,则水火既济,永无疾病矣”[5]。此法也体现了龚氏调控心神、摄其肾精、交通心肾的治病思想。
此外,龚氏也在《古今医鉴·遗精》提到了一个叫缩阳秘方[7]的外治方法,此法对于预防遗精作用显著。其具体方法为:将9条水蛭养在碗里,等到阴历七月初七,将其晒干,秤其质量,加入等分的麝香和合香,研磨成细末,用蜂蜜调成饼状,若觉有阳强之势,就将其药饼擦于左脚心,不久其势必衰。若数日复现,则复从之。麝香及合香有开窍醒神之用,水蛭乃阴药,养于阴处,至阴历七月初七,得自然之阴充养,阴势强盛,擦于左脚心,与人体阳强之势对冲,则阴阳平矣。
患者,男,21岁,学生,2021年10月17日初诊。主诉:频繁遗精1年余,加重1周。自述有多年手淫史,因症状不显,遂未在意。近一年由于学业紧张,屡次熬夜到凌晨,近一周遗精3次,诉自服金锁固精丸,效果不佳,遗精后腰膝酸软、精神不振、稍动则疲,并伴有心悸心烦,失眠善忘,盗汗,口舌生疮,小便稍黄,便秘。舌质红、尖有红点、少苔,脉细数。西医诊断:遗精。中医诊断:遗精。辨证:心阴损伤,心肾不交。治法:滋阴养心清热,交通心肾摄精。方用六味地黄汤合酸枣仁汤加减,处方:芡实15 g,莲子15 g,玄参15 g,丹参15 g,山药15 g,车前子15 g,麦冬12 g,生地黄12 g,山萸肉12 g,酸枣仁10 g,柏子仁10 g,茯苓10 g,茯神10 g,黄连6 g,远志6 g,炙甘草3 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。
2诊:2021年10月24日,近一周遗精2次,心悸心烦、盗汗、口舌生疮、小便黄较前明显好转,精神状态好转,大便二日一行,睡眠稍改善,遗精后仍腰酸,舌脉如前。予前方加桑寄生15 g,姜半夏10 g,夏枯草15 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。
3诊:2021年11月7日,近两周遗精1次,诸症好转。效不更方,继服14剂巩固疗效。嘱适度锻炼,规律作息、少熬夜,保持良好情绪。
半年后电话随访,告知遗精每月1次,身体健、精神安、学业成。
按语:患者在学习期间精神压力较大,数次熬夜到凌晨,劳神太过,耗伤心阴,故心悸失眠、盗汗;心阴损伤,心火独亢,心火上扰于舌,故口舌生疮,心火下移小肠,则小便黄、便秘,此外还有心烦的表现。心火亢,继心火不能下交于肾,肾水不能上济于心,心火旺、肾水亏,则扰精室,而遗精。精失及有多年的手淫史,其肾本虚,故遗后腰膝酸软、精神不振、稍动则疲。舌质红、尖有红点、少苔,脉细数都是心阴虚的临床表现。故采用滋阴养心清热、交通心肾摄精治法治之。方中酸枣仁、柏子仁、茯神、远志、麦冬滋阴养心安神;芡实、莲子补肾涩精止遗;丹参既能养血荣精安神,又能清相火;车前子、茯苓导热下行、火邪自小便去;玄参、麦冬、生地黄养阴生津、达增水行舟之效;生地黄、山茱萸、山药相须为用,共收养阴益精补肾之功;黄连清心火,甘草亦能补心阴。诸药合用,攻补兼施,重在滋心肾之阴,兼清君相之火,达阴阳之平衡。2诊时因仍有失眠和腰酸,故在原方加入补肾强筋骨的桑寄生及夏枯草、姜半夏。夏枯草禀纯阳之气,能使浮散的卫气收于阳分,半夏得阴而生,又可把卫气从阳分引入阴分,二药配合共同恢复营卫如环无端的正常循行,促使人体睡眠昼夜节律的重建[20],此外夏枯草清心肝之火热。后嘱患者适度锻炼,规律作息、少熬夜,保持良好情绪,主要是固守心神,使心神得到良好的充养,心神全方可驭精。
旴江医著《万病回春》遗精病的记载对于现代临床治疗其病有着一定的启发意义。首先,开篇之脉法探析为遗精辨证分型提供了方向及思路;其次对遗精脏腑论治和虚实论治的理法探析,更为细致全面的解析了遗精病证的病因病机,从而对遗精分心肾论治、脾胃论治;然后在治法探析上,其治法新颖,独具匠心,首创升肾气之法治疗其病,通过对其方药及用药探析,进一步佐证了他对遗精病论治在于心肾,在于脾胃的治病特点,以及精神互用、气血互充的治病思想。最后,此书不拘于内科治疗,还记载着房中导引法的特色运用。通过研究龚氏对遗精病的治疗经验以及学术特色,对临证具有很大的指导意义,在很大程度上促进了当代中医临床对遗精病的诊治。