桂枝汤恒动观思想探讨

付新伟

(南阳医学高等专科学校·河南 南阳 473061)

中医理论体系的主要特点之一是恒动观，恒动观就是指在诊治疾病、研究分析医学问题时，具有变化发展、运动的认识，不要认为是静止的、一成不变的[1]。因为疾病的发生、发展过程，动态变化是自始至终的，所以医者面对患者、诊疗疾病时，只有用动态的思维方法，辨证施治才能恰当、正确。首次见于张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中的桂枝汤，在病机、治法用药、桂枝和芍药量化关系、随证化裁及因人而宜的动态思维中，无不体现恒动观思想，现将桂枝汤所体现动态的这一哲学思想分述如下。

1 桂枝汤病机中的恒动观哲学思想

《伤寒论·太阳病辨证论治》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”条文中的病为太阳中风，其病机为“营卫不和”,体现了人体阴阳失调的动态变化。机体的营卫动态关系为：营为阴，卫为阳，营行脉中，卫行脉外，卫气的固摄，使营阴正常固守脉中，不溢出脉外，卫阳之所以运行脉外不至于漫无所依，是依托于营血，如《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也； 阳在外，阴之使也。”又《景岳全书·杂症谟·汗证》论述到: 发汗源于阴津，而靠阳气的蒸腾气化。这是由于阴中的营血，是靠阳中之卫气调节腠理开合则由而汗出[2]；故机体营卫不和，即为阴阳失去了平衡，不能正常运行的一种状态。中医阴阳学说认为，阴阳之间存在着对立制约、互根互用、消长转化等关系，双方始终处于彼此消长的不断运动状态，由于疾病发生发展的根本原因是阴阳失调，阴阳失调又是以气血、营卫、经络、脏腑的相互失调为基础，概括了气机运动失常的内涵。因此，调整阴阳，促使阴平阳秘，恢复阴阳相对平衡，是治疗疾病的基本原则，中医治疗疾病的根本法则是“以平为期”。而桂枝汤也正是基于此，调和营卫，使人体阴阳平衡，是动态恒动观思想的体现。

2 桂枝汤治法用药中恒动观哲学思想

桂枝汤中的桂枝辛温，具有疏风散寒、温经通阳之效，芍药酸苦微寒，发挥敛阴和营的作用，二者配伍时，药量等同，辛散酸敛，调节腠理的开合,发挥发汗解表而又滋阴敛汗的功效，和营又调卫，即调和营卫。因营卫化生之本为脾胃,故又用生姜、大枣益胃健脾，生姜止呕散邪,增强桂枝调和营卫的效果，甘为脾的本味，甘味大枣健补脾胃,促进气血化生，提高芍药和营的力量，炙甘草味甘，与辛味桂枝、生姜结合，起到辛甘化阳的作用，使体内阳气增强；炙甘草配芍药，芍药味酸，酸甘化阴，增加体内的阴津。上述药物配伍,外能使营卫调和, 内能和胃健脾,滋阴和阳。清代医家徐彬有言：表证用桂枝汤解肌和营卫，里证用桂枝汤化气调阴阳。

桂枝汤在临证中，调和阴阳的同时，也调整人体的气机升降，以促进机体功能的恢复，达到治疗疾病的目的。在《伤寒论》中，张仲景认为六经病发生的根本原因是气机升降失调，所以恢复气机升降失调是《伤寒论》治疗学思想的原则。六经病的产生主要是各种病因导致脏腑气机的升降失常，而出现病理变化。临证中，医者诊治六经病往往运用审证求因、审因论治的理论，也就是根据升降失常的六经病症状表现，分析症状的病因病机，探究气机升降失调的具体情况，采用相应的治法，促进气机恢复，使疾病痊愈，健康恢复[3]。桂枝汤组成的药物中, 桂枝为方中第一药，也是本方的君药，具有助阳温通之功，可促进人体阳气旺盛；方中的芍药和桂枝的药量相同，作为臣药，与桂枝相呼应，其味酸，主收敛，可促进人体之气下降，桂枝一升，芍药一降，使气机升降异常恢复，促使人体营卫调和，故可用于多种疾病，临床应用灵活而又广泛。

3 桂枝汤桂枝和芍药量化关系的恒动观思想

桂枝汤在临证应用中，桂枝和芍药不同的药量变化，临证治疗时，针对的病证也不同，体现了动态思维。在临证运用桂枝汤时，要求桂枝和芍药的药量相同，才能达到或保证治疗表证，调和营卫，解除太阳中风的效果。如果在临证应用中，芍药的药量大于桂枝，桂枝汤中同样不变的几味药，则为“桂枝加芍药汤”。不但方名发生改变，而且治疗病证也发生相应变化。桂枝加芍药汤主治里证腹痛的肝脾不和证，如《伤寒论》第279条中有：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”太阳病应该解表，但医者用了攻下法，表邪入里，损伤正气，脾胃虚弱，出现腹满,不时腹痛者，这属于太阴病，用桂枝加芍药汤治疗。这里腹痛发生的病因病机主要是太阳病误用下法，表邪入里伤脾，运化失职，气血壅滞，不通则痛，故治以通阳益脾，活络止痛，治疗用桂枝加芍药汤，以桂枝汤温通经脉，调和气血，芍药增加用量，以养血活络，缓急止痛。芍药为血分药，《神农本草经》言：芍药主腹痛、血痹、坚积、疝瘕，具有止痛、利小便、益气的功效。治腹中气血不和，筋脉拘挛之腹痛，屡建奇功。在临证应用桂枝汤时，若桂枝的药量大于芍药，则为“桂枝加桂汤”，主治阳虚而气上冲逆的奔豚病证，如《伤寒论》第279条、《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》中的第3条中皆有：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”用了发汗的方法治疗太阳病，疗效不理想，烧针导致病人过度出汗，奔豚发生，病人表现气从少腹上冲心胸，结合灸法，方药用桂枝加桂汤。太阳病发汗太过，心阳损伤，阴乘阳虚，下焦阴寒邪气乘虚上犯心胸，导致奔豚病发生。桂枝加桂汤是由桂枝汤加大桂枝用量而来，量大的桂枝通心阳，平冲逆，配伍姜枣、甘草辛甘化阳，强壮君火，阳气蒸腾气化、化气散寒行水，以解除上冲的水寒之气。

4 桂枝汤随证化裁中的恒动观思想

仲景在临床运用桂枝汤诊疗疾病时，面对太阳中风病人，不同的病人，会有不同的差异性，表现不同的兼证，需要随证化裁，为中医恒动观思想的充分体现。如在《伤寒论》第14条中有：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”如果太阳病兼见项背强紧不舒，应用方药为桂枝加葛根汤就是桂枝汤加用葛根。本条就是仲景在诊治太阳中风病人时，遇见的病人以“项背强几几”为兼证，除了太阳中风病以外，病人以项强较重，连及肩背，出现拘紧，头颈不能随意俯仰，主要由于风寒客于经脉，经气不畅，气血不利，津液输布不畅，不能濡润筋脉，出现了肌肉筋脉拘急痉挛主要兼证，治疗时，用桂枝汤治太阳中风，加上葛根升阳发表，疏通经脉，升津液，起阴气，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛。同理，仲景在诊治太阳中风病人时，遇见的病人以“喘”“汗出不止”“脉促胸满”为兼证时，在用桂枝汤治疗时，分别加用厚朴、杏子降气平喘，加用炮附子温经复阳、固表止汗，桂枝汤去芍药是纯辛甘化阳之品，以温振心胸阳气，解除“脉促胸满”。这种随证化裁的恒动观思想，深刻影响了当今中医临床对疾病的诊治，充分反映仲景辨证施治、证变法变、药随证转的治疗思想，正如唐宗海《金匮要略浅注补正》中所论仲景用药之法，根据证侯情况，主证相同，不同患者，如果兼证相异，根据兼证，在治疗主证方药基础上，化裁用药[4]。

5 因人而宜的恒动观思想

不同的患者有其不同的个体特点，所以不同患者同样的病证，往往表现不同的个体差异，临床特征具有不同的特点，需要医者临证中具有辨证论治、因人而宜灵活的动态思维。张仲景非常注重由这些因素所导致的病证特点，从而制定出适宜的治法和方药。临证中，在接触太阳病患者时，不同患者的临床症状就有各自的特征，有些病人病情相对复杂，如遇见疑似太阳中风和太阳伤寒证的病人，用桂枝汤，邪气不解，祛邪力量不够；用麻黄汤，患者正气不足，伤正气，治疗用药就出现了疑难。在此情况下，仲景独辟蹊径，取桂枝汤、麻黄汤二者所长，兼而用之，适当减少二方的药量，具体用量需结合具体患者的不同病情，因人而宜，从而取长补短，达到治疗目的，这种动态临证思维方法，对临床诊疗有重要意义，当代中医临证深受仲景这一思维的影响。如《伤寒论》中第23条有：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。太阳病已经得了八九日，如疟疾一样出现发热恶寒，一日发作二、三次。如果患者脉微而恶寒者，表明阴阳都虚，这时，不要再用发汗、攻下、吐法；假如患者面色发红，说明疾病未缓解，适合用桂枝麻黄各半汤来治疗。本条表明，仲景在临证中，遇见太阳病表郁轻证的患者，病久正伤邪微，小邪闭郁不解，患者无汗，也未经发汗，桂枝汤适应证表虚汗出，这里患者无汗，用桂枝汤不妥；身痒而不痛，且病程既久，营卫亦虚，虚证存在，单独用麻黄汤耗伤正气，使正气更虚，病情不太重，但复杂的是病机，只有合用二方，减小药量，方能切合病情，故用桂枝麻黄各半汤微发汗，取麻黄汤疏风散寒，解表祛邪，以解除表实无汗的情况；取桂枝汤调和营卫，扶正化阴，合用两方，适当减少各自的用量，取长补短，堪切合病情。正如尤在泾《伤寒贯珠集》中所说：“……夫既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发，故合两方为一方，变大制为小制，桂枝所以为汗液之地，麻黄所以为发散之用，且不使药过病，以伤其正也。”患者没有汗出症状，不适合用桂枝汤，而邪气又轻，麻黄汤解表祛邪力量太强，所以二方合用，分别减小药量，桂枝汤酸甘化阴，滋养汗源，为麻黄汤发汗祛邪奠定基础，不致发散太过，耗伤正气。

综上所述，桂枝汤恒动观思想主要体现在病机中的恒动观哲学思想、治法用药中的恒动观哲学思想、桂枝和芍药量化关系的恒动观思想、随证化裁的恒动观思想、因人而宜的动态思维。疾病的发生发展是一个不断变化的动态演变过程，只有用动态思维的方法去认识桂枝汤的临床应用，才能全面、准确地诊治疾病，从而进行恰当的辨证施治，更好地指导临床，提高临床疗效。