老年高血压睡眠障碍的影响因素及干预策略

梁嘉琪，卢 静，金 霄，吴 敏

高血压和睡眠障碍常并见于老年病人。高血压是心脑血管病的危险因素之一，血压不达标能显著增加心脑血管疾病病人的致残率和致死率[1]。根据我国2018年全国高血压调查，我国成年人约27.9%患有高血压，全国总病人数接近2.44亿例，超过50%的中老年人患有高血压[2]。现有研究已观察到睡眠障碍与高血压相互影响[3-4]。失眠是老年病人最常见的睡眠障碍，多被描述为难以入眠、睡眠不易维持以及无效睡眠等，表现为病人主观对睡眠时间、睡眠质量的不满意，并且对日常生活有负面影响[5]。一方面，高血压病人中睡眠障碍的发生率普遍高于正常人群[6]；另一方面，睡眠障碍与高血压的发生及波动不无关联[7]。我国60岁以上老年人超过29%存在睡眠障碍问题[8]。现有的研究已证实睡眠障碍，包括睡眠时间不足、睡眠质量减弱、睡眠节律紊乱等均可导致血压升高，长期失眠会促进病人心脑血管疾病的发生[9]。因此，针对睡眠障碍进行干预对于老年高血压病人控制血压、防治并发症有积极影响和重要作用。?倓

1 影响老年人睡眠的因素

随着年龄增长，人们睡眠时间普遍会较年轻时期缩短，睡眠质量也更容易受影响[10]。其生理机制目前研究尚未完全阐明，可能与老年人特殊的心理特点，以及疾病等导致的身体不适有关。中医对老年睡眠障碍亦有独特认识。

1.1 心理因素 目前研究认为老年人睡眠障碍与其特殊的心理活动特点有关。李虹[11]对90例合并睡眠障碍的老年慢性病住院病人进行调查，发现降低其睡眠质量的原因包括慢性疾病引起的各种躯体不适感、经济因素、子女的生活情况、性别、运动情况以及居住环境等。老年人对自身健康状态的担忧增加，可能因退休导致的收入减少，对子女生活、工作的过度关注，以及养老机构老年人对医疗照护机构环境的不适应等，均有可能使老年人出现睡眠障碍。张钦等[12]对海南省某医院老年病人的睡眠障碍影响因素进行总结，观察到94.32%的病人有不同程度睡眠障碍，高龄、低收入、低学历、丧偶、女性病人人群中出现睡眠障碍的比例更高。同时，心理障碍引起的神经功能紊乱也是导致老年高血压进展和控制不良的诱因之一[13]。?倓

1.2 疾病因素 不少老年病人存在多种慢性病，这些疾病的症状也会影响老年人睡眠质量。冯黎[14]对476例合并心血管病的睡眠障碍老年病人进行观察，发现其中179例病人睡眠障碍与其疾病状态有关，占全部病人的1/3以上。此外，帕金森病等神经系统疾病、2型糖尿病引起的自主神经病变、良性前列腺增生等给病人带来明显身体不适症状的疾病亦能使老年人产生睡眠障碍[15-17]。此外，因为疾病而服用的部分药物，如类固醇激素，以及高血压病人常使用的利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物带来的副作用对老年人睡眠质量可能存在影响[18-19]。?倓

1.3 中医对老年睡眠障碍的认识 中医学自古就对这一疾病有丰富的认识。在中医典籍中，睡眠障碍被称为“不寐”“目不瞑”等。《黄帝内经》中指出邪气客于脏腑，导致人体气机运行异常，是睡眠障碍的基本病机。明代张景岳在《类经》中对“不寐证”病机进行论述，认为其病机一方面在于内外之邪扰乱，一方面在于阴虚精血不足。对于有邪之不寐，治疗以祛邪为主，“去其邪而神自安也”，根据内外病邪不同，而治以疏风、清热、化痰、消食、利水、行气、温中等法，以“服药即得寐”作为疗效判定的标准。对于无邪而不寐者，则根据阴虚程度及脏腑病变不同，而分别治以养脏补虚为法，治则重在培养补充气血，“血气复则诸证自退”。

除上述理论之外，近代还有医家认为老年睡眠障碍多起自情志不遂之气机失调，由气郁而导致痰、湿、瘀、火等，日久损及脏腑，故治以解郁安神为法[20]。动物实验表明，和解安神中药可以影响神经递质含量改善失眠大鼠精神状态，从现代科学角度证明中医药治疗睡眠障碍的科学性和有效性[21]。

2 睡眠障碍与老年高血压的关系

睡眠障碍的发生和恶化与老年高血压的加重以及不能有效控制有关[22]。2019年美国一项关于老年人睡眠障碍的研究表明，失眠症状是老年人未来可能罹患高血压及抑郁症的一项重要预测因素[23]。该研究共纳入了18 123名50岁以上的老年人，其中，约81%被报告存在1种或1种以上睡眠障碍表现。研究表明，同时具备难以入眠、中断睡眠、早醒以及晨间困倦4种睡眠障碍表现的老年受试者中，21.0%受试者在未来8年内出现高血压和抑郁症状；而在没有失眠症状的老年受试者中这一数字为1.5%。在此前的一项系统综述中，也将睡眠障碍作为高血压的风险预测因素之一[4]。

相关研究表明，睡眠障碍的发生与下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃之后皮质醇分泌增多有关[24]。同时，有研究证据表明，较高的血清皮质醇浓度可导致难治性高血压，并且会促进焦虑、抑郁等异常心理状态的出现，这可能是睡眠障碍引起高血压发生、进展以及控制不良的机制之一[25]。即使在除外生理因素影响的情况下，不规律的睡眠节律也被证实与高血压的发生密切相关[26]。

睡眠障碍会打破人体正常生物节律，从而使自主神经功能受到影响，这可能是睡眠障碍影响老年人血压调节的原因之一。正常情况下，血压会呈现典型“双峰一谷”的昼夜规律，夜间血压可比白天降低10%～20%，这可能与睡眠中交感神经活动减弱，以及睡眠中放松的肌肉对血管阻力减小有关[27-28]。此外，睡眠障碍引起自主神经与免疫系统异常，以及机体炎症反应，均可能是高血压进展的促进因素[4]。正常情况下，24 h血压数值呈“杓型”，而部分高血压病人血压节律出现异常，表现为“非杓型”甚至“反杓型”。研究发现，在正常血压节律破坏的同时，高血压对心、肾等靶器官的损害也会加重[29]。由此可见，睡眠障碍不仅促进高血压的发生发展，还可能加剧高血压的危害。

3 老年高血压睡眠障碍干预方法

由于老年睡眠障碍与高血压的发生、进展和控制不良密切相关，因此，改善睡眠质量可能是老年高血压病人控制血压的重要一环。在应用降压药物的基础上，加用艾司唑仑等常规西药镇静药物，对于合并睡眠障碍的老年高血压病人控制血压具有积极作用[30-31]。但临床应用这一类药物中，部分病人纠正睡眠节律效果欠佳，同时可能出现口干、乏力等不良反应，因此，常需要配合其他治疗方式进行干预[32]。中药治疗、中医外治等方法均被证实可帮助老年高血压病人通过改善睡眠质量辅助控制血压。此外，护理也是帮助老年高血压病人改善睡眠、控制血压的重要环节。

3.1 中药治疗 根据中医对睡眠障碍的认识，治疗方面根据高血压合并睡眠障碍病人辨证标本虚实选方用药。黄伟杰[33]在使用西药艾司唑仑的基础上联合中成药枣仁安神胶囊，发现联合用药对老年高血压病人改善睡眠质量、减轻不适症状、控制血压方面优于单用西药治疗。王军芳[34]应用上海中医医院王翘楚主任自拟二白降压汤方加减，治疗高血压合并睡眠障碍，与降压药苯磺酸氨氯地平联合镇静药艾司唑仑片进行对比，单用中药治疗效果不劣于单用西药治疗，且较西药不易出现便秘、嗜睡、呕吐恶心等不适症状。李辉[35]认为高血压伴睡眠障碍病机以肾为本，病在心肾不交、肝肾阴虚，因此，以交通心肾为基础进行治疗，选方交泰丸加减，亦能有效调节老年高血压病人睡眠质量及稳定血压。

3.2 中医外治 中医外治法是中医学的重要组成部分，以疗效确切、副作用小而深受信赖。李倩[36]在常规护理与西医治疗的基础上，对睡眠障碍的老年高血压病人进行耳穴压豆联合音乐疗法，观察到在改善病人睡眠质量的同时，病人血压也能得到更好的控制。针对耳穴治疗的荟萃分析表明，耳穴压丸对于老年高血压病人改善睡眠、控制血压有确切疗效[37]。张秋玲等[38]以杞菊地黄汤加减进行中医足浴治疗，并根据病人辨证进行部分加减化裁，观察到与常规治疗相比，除血压控制和睡眠质量更理想外，高血压病人常见头晕头痛、口苦耳鸣等症状也有不同程度改善。王晓斌等[39]在常规西医治疗及护理的基础上，采用中医调欲疗法的中医心理学特殊治疗对患睡眠障碍的老年高血压病人进行干预，明显缓解了病人睡眠障碍，并对病人血压控制有一定作用。

3.3 护理干预 除药物以及非药物治疗之外，护理也是住院病人治疗的重要环节。研究表明，除了常规护理以外，对病人进行完善的健康宣教，包括对病人进行相关疾病知识科普教育、健康作息教育、建立与病人及家属的联系等，对改善老年高血压病人睡眠障碍及焦虑症状、增强病人用药依从性等方面有重要作用[40]。另外，针对老年高血压病人住院期间可能存在的睡眠质量影响因素进行针对性循证护理，如提高环境舒适度、将平素具有睡眠问题病人与危重及打鼾病人分开、根据中医辨证调整病人饮食结构、教育病人自我管理睡眠障碍以及辨证进行中医护理等，均是协助老年高血压病人调节睡眠、控制血压的重要组成部分[41-42]。对于有条件的医疗机构，除上述护理措施外，还可采用认知疗法等特殊心理护理措施，对于改善老年高血压病人睡眠质量有较好效果[43]。

4 小结与展望

高血压与睡眠障碍是老年病人的常见疾病，现有的研究已经认识到两者之间存在密不可分的联系。一方面，高血压及其并发症的不适症状可能影响病人的睡眠质量；另一方面，睡眠障碍被证实与高血压病的产生、加重、控制不佳以及并发症的产生息息相关。对于病人而言，二者可能相互促进，导致疾病恶化，严重破坏老年高血压病人的生活质量。因此，改善睡眠质量是老年高血压病人控制血压的重要一环。

在临床上，随着人们认识的不断深入，老年高血压治疗中日渐重视对睡眠障碍进行干预。常用镇静西药如艾司唑仑、佐匹克隆等，均被证实可通过改善病人睡眠质量控制血压。但部分病人应用镇静类西药效果不佳，甚至出现不良反应，一些老年病人对服用安眠药存在心理顾虑。近年来，大量研究表明，中药治疗、中医外治等可应用于老年高血压睡眠障碍干预中，对西药治疗起到辅助甚至替代作用。此外，针对老年高血压睡眠障碍病人实施针对性护理措施，也能有效帮助住院病人改善睡眠质量、控制血压。在老年高血压睡眠障碍病人的治疗过程中，以上方面均应重视。

目前国内外针对老年高血压病人睡眠障碍的研究较多，但大多以临床观察为主，且样本量普遍较小，各医家采用的治疗方法及用药多以各自科室经验为主，缺少具有典型性、普适性的治疗规范，且普遍缺乏大规模临床试验数据支撑，循证医学证据均显示不足，虽在临床治疗可参考应用，但难以进行大范围推广。同时，研究以临床观察居多，根据治疗后病人症状改善进行临床疗效判定，但对于相关治疗更进一步的机制探讨研究并不多见。未来临床如构建行之有效的老年高血压合并睡眠障碍治疗流程，需更多高质量的研究予以支撑。此外，可进一步探讨各临床措施改善睡眠症状、控制血压的内在机制，以期针对不同病人临床情况进行治疗，取得更好疗效。