硬膜外麻醉与全身麻醉对老年骨折患者术后短期认知功能的影响价值分析

刘芳洲

(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)

在老年骨科手术过程中,短期认知功能障碍是常见的并发症,在老年病患中该并发症的发生率也相对较高。主要临床表现为认知功能障碍、情绪不稳定、记忆力减退等。术后认知功能障碍主要指手术麻醉后数天内的认知、记忆和意识障碍。它属于精神障碍综合征的急性发作之一,具有可逆性和波动性,常发生在夜间。认知功能障碍一旦出现,将延长病患的功能恢复时间,增加医疗费用,甚至干扰术后日常生活,导致术后记忆力丧失、注意力下降等。根据相关资料,认知功能障碍的发病率随着年龄的增长而增加,尤其是在接受手术的老年病患中。单纯GA麻醉方式是老年人骨折手术常用的麻醉方法,但单纯GA麻醉方式并不能完全阻断病患的交感肾上腺髓质系统,导致术中较大的应激反应,并伴有认知功能障碍[1]。因此,近年来CEA麻醉方式被广泛应用于老年人骨折手术,以减轻GA麻醉方式引起的应激反应和对认知功能的影响。CEA麻醉方式和GA麻醉方式是骨科手术中常用的2种麻醉方法，CEA麻醉方式直接阻滞脊神经根，阻断手术创伤刺激的传导，从而抑制应激反应的发生。GA麻醉方式直接作用于下丘脑和大脑皮层，不能阻断手术创伤刺激的传导。本研究选择我院2018年12月-2020年12月老年骨折手术病患共70例,数字表随机分2组，每组35 例,GA麻醉方式组的病患给予单纯GA麻醉方式,CEA麻醉方式组采取CEA麻醉方式。比较2组术后短期认知功能障碍发生率、不同时间病患简易智力状态检查量表评分,分析了GA麻醉方式与CEA麻醉方式对老年骨科病患术后短期认知功能的影响，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院2018年12月-2020年12月老年骨折手术病患共70例，数字表随机分2组，每组35例。其中，GA麻醉方式组年龄61-79(67.21±4.34)岁。男女分别为23例和12例，体质量41-78kg，平均体质量为(60.45±5.51)kg。CEA麻醉方式组年龄62-77(67.88±4.21)岁。男女分别为25例和10例，体质量42-76kg，平均体质量为(53.14±5.21)kg。2组资料有可比性。

2 方法：GA麻醉方式组病患均给予GA麻醉方式。阿曲库铵0.2 mg1kg+芬太尼2.4μg/kg+咪唑安定0.1mg/kg+依托咪酯0.3 mg1kg用于麻醉诱导。完成后行气管插管,使用麻醉呼吸机进行机械通气,靶控输注瑞芬太尼+异丙酚维持麻醉,间断给予阿曲库铵维持肌松。CEA麻醉方式组在腰3-4行硬膜外穿刺和CEA麻醉方式,麻醉平面控制在T10以下。术中间歇性使用罗哌卡因以维持麻醉。根据病患的脑电双频指数、心率和血压调整麻醉深度。2组均应在麻醉过程中密切关注病患体征,术后给予静脉镇痛。

3 观察指标：比较2组术后短期认知功能障碍发生率、术前、术中简易智力状态检查量表评分。

5 结果

5.1 2组术后短期认知功能障碍发生率比较：CEA麻醉方式组术后短期认知功能障碍发生率为3例(8.57)，低于GA麻醉方式组的10例(28.57)，P<0.05。

5.2 2组不同时间简易智力状态检查量表评分比较：术前2组病患简易智力状态检查量表评分比较，CEA麻醉方式组是(29.23±0.21)分，GA麻醉方式组是(29.21±0.24)分，P>0.05；而术中2组简易智力状态检查量表评分均有所降低，而CEA麻醉方式组显著高于GA麻醉方式组，P<0.05。其中，GA麻醉方式组术后6小时、术后12小时、术后24小时、术后72小时分别是(22.26±1.21)分、(23.25±1.44)分、(24.21±1.26)分、(26.21±1.45)分，CEA麻醉方式组分别是(24.56±2.23)分、(25.81±2.41)分、(26.12±2.20)分、(27.12±2.45)分。

讨 论

1 骨折老年手术对认知功能的影响：对于骨科手术病患来说，自身造成的创伤较大，且病患年龄较大，由于其年龄特点使身体功能逐渐下降，术中的耐受性会比较低，所以术中认知功能障碍的发生率会比较高。认知功能障碍也是老年骨科手术中常见的并发症，其主要症状是记忆力减退、智力下降等。引起这种并发症的因素很多，麻醉是否对病患的认知功能障碍有很大影响尚无定论。手术后认知功能的改变是指病人的人格、认知能力、心理活动和社会行为的改变。研究显示，不同的外科手术方式会影响其认知能力，83%的病人在接受过心脏直视手术后，会出现短期的认知功能受损。手术创伤会导致术后的认知功能障碍，这与围术期脑组织的血液缺氧、使用麻醉药物、胆碱能受体、手术创伤激活机体免疫系统等因素有关，从而导致了中枢性胆碱能的传输受到抑制，同时也会影响到老年人的胆碱能系统。因此，老年人的认知功能在手术后的恢复要比年轻人慢，甚至会在手术后持续几个月，最后会影响病人的生活和工作。此外，在全麻手术前，由于气栓、微栓、大脑功能状态、脑血管自我调节功能受到限制等因素也是其主要诱因。据报告，认知功能失调还与其它一些因素有关，例如：血压的起伏、血液中的氧气供给、年龄等。有些药物，例如鸦片，可以在一定程度上影响认知能力。常规麻醉下，病人的苏醒时间、拔管时间都较长，而硬膜外麻醉与全身麻醉相结合的病人，术后更容易处理。过去人们普遍认为，麻醉剂注射到病患体内并完成代谢后，病患的大脑和意识应该会恢复到正常状态[2]。但是，如果病患注射麻醉药后大脑代谢不足，血流量减少，病患的大脑和意识不能恢复到正常状态，则可以认为病患存在认知问题。对此，该院主要观察分析了老年骨科手术病患在全麻和CEA麻醉方式下短期认知功能的变化。目前，老年骨折手术已广泛应用于临床老年骨折疾病。老年骨折手术为无数老年骨科病患的健康带来了诸多好处。

2 骨折老年机体特点和麻醉药物代谢情况：在麻醉之前首先要分析老年人的机体特点和麻醉药物代谢特点。人体各组织、器官形态及解剖学的变化都会对机体的生理机能产生一定的影响。(1)机体构成要素发生变化：①骨骼肌萎缩、脂肪含量升高、脂溶性药物分布体积增大；②体内总水分含量下降，60岁以上的男性只有52%的体液，女性为42%，这种变化会对药物的代谢产生影响；③总水量的下降主要是由于细胞内液的减少，而细胞外的液体和血液的体积只有轻微的下降，40岁以后的妇女的血液容量下降了16%，而男人下降了8%。(2)心功能变化：①心输出降低。对全麻起效时间有一定的影响。老年患者应用静脉麻醉药物诱导全麻的起效时间较年轻组缓慢，且吸入麻醉剂的启动时间较长；②全身动脉硬化。周围血管的阻力增大，冠状动脉也会发生硬化；③心脏代偿能力差。在压力下或锻炼时，年轻的患者左室射血分数会升高10%-25%，而老年人的血压升高比较困难；④老年患者心血管系统肾上腺能受体数目下降，敏感性下降。当需要增加2.67 kpa(20 mmhg)时，新福林的用量是年轻人的2倍；⑤心脏传导速度变慢，容易出现心律失常，如房室或房室传导阻滞等。(3)呼吸系统：①呼吸机能减退、肺容积缩小、胸腔顺应性减弱、用力肺活量减少、咳嗽能力减弱、术后呼吸困难；②随着年龄的增大，交换系数减小，交换面积减小，动脉氧分压下降；③咽喉和呼吸道的反射功能下降，术后容易出现返流和误吸；④在围术期，闭合气量增高，容易出现缺氧，需给予氧气治疗。(4)脑组织变化：①全麻术后容易出现认知功能障碍；②交感神经机能比较弱，在姿势变化时，其血液流动的调节能力很弱；③围手术期脑梗塞的发病率比较高，为了防止血液浓缩，可以适当的进行血液稀释。(5)肝肾及内分泌功能的改变：①降低肝脏血流，降低药物的排泄和代谢；②肾小球滤过率、肾血流量、肌酐清除率明显下降，但血肌酐水平基本正常。老年人对水和电解质的调控能力都很弱，因此在围术期要密切关注中心静脉压(CVP)和尿液的变化；③老年患者血浆中的肾素活力下降30%-50%，醛固酮含量也会下降，因此，老年人对低血钠缺乏反应，应该引起足够的注意。(6)老年人药动学、药效变化的研究：①老年人由于胃酸不足、胃肠蠕动缓慢、口服药物缓慢、脂溶性药物在体内的分布较大。②血浆蛋白含量下降，血浆中的药物与血浆蛋白的结合会减少，导致血浆中的游离性药物浓度升高。③肝脏的酶活性下降，肝脏血液流动的减少，会对药物的代谢产生一定的影响。④肾脏的排泄能力降低，会导致血液中的药物浓度增加[3-4]。

3 老年人麻醉出现认知功能障碍的机制分析：老年人骨折手术的常规麻醉方法包括GA麻醉方式和CEA麻醉方式。实施简单GA麻醉方式会让病患术后出现恶心、呕吐、易怒等不良反应。老年人的身体素质逐渐下降，骨折外科的发展削弱了病患的身体状况，降低了病患对药物的耐受性。麻醉药物会影响病患大脑的正常血流，并损伤神经元。在长期麻醉下，病患的认知功能会受到严重影响。研究表明，CEA麻醉方式可明显减轻神经系统损伤，术后认知功能恢复效果明显优于GA麻醉方式(P<0.05)。根据调查数据[5]，老年人在接受过麻醉手术后，会有认知障碍，麻醉的确会对老年人产生一定的影响。在1982年，人们就认识到了麻醉和术后的认识问题，有38%的老年人在接受了腹腔手术后会有认知障碍。认知功能损害的发生与外科手术的大小成正比，也就是说，随着外科手术的规模越来越大，发生这种疾病的可能性也会越来越大。不同的麻醉方式会导致患者的认知功能障碍。局部麻醉和全麻引起的认知功能损害几乎是一样的，反倒是脊髓内麻醉引起的认知功能损害要小得多。手术后的认知功能障碍，可能是因为麻醉药对大脑造成的损伤，或者是病人在生理上的改变。一般来说，大脑是麻醉剂的靶向器官，随着药力的消退，大脑会慢慢的恢复到原来的样子。但根据医学的研究，病人大脑的血液循环和代谢都会发生改变，这意味着中枢神经受到永久性的损伤。而中枢神经炎症是导致认知功能异常的重要因素。麻醉可以激活周围的免疫系统，从而产生炎症的细胞因子。而当这些因素到达中枢神经系统时，就会引起炎症。另一种病因是麻醉剂引起细胞中钙离子的动态平衡，导致细胞中钙离子浓度升高，导致细胞持续死亡。吸入麻醉剂可以减少内质网中的钙离子含量，但细胞中的钙离子含量却会增加，神经元之间的平衡会被破坏，从而导致神经变性[6]。第3种可能是由于麻醉药物引起的中枢胆碱系统的功能紊乱。麻醉剂对乙酰胆碱的受体起到了一定的作用，从而引起了中枢神经系统的病变。乙酰胆碱在睡眠、注意力集中、睡眠等中枢神经系统中起到了至关重要的作用，它可以影响人的学习和记忆，而且乙酰胆碱对人体的毒性和代谢性损害具有很高的敏感性。随着年龄的增加，老年人自身的乙酰胆碱水平也会下降，而在麻醉过程中，乙酰胆碱受体受损，进而影响认知能力。胆碱能受体的影响可以通过静脉注射和吸入麻醉来抑制。即使是在局部麻醉的情况下，由于胆碱能受体阻断剂的存在，也会对中枢神经造成损害，从而导致患者的记忆缺失、社交能力下降等。研究显示，认知功能障碍是阿尔茨海默病的独立危险因素。与认知功能正常的老年人相比，转化为阿尔茨海默病的风险更高。因此，术中实施安全有效的麻醉显得尤为重要。目前，简易智力状态检查量表主要用于评估麻醉后病患的认知功能。该方案简单、高效、可靠，尤其适合骨折术后需要长期严格卧床休息的老年病患。根据相关数据，病患年龄、疾病类型和麻醉方式都与认知功能障碍的发生有关[7]。在本研究中，2组病患的年龄、手术类型和麻醉时间均无显著性差异，因此可以排除这些因素对实验结果的影响。

4 不同麻醉方式对骨科老人的认知影响：本研究的结果显示，CEA麻醉方式组术后短期认知功能障碍发生率低于GA麻醉方式组，P<0.05。术前2组病患简易智力状态检查量表评分比较，P>0.05；而术后2组简易智力状态检查量表评分均有所降低，而CEA麻醉方式组显著高于GA麻醉方式组，P<0.05。在骨质疏松的影响下，老年骨折患病率呈上升趋势，严重威胁着病患的生命健康。对这类病患最有效、最核心的治疗方法是手术，在骨科诊疗中，老年病患下肢手术是较为常见的手术类型，人们发现老年病患由于年龄较大、生理功能较弱，对手术的耐受性相对较弱。因此，手术的风险也相对较高。近年来，提高老年手术病患的安全性，降低围术期应激反应的风险是我院骨科诊疗的重点内容。不同的麻醉方法对病患术中生命体征的稳定性有很大影响。骨科老年病患在外科治疗中对手术安全性有很高的要求。手术麻醉和手术造成的创伤会在一定程度上引起应激反应。应激反应的发生会影响机体的凝血平衡和自主神经功能，引发一系列并发症，直接影响手术效果和预后。术中麻醉的合理应用直接影响到手术的顺利进行。以往骨科手术采用GA麻醉方式，中枢神经系统抑制较好，麻醉效果理想，但麻醉引起的不良反应较多，术后病患恢复时间较长。CEA麻醉方式操作相对简单，可重复给药，麻醉平面控制效果好。CEA麻醉方式可抑制伤害性刺激向交感神经传递，有效降低应激反应。对于老年骨折病患，采用CEA麻醉方式进行根治术，病患生命体征较为稳定，麻醉后并发症发生率较少，对认知功能的影响比较轻[8]。从研究结果可见，CEA麻醉方式组术后短期认知功能障碍发生率为3例(8.57%)，而GA麻醉方式组为10例(28.57%)，在这13例出现认知功能障碍的老年患者当中，年龄70岁以上的达到了10例，这说明麻醉后的认知功能损害与患者的年龄相关，且随患者年龄的增长而增加。另外，这13名患者术中出现不同程度低血压，可见，术中低血压和术后认知功能障碍有很大的关系，低血压的持续时间越久，术后的认知功能就会下降，其发病机理与中枢神经系统的调节功能、血液循环的调节能力降低、脑灌注降低、脑缺氧等因素有关[9]。目前已有研究表明，重度脑缺血及脑灌注可导致海马区细胞死亡、记忆缺失，并导致少突神经胶质细胞 DNA断裂[10]。总之，高龄老人在全麻手术后的认知功能出现问题，是由多方面原因造成的，而造成术后认知功能障碍的原因也较多，因此，麻醉医师要加强对认知功能障碍的认识，并在术前与病人的交谈中向病人和家人报告，以便对其做出正确的判断和处理。作为市级专科医院，我们必须继续努力，为老年人骨科疾病防治工作提供支撑。另外，术前2组病患简易智力状态检查量表评分比较，CEA麻醉方式组是(29.23±0.21)分，GA麻醉方式组是(29.21±0.24)分，P>0.05，而术中2组简易智力状态检查量表评分均有所降低，而CEA麻醉方式组显著高于GA麻醉方式组，P<0.05。其中，GA麻醉方式组术后6小时、术后12小时、术后24小时、术后72小时分别是(22.26±1.21)分、(23.25±1.44)分、(24.21±1.26)分、(26.21±1.45)分，CEA麻醉方式组分别是(24.56±2.23)分、(25.81±2.41)分、(26.12±2.20)分、(27.12±2.45)分。在骨科手术中，高龄病人在手术前后或术后有明显的肢体疼痛，或长时间躺在病床上，难以进行长时间的复杂试验。MMSE测验方法简单、操作方便，1次测验时间为5-10分钟，大部分老人都能接受。

综上所述，CEA麻醉方式用于老年骨折手术的效果确切，可减轻对病患术后短期认知功能的影响。