跟骨骨折术后切口愈合不良的中西医研究进展

陈 勇 熊 鹰 吴 桐

(1 云南中医药大学，云南 昆明 650504；2 昆明医科大学附属延安医院骨科)

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，其中75%的骨折涉及关节面[1]。随着对跟骨骨折损伤机制认识及手术治疗效果的不断反馈，对于SandersⅡ-Ⅳ型骨折及涉及关节内的复杂骨折，切开复位手术治疗能更好的恢复关节面及足跟高度，还能减少创伤性关节等并发症的发生[2]。跟骨解剖结构复杂，局部软组织脆弱，血供较差；并且常常由高能量损伤造成，骨折的同时对局部软组织也造成损伤。因此跟骨骨折术后出现切口愈合不良的发生率较高，主要包括切口愈合时间延长、皮缘坏死、切口感染[3]等。切口愈合不良严重影响了手术治疗效果及术后功能恢复，增加患者经济负担。从现代医学的角度看，切口愈合不良的影响因素很多，包括手术时机、手术时间、手术方式以及并发症的治疗等等，针对这些影响因素予以预防和治疗，以降低切口愈合不良的发生率。祖国医学认为切口愈合不良与人体的气血、脏腑、经络等有关，外部损伤导致人体气血、脏腑等的生理平衡被打破，出现气血亏虚、气滞血瘀等证候表现，即切口愈合不良的原因所在。通过辨证论治，予以利水消肿、益气活血等治疗，有助于促进切口愈合，减少切口并发症。本文就跟骨骨折术后切口愈合不良的中西医研究进展综述如下。

1 中医研究进展

1.1 中医认识：跟骨骨折术后切口愈合不良，主要表现为切口愈合时间延长、切口感染及皮缘坏死等，属祖国医学“疮疡”、“痈疽”等范畴。晋代葛洪所著《肘后救卒方》就记载了烧灼止血、桑白皮线缝合创伤肠断裂等开放性创口处理原则；南齐龚庆宣整理的《刘涓子鬼遗方》便记载了创口感染性疾病的治法[4]。辨证论治是祖国医学最基本的原则，对于切口愈合不良所属的“疮疡”、“痈疽”等，常从气血、脏腑等方面辨证论治。跟骨骨折多由高能量损伤引起，手术对人体而言也是一种创伤，故气血常损耗严重。气与血是人体内的两大基本物质，气是血液生成和运行的动力，血是气的化生基础及载体，正如《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳”[5]。清代陈士铎在其编撰的《洞天奥旨》中指出“即已溃之后，肌肉何能骤生，但一味补血，无济于事也，必补气以生血，则气血两旺，气得血而流通，亦血得气而充足”，故在方药运用上，对虚征疮疡，以补气血为主，兼及宣散[6]。损伤也使得局部的脉络受损，血溢于脉外而形成淤血，并引起气机阻滞不畅，不通则痛，在外则表现为肿胀，应以活血化瘀[7]。因此益气、活血、化瘀对我们治疗跟骨骨折术后切口愈合不良具有重要指导意义。

1.2 中药的功效与药理作用：通过现代医学技术进行药理分析表明，祖国医学理论指导下常用于切口愈合不良属“疮疡”范畴的中药，在功效上与现代药理殊途同归。黄芪具有补气养血、利水消肿、脱毒排脓及、敛疮生肌等功效，被誉为“疮家圣药”，常用于气血亏虚、切口久不愈合的难治性疮口。现代药理研究表明，黄芪多糖能促进RNA和蛋白质合成，促使细胞生长旺盛，还具有抗炎、增强免疫等作用[8]。乳香具有活血定痛、消肿生肌等功效，为伤科要药；有研究显示[9]乳香水提物等中药提取物能在一定浓度范围内促进人皮肤成纤维细胞的增殖和胶原蛋白合成。桃仁和红花是骨科常用的中药对，具有活血通经、化瘀止痛等功效，杨凯麟[10]等对桃仁-红花药对成分的已知靶点收集并对靶点的主要作用进行分类, 结果表明桃仁-红花药对主要通过改善血流动力学、抗凝血、抗炎、调控细胞凋亡和细胞增殖4个方面发挥活血化瘀的作用，改善局部血供，促进切口愈合。

1.3 中药方剂的运用：通过辨证论治予以中药方剂治疗促进骨折后功能恢复，是祖国医学在骨科领域的应用体现。在跟骨骨折术后内服或外用中药治疗切口愈合不良的应用越来越广泛，能有效促进切口愈合、促进肿胀消退、降低切口并发症等。王庆丰[11]等应用中药内服联合外侧L形切口跟骨钢板内固定术治疗跟骨Sanders II型骨折患者，结果显示中药不良反应小, 可明显减少皮缘坏死、切口感染等并发症的发生，安全有效。赵建平[12]等在跟骨骨折术后应用传统中药生肌玉红膏配合中药熏洗治疗, 可明显改善皮肤局部血运, 促进血液循环, 利于跟骨骨折术后局部坏死切口愈合。也有研究显示跟骨骨折术后中药加应用前列地尔治疗, 能减轻损伤皮肤肿胀, 缩短围术期时间, 降低术后皮肤感染坏死等并发症[13]。

2 西医研究进展

2.1 严格把握手术治疗的时机：跟骨骨折多由高能量损伤引起，SandersⅡ-Ⅳ型骨折的骨质破坏较严重，损伤后软组织肿胀明显。从受伤至手术的时机选择直接影响到术后切口的愈合。手术时机过早或过晚都可能增加切口并发症发生的概率。对于传统L型切口，手术时机的选择尚未明确。有研究认为[14]在创伤后2天内接受手术与3-7天手术相比，切口浅表感染等并发症的发生率较高，推荐伤后5-10天，跟骨外侧充分消肿、皱褶试验阳性时进行手术。然而，如若手术时机过长，则可能引起组织粘连，血痂形成，增加术中复位的难度[15]。王金辉[16]等认为小切口手术的患者，虽然不必等待1周直到跟骨外侧完全消肿后进行，但仍需确保跗骨窦切口处没有过度肿胀、水疱和炎症，一般伤后1周内可以进行手术。

2.2 控制手术时间：手术时间的长短与骨折的损伤程度以及临床医师的经验等有关，骨折粉碎程度越大，增加复位的难度，相应的手术时间延长。手术时间延长，局部软组织缺血缺氧的时间也延长。研究显示[17]手术时间超过1.5小时，手术部位感染风险将增加7.29倍，且手术时间每增加1小时，手术部位感染的风险将增加43.87%。手术时间与止血带使用时间密切相关，术中使用止血带，虽可以减少出血以更好的暴露视野，可以提高手术效率，但止血带使用时间过长，也会增加局部组织缺血再灌注损伤而引起细胞坏死的风险，不利于切口愈合。赵星[18]等研究显示止血带时间>80分钟是跟骨闭合性骨折发生深部感染的独立危险因素。杨晓豪[19]等也认为手术时间越长, 手术切口并发症的发生率就越高。因此，有必要准确评估骨折的损伤程度、充分完善术前准备等以尽可能缩短手术时间，降低切口愈合不良的风险。

2.3 合理选择手术治疗方式：(1)“L”型入路。跟骨外侧“L”型入路即扩大的外侧入路，是跟骨骨折最基本、最经典的入路。该入路的手术视野暴露充分，可直视下复位距下关节及跟骰关节，同时框架型钢板为跟骨的固定提供了保障[20]，更能满足解剖复位的要求。尤其对于SandersⅢ-Ⅳ型或跟骨粉碎严重的骨折仍是最好的选择[21]；有学者也认为“L”形切口配合切开复位钢板固定是治疗跟骨骨折的金标准[22]。不过该入路有损伤局部血管网的风险，引起切口愈合不良。有研究显示该入路血肿形成、皮肤边缘坏死、感染等伤口并发症的发生率可达20%-37%[23]。(2)跗骨窦入路。近年来，跗骨窦小切口入路引起了越来越多的关注。跗骨窦入路具有切口小、组织剥离少等特点。有研究认为跗骨窦小切口对局部组织血管网破坏小，伤口较易愈合[24]。李景光[25]等研究表明经跗骨窦小切口同样可获得满意的骨折复位与固定效果，术后关节僵硬、创伤性关节炎和腓侧撞击的发生率低，也同样可有效避免切口并发症，是一种安全、有效的微创手术方法。跗骨窦小切口虽在降低切口并发症方面具有一定优势，但对于SandersⅣ型及严重关节内骨折等复杂粉碎性骨折的治疗效果仍有待进一步明确。(3)撬拨复位。撬拨复位不需要切开，属于微创手术。虽然该术式创伤小、花费少，但适用范围较局限，其只适用于 X 线片分型为舌型的跟骨骨折及CT分型为SandersⅡ型者[16]。对于移位的关节内骨折，对施术者的技术水平要求高，强调个体化方案治疗[26]，而撬拨复位不确定因素多，复位效果难以满意。

2.4 避免牵拉损伤：跟骨的软组织覆盖较薄，切开复位治疗时需要注意牵拉的方式。对于选择动态牵拉还是静态牵拉仍存在争议。有学者[27]认为使用克氏针牵开皮瓣有利于避免反复拉钩, 接触牵拉皮瓣引起的软组织损伤。静态牵开是一种持续牵开的方式，有研究[28]显示静态牵拉导致手术切口并发症的发生率是动态牵拉的1.57倍，对局部软组织的损伤较大，术后恢复情况也较差。不管选择动态牵拉还是静态牵拉，都应尽可能做到保护局部软组织。

2.5 良好的缝合方式：跟骨骨折术后切口的缝合方式多样，选择哪一种缝合方式尚无明确定论。余江[29]等研究表明相对于间断垂直褥式缝合法、皮内缝合法、间断缝合法，Allgower-Donati缝合法并发症发生率最低，能减少切口并发症；有学者[30]也认为改良Allgower-Donati缝合方法对微血管皮肤血流的破坏最小。王金辉[16]等认为对于传统外侧L形切口，单层缝合皮肤坏死可达58%，而逐层缝合为28%，逐层缝合可以有效地通过对深层皮下组织的缝合减小切口拐角处表皮张力，从而降低皮肤坏死的风险。而林晓毅[31]等研究认为对于外侧L形切口采用皮肤缝合器缝合切口，对皮肤血运损伤小，缝合时无需穿针、打结、拆线,可以单人操作，缝合速度快，术后切口并发症发生率低。

2.6 高压氧疗：高压氧疗对促进切口愈合、降低切口并发症有一定积极作用，尤其是合并糖尿病患者。高压氧疗能增加组织的物理溶解氧，提高组织氧含量、氧分压，增加氧的弥散距离，迅速有效地改善缺氧状态，改善微循环、改善组织代谢，从而逆转受损组织的缺氧、变性[32]。高压氧疗还能促进血管内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞快速分裂增殖，加速毛细血管增生而建立侧支循环，改善患部血液供应[33]。

2.7 术后积极引流：跟骨局部的软组织覆盖薄，血供脆弱，但由于跟骨本身是松质骨，术后更易渗血。如果引流不当，则容易引起切口肿胀、感染及坏死等并发症。Wu K[28]等研究显示术后未行引流的手术切口并发症发生率是放置引流的8.23倍。当前对于引流方式的选择尚无明确定论，马海东[34]等利用VSD负压吸引技术治疗跟骨骨折术后感染，结果显示VSD负压吸引技术具有简单易学、安全快捷、治愈时间短，患者痛苦少，后期生活质量高等优点。杨广钢[35]等对比高负压引流与常规引流对跟骨骨折术后切口愈合的影响，研究结果显示高负压引流组伤口愈合更快，切口并发症更少，但失血量较大，术后血红蛋白更低。因此，术后引流是有必要的，但选择常规引流还是高负压引流有待进一步明确。

2.8 严格控制血糖：合并糖尿病是影响跟骨骨折术后切口愈合的重要因素，有研究证明血糖处于高水平是伤口并发症的最危险因素[36]。糖尿病影响切口愈合的具体机制较为复杂，主要是改变了血管的正常生理特性，引起微血管阻塞或血流紊乱，影响局部的循环血量。且外源性胰岛素的刺激可导致高脂血症、动脉粥样硬化等[37]。在跟骨骨折围术期把血糖控制在合理水平，能降低切口并发症的发生率。王金辉[16]等专家共识推荐血糖控制标准：术前空腹血糖水平4.4-7.8mmol/L、餐后2小时血糖水平4.4-10.0mmol/L；术中血糖水平5.0-11.0mmol/L；术后需要重症监护或机械通气患者的血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L，其他患者的血糖控制目标同术前。

2.9 其他：吸烟是跟骨骨折术后切口愈合不良的危险因素；吸烟形成的焦油、尼古丁等有害物质会损害血管内膜，降低血管舒缩能力，甚至导致血管痉挛，减少局部血液循环，加重缺血缺氧状态[38]。在跟骨骨折围术期应该严格禁烟，并且避免2手烟的吸入。3D打印技术在骨科领域的应用越来越广泛，借助3D打印技术进行术前规划与手术演示，有利于提高手术效率，缩短手术时间，进而降低术后切口愈合不良的发生率。此外，积极治疗低蛋白血症、及时合理使用抗生素也有利于促进切口愈合。

3 总结：综上所述，随着现代医学技术对跟骨骨折术后切口愈合不良的深入研究，发现影响切口愈合不良的因素很多，包括手术时机、手术时间、手术入路、牵拉方式以及基础疾病等，其主要的目的是保护局部软组织，减少对血供的破坏。通过对这些影响因素予以针对性的预防和治疗，准确的把握手术治疗的时机、根据损伤情况合理选择手术入路、尽可能缩短手术时间、严格控制血糖水平等，从而降低切口愈合不良的发生率。祖国医学强调整体观与辩证论治，局部切口愈合不良与人体气血、脏腑息息相关，损伤造成局部气血的正常运行，易形成气滞血瘀；外部损伤以及手术造成的2次损伤，常常使得气虚亏虚、脏腑功能失调。通过辨证论治，予以益气补血、活血化瘀以及调理脏腑功能等，使人体达到一个“阴平阳秘”的和谐状态，有利于促进术后切口愈合。祖国医学与现代医学理论不同，对于疾病的干预机制也不尽相同，但两者最终目的都是为了促进术后切口愈合，降低骨折术后切口愈合不良的发生率。跟骨骨折病程发生发展的不同阶段，分别或同时运用中、西医2种方法，在治疗骨折的同时，降低切口愈合不良的发生率，达到一个更好的治疗效果；这是中西医结合在骨科应用的优势，也是中医现代化发展值得探索的一个方向。