改良Scarf截骨术治疗拇外翻的疗效分析

李鑫鑫

(天津市南开区三潭医院骨科，天津 300193)

拇外翻畸形(Hallux valgus deformity)是临床一种常见的足部畸形疾病，也被称之为拇囊炎和大脚骨，指拇趾向外侧偏斜，超过了正常的生理范围[1]。拇趾外翻是连接大脚趾和足部的关节畸形。大脚趾经常向其他脚趾弯曲，该畸形往往会引起关节红肿和疼痛。长期的拇外翻畸形往往会发展至囊泡炎和关节炎。目前，拇外翻畸形的发病确切原因尚不清楚。其潜在的危险因素包括穿过紧的鞋子、高跟鞋、家族史和类风湿性关节炎。随着近年来临床研究的深入，发现拇外翻畸形的初期症状以影响外观为主，患者会出现疼痛、不适，尤其是行走时更甚，直接影响其他足趾的正常功能。拇外翻畸形在临床上较为常见，多采取基底、跖骨干截骨治疗，例如Ludloff 截骨、Juvara 截骨、Scarf 截骨术、基底弧形截骨术等，其中，Scarf 截骨术较为常见，通过水平移位Z 形截骨，可达到缓解疼痛、矫正畸形的目的[2-3]。因此，本文将在拇外翻畸形治疗中应用改良Scarf截骨术，并分析其应用价值，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取天津市南开区三潭医院骨科2018年12月-2020年11月在我院治疗的58例(78足)拇外翻畸形患者。(1)纳入标准：①第1、2 跖骨间角(IMA)≥11°；②拇外翻角(HVA)≥27°；③临床表现为前足疼痛、拇外翻畸形；④成年患者，年龄>18周岁；⑤患者知情且同意手术方案。(2)排除标准：①跖趾关节骨性关节炎患者；②第 1 跖列力线不稳患者；③青少年性拇外翻患者；④严重骨质疏松患者；⑤跖趾关节骨性关节炎患者等；⑥合并恶性肿瘤患者；⑦孕产妇；⑧抑郁症、精神分裂等精神疾病者；⑨严重骨质疏松者。根据上述纳入与排除标准共入组58例(78足)，其中男36例，女22例，年龄范围24-63岁，平均为(41.79±5.22)岁；病程范围5-9年，平均为(7.17±1.65)年。

2 治疗方法：所有患者均进行常规检查，包括凝血功能、肝肾功能、血常规、心电图、胸片、血糖等，进行下肢深静脉彩超、血脂检查。拍摄患足正、侧位片(负重)，测量跖骨远端关节面固有角(DMAA)、HVA、IMA，计算AOFAS 评分。术前HVA 28°-38°、IMA 11°-27°者24例(27足)作为A组；术前 HVA 40°-53°、IMA 13°-28°者34例(51足)作为B组。检查第2-5趾，例如跖趾关节脱位、胼胝、鸡眼等。使用碘伏水泡脚3天，清洁足部皮肤，防止术后感染。进行椎管内麻醉，患肢上止血带，于近节趾骨基底跖骨干中段适当位置作纵行切口，长度约为5cm，逐层切开皮肤，注意保护远端血供。作U 形切口，将第 1 跖趾关节内侧切开，充分显露关节囊，使第 1 跖骨内侧部分充分显露，并进行Z 形截骨[4-5]。确定截骨近点、远点位置，确定截骨面，完成截骨，矫正拇外翻畸形，随后使用克氏针临时固定，在适当位置钻孔，测深后，使用双螺纹加压螺钉固定，透视检查，确认复位、固定满意后，清除多余骨质，缝合内侧关节囊。

3 疗效评价：对患者术后进行随访至6个月，随访以电话结合门诊的方式进行，门诊随访时进行物理检测和影像学检测，对相关疗效治疗和校对进行计算评价。治疗前及治疗随访6个月后评价患者HVA、IMA、DMAA及AOFAS 等指标有无差异[6]。

5 结果

5.1 A组患者的治疗效果：末次随访时，A组患者的HVA、IMA、DMAA分别为：13.66°±4.02°、7.76°±2.1°2和7.67°±1.9°，与治疗前相比均明显下降(P<0.05)；AOFAS 评分为(90.23±4.77)分，与治疗前比较明显提高(P<0.05)，见表1。

表1 A组患者的治疗效果分析

5.2 B组患者的治疗效果:末次随访时，B组患者的HVA、IMA、DMAA分别为:15.22°±4.89°、8.56°±3.46°和7.78°±2.12°，与治疗前比较均明显下降(P<0.05)；AOFAS 评分治疗后末次随访为(86.89±4.46)分，与治疗前比较明显提高(P<0.05)，见表2。

表2 B组患者的治疗效果分析

5.3 治疗前后A和B组患者AOFAS评分比较：A组和B组治疗前AOFAS评分分别为(51.56±3.78)分和(47.79±5.05)分，治疗后2组AOFAS评分分别(90.23±4.77)分和(86.89±4.46)分，治疗后A组AOFAS评分显著高于B组，且有统计学差异(P<0.05)。图1A；A组和B组治疗后AOFAS评分均随时间明显上升，且A组上升更为明显，图1B。

图1 治疗前后A和B组患者AOFAS评分比较(A :治疗前后A组和B组AOFAS评分散点图；B : 治疗前后A组和B组AOFAS评分动态变化图)

讨 论

拇趾外翻畸形(Hallux valgus deformity)是一种复杂的慢性进行性疾病，主要表现为拇趾外侧偏位和第1跖趾关节畸形。许多致病因素与本病的发生有关，相关危险因素主要分为2类：内源性和外源性。拇趾外翻畸形的复杂性反映在疾病的发展过程中。拇趾外翻畸形诊断首先通过临床检查和站立时的足部X线检查得到确诊。通常拇趾外翻畸形治疗可分为手术治疗和保守治疗。然而，目前保守治疗已被证明对拇趾外翻畸形患者症状的改善疗效十分有限。手术是目前治疗拇趾外翻畸形唯一有效的方法，在决定采用何种手术治之前，首先要考虑患者的诉求、年龄、职业、临床和X线检查结果，根据患者对手术后塑形效果及畸形本身的情况决定手术方案。目前，已有200多种不同的手术方法用于治疗拇趾外翻畸形，众多的手术方法也提示没有单一的方法可以解决这种畸形的所有临床类型。

拇外翻畸形可导致关节本身发生肿块，该肿块部分是由于肿胀的法氏囊或跖趾关节的骨(骨)异常所致。肿块的较大部分是第1跖骨头部的正常部分，该部分向侧面倾斜，在远端伸出。拇外翻可引发拇囊炎，通常与大脚趾向第2脚趾的位置偏差，以及脚的第1和第2跖骨之间的角度偏差有关。在第1跖骨下方发现的小籽骨(有助于屈肌腱向下弯曲大脚趾)也可能随着时间的推移，随着第1跖骨从其正常位置漂移而偏离。第1跖趾关节的骨关节炎、活动范围缩小和/或改变，以及对肿块施加压力或关节运动造成的不适，都可能伴随着拇囊炎的发展。在第1个跖骨头的顶部，无论是内侧还是背内侧，都可能出现1个囊，当发炎(滑囊炎)时，该病变是导致患者疼痛不适的主要原因。虽然，保守治疗拇外翻畸形的效果有限，但对于一些要求不高、症状不明显、年龄较大的患者来说，保守治疗仍是一种潜在的治疗选择。拇外翻畸形保守治疗包括更换鞋子、使用矫正器(调节性衬垫和屏蔽)、休息、冰敷和止痛药，如扑热息痛或非甾体抗炎药。这些治疗可以缓解症状，但不能纠正实际的畸形情况。如果临床症状持续存在且严重，或者需要对畸形进行美容矫正，则可能需要整形外科医生或足外科医生进行手术矫正以获得相对满意的治疗效果。外科手术是目前拇外翻畸形校正的有效治疗方法，手术的目的在于纠正各种情况的畸形及有关的病理改变。手术方式包括：移除第1跖骨的异常增生骨质；将第1跖骨相对于相邻跖骨重新排列；相对于第1跖骨和相邻脚趾伸直；重新排列脚趾关节的软骨；解决与拇趾关节相关的关节炎；重新复位第1跖骨下方的籽骨；缩短、延长、提升或降低第1跖骨；纠正大脚趾内的任何异常弯曲或错位；通过联合手术将2根平行的长骨并排连接；传统的拇外翻畸形手术可以在局部、腰麻或全身麻醉下进行，手术后预后往往较好，可显著改善临床症状，纠正畸形。矫正第1跖骨内翻截骨术这一治疗方式按照患者截骨位置的不同，可以分成6种手术形式，即第1楔状骨截骨术、近节趾骨截骨术、第1跖骨基底部截骨术、第1跖骨远端截骨术、跖趾关节成形术及第1跖骨干部截骨术[7]。以近节趾骨截骨术为例，只需要对患者第1跖骨近端的位置加以科学调整即可以实现矫正拇外翻畸形，其治疗有效率可以达到90%-95%。更为有利的一点是，因此第1跖骨属于松质骨，因而截骨后的愈合时间更短，治疗效果也更加显著[8]。再比如第1跖骨干部截骨术，包括2种手术方式，Scarf截骨术和Ludloff截骨术，其中的Ludloff截骨术多应用于病情重度和中度的患者。临床在长期的研究中发现，Ludloff截骨术有显著的治疗优势，术后患者出现的并发症少，治疗效果可靠稳定，但这一治疗方式也存在内在稳定性差和愈合时间长的问题，且治疗费用较高，因此临床不为常用[9]。Scarf截骨术也可以应用到重度和中度拇外翻畸形患者治疗中，治疗时将患者远端的骨折块作合理的平行移动，不需要进行旋转处理，不会导致患者跖骨短缩，因而Scarf截骨术生物力学稳定性更强[7]。第1跖骨远端截骨术是治疗拇外翻畸形的常用手术，且这种手术形式有多种手术形式以供选择，适应性和实用性更强，主要有Reverdin截骨术、骨远端“V”形截骨术、Wilson截骨术、Mitchell截骨术[10]。(1)相对来说，Reverdin截骨术的手术操作更加简单快捷，几乎不会对患者第1跖骨长度产生影响，不仅不会改变负重点，而且也不会导致其他跖骨产生疼痛。更为重要的一点是，术后患者几乎不会出现跖骨头的缺血性坏死，安全性较高。(2)Mitchell截骨术的临床治疗效果也是令人满意的，属于经典的横断截骨矫形术，但也有较为突出的局限性，比如跖骨短缩，负重点改变，极易导致其他跖骨出现疼痛。(3)骨远端“V”形截骨术的优势在于患者术后恢复较快，截骨断端较为稳定，且可以同时对三维畸形加以矫正，患者不易出现跖骨短缩的情况。(4)Wilson截骨术的优势在于手术时间短，术中操作简单且切口小，术后患者不易出现感染，但也不可避免的存在一定的局限性，会导致患者跖骨短缩，同时导致患者其他跖骨出现疼痛，临床应用有所受限[11]。改良 Scarf 截骨术是矫治拇外翻的常用技术，由于其截骨接触面大，有利于调整第1跖骨头高度及跖骨长度，方便旋转跖骨，因此可达到固定牢固、畸形矫正的效果，且具有自稳定性，有利于籽骨位置恢复，矫正畸形。以往有研究显示[12-13]，对DMAA 增大型拇外翻患者应用改良 Scarf 截骨术治疗后，其HVA、IMA、DMAA均明显缩小，可达到良好的矫正拇外翻畸形的效果。在本研究中，我们发现末次随访时，A组患者的HVA、IMA、DMAA分别为13.66°±4.02°、7.76°±2.1°2和7.67°±1.9°，与治疗前相比均明显下降(P<0.05)，说明Scarf 截骨术治疗后患者上述各个解剖角度均得到了不同程度改善；同时AOFAS 评分为(90.23±4.77)分，与治疗前比较明显提高(P<0.05)，AOFAS 评分也得到了明显的改善，提示治疗后无论是解剖畸形还是患者临床症状均得到不同程度的改善和缓解。研究还发现，末次随访时，B组患者的HVA、IMA、DMAA分别为15.22°±4.89°、8.56°±3.46°和7.78°±2.12°，与治疗前比较均明显下降(P<0.05)；AOFAS 评分治疗后末次随访为(86.89±4.46)分，与治疗前比较明显提高(P<0.05)。结果提示B组患者治疗效果也较为明显，解剖畸形纠正的同时症状也明显缓解。A组和B组治疗前AOFAS评分分别为(51.56±3.78)分和(47.79±5.05)分，治疗后AOFAS评分分别(90.23±4.77)分和(86.89±4.46)分，治疗后A组AOFAS评分显著高于B组，且有统计学差异(P<0.05)。A组患者接受改良 Scarf 截骨术后AOFAS评分优于B组，提示A组(术前HVA 28°-38°、IMA 11°-27°者)优于B组(术前 HVA 40°-53°、IMA 13°-28°者)，说明术前畸形较轻的患者术后效果更好。对于不同类型的拇外翻患者应用改良 Scarf 截骨术均达到良好的效果，尤其是对于术前HVA 28°-38°、IMA 11°-27°的患者，其治疗效果更佳。A组和B组治疗后AOFAS评分均随时间明显上升，且A组上升更为明显，提示A组和B组患者临床症状的改善是逐步的，早期改善明显，后期趋于稳定。虽然改良 Scarf 截骨术的临床效果显著，但应注意以下几点：(1)在手术前，应对HVA、IMA、DMAA等指标进行准确的测量，分析就诊目的、基础疾患，并利用锋利的锯片，一次性完成截骨，尽量减少截骨面不平整情况发生[14]。(2)在第 1 跖趾关节暴露时，应保留第 1 跖骨底软组织，注意保护远端血供，预防跖骨头缺血性坏死。(3)在进行Z 形截骨时，应限制截骨深度，方向与第 1 跖骨长轴维持45°角，尽量避开骨松质，可减少沟槽畸形发生。

综上所述，改良 Scarf 截骨术对不同类型拇外翻畸形均能够达到良好的治疗效果，可取得较为满意的治疗效果，应用效果良好。同时针对拇外翻畸形的病理特点，患者可以尽量选用手术方式来治疗，以此确保治疗效果，提升预后质量。目前来看，临床对拇外翻畸形的治疗主要以改良 Scarf 截骨术为主，可以得到患者的认可。此外，随着治疗技术的发展，拇外翻畸形治疗也开始向微创治疗发展，治疗效果更加的显著。因此，后续临床需要进一步加大微创手术的研究力度，做好微创手术的临床推广与应用，以此确保和提升拇外翻畸形治疗的效果。同时本研究也存在一些不足和局限性，这些不足和局限性可能对结果的稳定性和可靠性产生一定的影响。不足和局限性包括：(1)研究为单独的临床研究，未设计不同的手术方案之间的互相比较，因此Scarf 截骨术治疗拇外翻畸形是否为最佳手术方案或该手术方案优于其他治疗方法有待进一步评估；(2)研究的受试者均来自我院骨科，可能存在一定的患者入组偏倚，对结果产生一定的影响；(3)患者术后随访时间为6个月，相对较短，更长时间的远期疗效未观测到，其远期效果有待进一步评价。