李 星 李志勇 雷礼琴 朱婉红
江西省景德镇市第二人民医院心电功能科,江西景德镇 333000
研究显示,不健康饮食、低活动量、吸烟等因素使 得高血压、高血脂、糖尿病和肥胖的人数不断攀升,并导致心血管病的发病率和死亡率进一步提高[1]。我国35 岁以上居民的心力衰竭患病率为1.3%,约有890万人[2-3]。由于左心衰竭症状不典型、医患沟通障碍、医师认知不足等因素,易误诊、漏诊,进而延误病情,影响预后[4]。目前,针对心力衰竭的诊断与评估,常用的手段包括心电图、超声心动图、生物标志物等,其中心电图最为快捷,且广泛开展。为进一步探讨QRS 波时程(QRS duration,QRSd)与临床心功能的相关性,本研究拟通过分析QRSd、实时三维超声心动图 (realtime three-dimensional echocardiography,RT-3DE)参数,旨在为临床提供便捷、客观的指标,以快速识别左心衰竭及其程度。
选取2021年1月至7月景德镇市第二人民医院收治的30 例左心衰竭患者作为研究组,其中男14例,女16 例;年龄47~89 岁,平均(71.93±11.69)岁。按纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)标准分为Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组,其中Ⅱ级组10 例,男5 例,女5 例;年龄49~89 岁,平均(69.90±12.25)岁。Ⅲ级组10 例,男4 例,女6 例;年龄59~88 岁,平均(76.20±9.56)岁。Ⅳ级组10 例,男5 例,女5 例;年龄47~85 岁,平均(69.70±12.98)岁。同期选择高血压非左心衰竭患者30 例作为对照组,其中男15 例,女15例;年龄34~93 岁,平均(61.46±13.21)岁。各组间的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①NYHA Ⅱ~Ⅳ级[5];②临床资料完整者;③依从性高者。排除标准:①既往存在束支传导阻滞、室内传导阻滞者;②服用影响QRSd 药物者;③合并先天性心脏病、瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死等其他严重心脏病者;④恶性肿瘤;⑤失访者。本研究经医院医学伦理委员会批准(编号:SJ20210021),并取得患者及其家属同意。
1.2.1 心电图检查 采用十二导同步心电分析系统(北京麦迪克斯科技有限公司,型号:MECG-200 型)进行检查,检查前患者休息10 min,并保持平稳心态,自动检测QRSd,并加以人工校对。
1.2.2 超声心动图检查 采用西门子超声诊断系统(美国西门子医疗系统公司,型号:ACUSON SC2000)进行检查,配置4Z1c 探头及左心容积自动分析软件,心尖四腔心切面采集三维数据并储存,自动分析数据,如自动识别不理想则手动调整。
①测量两组患者的QRSd,以QRSd>120 ms 为异常[6];②同时测量两组患者的左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)、左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume,LVESV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。
采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t 检验,多组间比较采用F 检验;采用Pearson 相关分析对相关性进行分析,以P<0.05 为差异有统计学意义。
研究组的QRSd、LVEDV、LVESV 高于对照组,LVEF 低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组患者QRSd、LVEDV、LVESV、LVEF 的比较(±s)
表1 两组患者QRSd、LVEDV、LVESV、LVEF 的比较(±s)
注 QRSd:QRS 波时程;LVEDV:左室舒张末期容积;LVESV:左室收缩末期容积;LVEF:左室射血分数
组别 QRSd(ms) LVEDV(ml) LVESV(ml) LVEF(%)研究组(n=30)对照组(n=30)t 值P 值111.73±21.64 91.90±16.86 3.959 0.043 116.80±10.49 92.66±7.77 10.118 0.025 69.53±9.42 39.33±4.80 15.634 0.001 40.06±4.22 57.20±2.57 18.957 0.004
NYHA Ⅳ级组的QRSd、LVEDV、LVESV 高于Ⅲ级组和Ⅱ级组,LVEF 低于Ⅲ级组和Ⅱ级组,差异有统计学意义(P<0.05)。NYHA Ⅲ级组的QRSd、LVEDV、LVESV 高于Ⅱ级组,LVEF 低于Ⅱ级组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 不同心功能分级组患者QRSd、LVEDV、LVESV、LVEF 的比较(±s)
表2 不同心功能分级组患者QRSd、LVEDV、LVESV、LVEF 的比较(±s)
注 与Ⅱ级组比较,aP<0.05;与Ⅲ级组比较,bP<0.05;QRSd:QRS 波时程;LVEDV:左室舒张末期容积;LVESV:左室收缩末期容积;LVEF:左室射血分数
NYHA 分级 QRSd(ms) LVEDV(ml) LVESV(ml) LVEF(%)Ⅱ级组(n=10)Ⅲ级组(n=10)Ⅳ级组(n=10)F 值P 值104.20±13.01 111.20±15.94a 129.80±23.14ab 7.720 0.002 109.80±11.18 112.80±6.21a 117.80±9.78ab 4.973 0.015 60.50±6.39 65.20±4.34a 72.90±9.35ab 12.741<0.001 44.30±1.49 38.30±2.49a 37.60±4.35ab 14.850<0.001
Pearson 相关性分析显示,QRSd 与LVEDV、LVESV呈正相关,与LVEF 呈负相关(P<0.05)(表3)。
表3 QRSd、LVEDV、LVESV、LVEF 的相关性
研究显示,早诊断、早治疗左心衰竭可降低病死率,有利于患者的预后[7]。对于左心衰竭的诊断与评估,首先根据症状、体征判断可能性,然后再通过相关检查进行诊断与评估。由于患者的代偿程度和受累情况不同,症状和体征存在较大差异,甚至可以无症状和体征[8]。同时各级医务人员对左心衰竭的理解不同,加之多病共存、沟通困难等情况,易漏诊、误诊[9]。我国地域辽阔,医疗资源分布不均衡,基层医院存在缺乏相应的检查手段及技术人才等现象。心电图经济实惠、方便快捷,已被广泛普及到基层医院。
目前,临床主要根据NYHA 分级、二维超声心动图评估心功能。二维超声心动图测量是根据几何模型推导而来,无法真实反映左室结构与功能,且对于左心衰竭患者而言,常存在左室重构,这都影响着测量的准确性[10]。RT-3DE 能够不依靠几何模型、不受心脏形态影响而获得左室三维形态,可全面评估左室容积与功能,与心脏磁共振相关性更好[11]。近年来的研究显示,QRSd 与心功能不全密切相关[12]。然而,以往的研究多采用二维超声心动图。为进一步分析QRSd 的临床价值,本研究通过RT-3DE 测量左室容积及射血分数,分析QRSd、左心功能相关参数与临床心功能的相关性。
本研究结果显示,研究组的QRSd、LVEDV、LVESV 高于对照组,LVEF 低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。这是因为左心衰竭是一个慢性和发展性的疾病,在疾病的发生、发展过程中,左室由椭圆形变成球形,引起心室扩张、LVEF 减低。心室重构引起心肌细胞膜面积大小相对增加,导致Na+-K+泵功能障碍,引起心脏机械活动无法同步,动作电位去极化速度大大降低,从而导致QRSd 延长[13]。王凯等[14]的研究认为,NYHA Ⅳ级QRSd 最长,其次为Ⅲ级、Ⅱ级。本研究结果亦显示,随着NYHA 分级的升高,QRSd逐渐延长,LVEDV 和LVESV 逐渐扩大,LVEF 逐渐减低,即NYHA Ⅳ级QRSd、LVEDV、LVESV 高于Ⅲ级和Ⅱ级,LVEF 低于Ⅲ级和Ⅱ级,差异有统计学意义(P<0.05);NYHA Ⅲ级QRSd、LVEDV、LVESV 高于Ⅱ级,LVEF 低于Ⅱ级,差异有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关性分析显示,QRSd 与LVEDV、LVESV 呈正相关,表明QRSd 越长左室重构越明显;QRSd 与LVEF呈负相关,表明QRSd 越长心功能越差,与王正飞等[15]的研究一致。
综上所述,QRSd、LVEDV、LVESV 在左心衰竭患者中异常增高,与心功能有一定的相关性。QRSd 延长对提示左心衰竭具有一定的临床价值。