不同程度视力障碍与临床康复需求的关联

王文美 郁 磊 刘建珍 杨鹏飞 王淑胤 李林林 尹江波

山东省临沂市残疾人康复服务中心低视力康复科，山东临沂 276000

视力障碍包括低视力和盲。2006年我国第二次残疾人抽样调查显示[1]，单纯视力障碍患病率为0.94%，其中，低视力为0.63%，盲为0.31%。按照我国人口约14 亿推算，单纯视力障碍人数达到1 316 万。若加上多重障碍者，视力障碍的患病率将达到1.53%，人数达到2 142 万人。日益增长的视力障碍人数，给家庭及社会带来沉重的经济负担，影响社会生产力，形成残疾与贫困的恶性循环，对医疗康复、社会福利救助体系等带来巨大的挑战。因此，视力障碍是重要的公共卫生和社会问题，视力障碍康复程度是国际社会衡量人权问题的参数之一。随着医学模式的转变，单纯观察视功能等客观指标的改变不再是判定治疗成功与否的唯一标准，人们在关注治疗/康复方式的同时，也开始关注其对生存质量的影响。本研究拟通过调查视力障碍患者的视觉活动和生存质量状况特点，探讨临床有效康复、个性化康复的方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2020年10月临沂市残疾人康复服务中心诊治的263 例视力障碍患者作为研究对象，患者平均年龄（43.59±22.11）岁，女101 例（38.40%），男162 例（61.60%）。纳入标准：①符合低视力及盲诊断标准[2]，根据双眼中好眼最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）和视野状态，进行视力障碍分级，分为一级视力障碍（盲）（无光感≤BCVA＜0.02，或中心视野半径＜5°）、二级视力障碍（盲）（0.02≤BCVA＜0.05，或中心视野半径＜10°）、三级视力障碍（低视力）（0.05≤BCVA＜0.10）、四级视力障碍（低视力）（0.1≤BCVA＜0.3）；②具有中文听说和理解能力，认知功能正常，精神状态正常；③自愿参加本研究。排除标准：①合并有心、肺、肾等脏器并发症生存不能自理者；②有药物或酒精依赖史者。本研究经医学伦理委员会批准（审核批号：2022001）。

1.2 观察指标及评价标准

1.2.1 眼部体检 裸眼视力、BCVA、裂隙灯显微镜、眼底、眼压、验光等检查，必要时行视野、对比敏感度、色觉检查。明确致病原因，根据检查结果作出疾病第一诊断。

1.2.2 一般资料问卷及中文版低视力生存质量量表采用一般资料问卷调查，获取人口学特征（年龄、性别、文化程度等）。中文版低视力生存质量量表（Chinese version of low vision quality of life scale，CLVQOL）源于英国Aston 大学的Wolffsohn 等[2]开发的低视力生存质量量表（low vision quality of life scale，LVQOL），经邹海东等[3]翻译后形成CLVQOL，涵盖4 个维度：①远视力、行走和照明；②调整能力；③阅读和精细工作；④日常生存和活动。共24 个条目，每条目计为1～5分，1 分是重度困难，5 分是无困难，2～4 分为中等困难，总计120 分。计算公式：量表的实际得分/该量表的可能最高得分×100[4]。

1.3 方法

固定眼科医生眼部体检。由患者填写一般资料及CLVQOL，因文化程度及视力等无法自评的患者，由工作人员使用统一指导语协助填写。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，经正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，非正态分布的计量资料采用H 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，若＞20%单元格理论频数＜5，则采用Fisher精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征资料

2.1.1 不同年龄组的视力障碍等级分布情况 将所有患者按年龄划分三组，5～＜16 岁为低年龄组，16～＜51 岁为青中年龄组、51～86 岁为高年龄组，其中低年龄组34 例（12.93%），青中年龄组107 例（40.68%），高年龄组122 例（46.39%）。不同年龄组的视力障碍等级比较，差异有统计学意义（H=46.022，P＜0.05）（表5）。

表1 不同年龄组的视力障碍等级分布情况（例）

2.1.2 各年龄组不同视力障碍等级的致残眼病分布情况 263 例患者中，低视力165 例（62.74%），盲88 例（33.46%）。其中低年龄组主要致病原因是先天性遗传性异常或发育障碍、弱视等；青中年龄组主要致病原因是眼外伤、视网膜色素膜疾病等；高年龄组主要致病原因是白内障、视网膜色素膜疾病等（表2～4）。

表2 低年龄组不同视力障碍等级的致残眼病分布情况（例）

表3 青中年龄组不同视力障碍等级的致残眼病分布情况（例）

表4 高年龄组不同视力障碍等级的致残眼病分布情况（例）

2.2 不同视力障碍等级的CLVQOL 分值情况

不同视力障碍等级生存质量总分整体比较，差异有统计学意义（H=160.442，P＜0.05)。不同视力障碍等级远视力、行走和照明维度整体比较，差异有统计学意义（H=207.755，P＜0.05），除一级与二级视力障碍比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同视力障碍等级调整维度整体比较，差异有统计学意义（H=136.105，P＜0.05），除一级与二级视力障碍比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同视力障碍等级阅读和精细工作维度整体比较，差异有统计学意义（H=27.254，P＜0.05），除一级与二级视力障碍及三级与四级视力障碍比较差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同视力障碍等级日常生存和活动维度整体比较，差异无统计学意义（H=7.652，P＞0.05）（表5）。

表5 不同视力障碍等级的CLVQOL 分值情况（分，±s）

表5 不同视力障碍等级的CLVQOL 分值情况（分，±s）

注 与一级视力障碍比较，aP＜0.05；与二级视力障碍比较，bP＜0.05；与三级视力障碍比较，cP＜0.05；CLVQOL：中文版低视力生存质量量表

项目 一级视力障碍二级视力障碍三级视力障碍四级视力障碍远视力、行走和照明调整阅读和精细工作日常生存和活动生存质量总分13.83±1.15 5.00±0.00 5.33±2.31 5.00±0.00 29.23±1.27 15.99±2.72 7.47±2.99 7.67±1.66 9.35±4.14 40.49±6.40a 23.43±1.97ab 7.11±1.67ab 9.23±3.19ab 9.67±2.88 49.45±5.75ab 27.91±2.50abc 12.12±2.63abc 9.04±1.76ab 9.41±1.62 58.38±5.28abc

3 讨论

视觉是人类最重要的感觉之一，人类对外界信息的感知80%是通过视觉完成的。据2006年我国第二次残疾人抽样调查显示，我国视力障碍人数高达2 000 多万，而残疾（功能减弱或丧失）是人类的一种生存状态，几乎每个人在生命的某一阶段都有暂时或永久性的损伤[5]，视力障碍限制患者的日常生存，带来精神方面的症状[6]及造成残疾人生存中的各种困难[5]，因此视力障碍的康复越来越受到重视[7-9]。

本调查结果显示，低年龄组视力障碍占比为12.93%，青中年龄组视力障碍占比为40.68%，高年龄组视力障碍占比为46.39%，可见视力障碍随年龄增加患病率升高，说明年龄与视力损害直接相关，这也同以往的调查研究结果相一致[10]，而随着我国人口老龄化时代到来，年龄对视力损害的影响作用会进一步凸显。低年龄组患病数明显低于其他两组，可能是由于本调查覆盖面的局限性所致。全世界大约有700 万低视力儿童，平均每年新增50 万盲童[11]。在发达国家视力障碍儿童的比例不到5%，但专家认为应更多关注视力障碍儿童，因为按“患病年数”统计，视力障碍儿童占比为所有视力障碍人口的20%[1]。同时视力障碍儿童的身心及视觉发育均不成熟，认知障碍会影响成人后的生存能力，重视提升视力障碍儿童生存能力可以改变整体视力障碍生存质量。

从致病原因来看，不同年龄分组在本研究中表现出组间差异，低年龄组的首位致病原因为先天性遗传性异常或发育障碍[12]，弱视、屈光不正发病率上升[13]，原因可能与城市化进程加快、室外活动普遍减少及电子产品的应用有关，近视向低龄化发展。研究表明，在各年龄人群屈光不正都是引起视力低下主要且易被忽视的原因[14]。防范低年龄组低视力策略的重点在于“预防”，规范儿童期眼病筛查，加强青少年近视防控，减少高度近视发生，对防治致障眼病至关重要。

青中年龄组的首位致病原因是眼外伤。青壮年是社会的主要劳动力，安全防护意识薄弱，技术操作规程执行不严格等会导致眼外伤的高发。另外视网膜色素膜疾病、屈光不正导致的视力障碍同样不容忽视。对青中年龄组致障疾病的干预，重点在于职业安全防护和眼底病的早期干预，开展眼外伤的预防教育和重点眼病的健康宣传，以减少不可逆眼病的发生。

高年龄组的主要致病原因是白内障[10，15]、视网膜色素膜疾病，与2016年调查视力损害的病因中白内障居于首位的结果一致[10]，但显示视网膜色素膜疾病患病率明显上升。2018年我国每百万人白内障手术例数（cataract surgery per million population，CSR）超过2 600 例，但与欧美等发达国家的11 000 例及部分发展中国家如印度、越南的5 000 例相比仍有巨大提升空间，提高白内障手术率，对提高防盲治盲工作的成效作用重大。Perruccio 等[16]发现中老年人群中低经济收入者更易发生视觉损害，糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑病变占据主要的比例，也与本调查结果相一致。随着年龄的增加预计病情会逐渐加重，眼底病变有可能成为更重要的致障眼病[17-18]。

随着医学模式的转变，人们开始关注疾病、治疗及康复对个体生存质量的影响。评估能帮助了解疾病对视力障碍患者的影响，了解视力障碍患者的日常生活视力需求及特定情况下使用视力的能力。

本调查结果显示，不同视力障碍等级的CLVQOL分值表现出差异性，不同视力障碍等级生存质量总分整体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示视力障碍患者在日常生活及特定情况下视力在很大程度上影响着视力障碍者的生活质量。不同视力障碍等级远视力、行走和照明维度整体比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；一级与二级视力障碍比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示不同等级的视力障碍患者运用远视力的能力同其残余的视力相关，同时考虑可能样本中一级视力障碍患者数量占比小的因素干扰了分析，下一步会在后续研究中跟踪观察。不同视力障碍等级的调整维度整体比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；一级与二级视力障碍比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），凸显了视力对患者的工作、生活及心理都会造成影响，而影响的程度与视力障碍患者使用视力的能力程度相关。不同视力障碍等级的阅读和精细工作维度整体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），一级与二级视力障碍及三级与四级视力障碍比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示低视力和盲患者的视力水平限制了其精细活动的能力，视力的损害程度影响着视力障碍者的生活能力水平。不同视力障碍等级日常生存和活动维度整体比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能是样本中高年龄组占46.39%的影响，中高年龄组中大部分视力障碍者在日常生活中的用眼机会受视力低下及自我保护等主客观因素影响会有下降，生活中视觉需求会不断退化，如果没有专业的康复训练指导，生活中使用视力的能力会下降。高龄及低视力或盲引起的视功能退化，从侧面反映出高龄者及低视力或盲患者有必要通过视力障碍辅助器具来代偿减弱的视功能，从而提高日常生活视力，这同以往的调查结果相一致[4]，同时反映出目前视力障碍康复及临床治疗以提高视功能为标准的弊端。临床低视力康复采用生存质量评估，进而决定预防、治疗及康复的方式，会更有益于临床视力障碍康复。

综上所述，针对中高年龄组侧重个体需求，对CLVQOL 得分较低的条目，针对性地采取视觉康复干预措施；关注低年龄组视力障碍儿童，采取前瞻性的康复训练，重视视力障碍辅具的适配使用，是目前及未来都需要重点关注的问题。视力障碍康复临床与生存质量评估结合，有助于新医学模式下制定个性化康复方案，利于新医学模式下提高生存质量为目的的治疗。