不同血液透析模式对尿毒症患者脑钠肽和左心功能的影响

陈冰，陈培浪

1.茂名石化医院 肾内科，广东 茂名 525000；2.茂名市人民医院 肾内科，广东 茂名 525000

0 引言

在临床上，尿毒症患者常并发心血管疾病，据统计[1]，每年至少有20%行维持性血液透析治疗的尿毒症患者死亡，其中心血管疾病是其首要死因。而左心室肥厚是尿毒症血透最常见的心脏结构变化，同时也是心律失常、心衰、心源性休克等心血管疾病发生的独立危险因素[2]。相关研究报道[3]，尿毒症患者可通过血液透析改善机体血容量和清除BNP、NT-proBNP，以改善心脏结构。但另有研究表明[4]，不同血液透析模式对BNP、NT-proBNP的清除程度也不尽相同。本研究为进一步明确血液透析、血液滤过及血液灌流不同血液透析模式对尿毒症病人BNP、左心功能的影响，特做如下研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2020年10月-2021年9月在茂名石化医院及茂名市人民医院行维持性血液透析治疗的81例慢性肾衰竭患者作为研究对象。根据血液透析模式不同将81例患者分为3组，每组各27例。A组男16例，女11例；年龄44～69岁，平均（56.07±5.55）岁；血透时间12～50个月，平均（29.04±10.76）个月；原发肾病：10例慢性肾小球肾炎、7例糖尿病肾病、5例高血压性肾病、5例慢性肾盂肾炎。B组男14例，女13例；年龄45～65岁，平均（54.04±5.61）岁；血透时间8～54个月，平均（30.89±10.42）个月；原发肾病：7例慢性肾小球肾炎、8例糖尿病肾病、6例高血压性肾病、6例慢性肾盂肾炎。C组男17例，女10例；年龄48～69岁，平均（57.00±6.52）岁；血透时间9～52个月，平均（28.56±11.10）个月；原发肾病：9例慢性肾小球肾炎、7例糖尿病肾病、7例高血压性肾病、4例慢性肾盂肾炎，三组的基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会的审批同意。

纳入标准：①尿毒症诊断明确；②进行血液透析治疗至少3个月；③预估生存期≥6个月；④病情稳定，血透治疗依从性良好；⑤患者及家属签订了同意书。排除标准：①伴有急性心衰、呼衰、严重肝功能不全或急慢性感染性疾病等；②伴有先心病、风心病等心血管疾病；③既往有肾移植病史。

1.2 方法

A组采取血液透析、血液滤过及血液灌流（HD+HDF+HP）的方式。①血液透析治疗应用德国费森尤斯卡比4008S血透机及FX80透析器，血管通路为动静脉内瘘，透析液为碳酸氢盐溶液，设置透析液流量500mL/min，血流量250mL/min，钙离子浓度1.5mmol/L。每周血液透析2次，每次4h，每月共8次；②血液滤过治疗应用德国费森尤斯5008S血液透析滤过机及FX80血滤器，采用前稀释法进行血滤，透析液为碳酸氢盐溶液，设置透析液流量700mL/min，血流量260mL/min，钙离子浓度1.5mmol/L，置换液总量在20～40L，每周进行1次血滤，每月共4次；③血液灌流治疗应用HA130一次性使用树脂血液灌流器（珠海健帆生物科技公司），每月进行1次，将血液灌流安排在血液透析、血滤前进行。先用500mL+5%葡萄糖注射液+500mL含有肝素（约10～15mg）的生理盐水冲洗管理，再用含有100mg肝素的500mL生理盐水预冲闭路，以使血液灌流器充分获得肝素化，再用不含有肝素的生理盐水冲洗血路。

B组采取血液透析联合血液滤过（HD+HDF）的方式，血液透析、血液滤过方法与A组相同，其中血液透析每周2次，每月共8次，血液滤过每月1次。

C组采取血液透析（HD）的方式，操作方法与A组相同，每周进行2次血液透析，每月共8次。

1.3 观察指标

比较三组血透前、血透治疗2个月后血清BNP、心功能指标变化情况。脑钠肽（BNP）抽取患者静脉血应用罗氏411-电化学发光法检测。心功能指标通过超声心动图检测左心室舒张期末内径（LVDd）、左心室收缩期末内径（LVDs）、左心室收缩期末容积（LVVs）、左室后壁厚度（LVPWT）、室间隔舒张末期厚度（IVST）、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值（E/A）、左心室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗前，三组血清BNP、超声指标（LVDd、LVDs、LVVs、LVPWT、IVST、E/A、LVEF）检测结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2个月后，A组血清BNP、超声检测LVDd、LVDs、LVVs、LVPWT、IVST值显著低于治疗前B组、C组，且LVEF明显高于B组、C组（P＜0.05）。B组与C组上述各项检测指标结果差异有统计学意义（P＜0.05）。三组E/A值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组治疗前后血清BNP、超声心功能指标比较（）

表1 三组治疗前后血清BNP、超声心功能指标比较（）

注：与同一组内治疗前相比，*P＜0.05。

3 讨论

相关数据显示[5]，大部分维持性血液透析治疗12个月以上的患者普遍存有心脏结构变化、心功能下降，其中有82%患者出现左心室心肌肥厚，69%存在左室舒张功能减退。有文献指出[6]，血液透析尿毒症并发心血管疾病的原因主要与糖尿病、高血压等基础疾病以及血管钙化、容量超负荷、血透不能有效清除大分子毒素等多因素有关。此外，尿毒症患者机体处于微炎症状态也是心血管事件发生的独立危险因素。维持性血液透析病人的体内骨矿物质代谢大多呈重度紊乱，且甲状旁腺激素水平较高，再加上存有微炎症状态、高同型半胱氨酸血症等，而这些物质和炎症因子均属于中大分子物质，单一予以血液透析难以清除，故其不仅不能改善尿毒症患者的心功能，反而还有可能加重心脏损害。

血液滤过透析也是血液净化的一种治疗手段，其是在血液透析的基础上将超滤效果增强，通过应用高通透性滤过膜，使血液中的有毒物质滤出，同时还可以通过输入等量置换液经透析、超滤实现弥散、对流，促使血液中的中、小分子物质清除[7]。然而血液滤过不能清除大分子物质，使得其临床应用受限。而血液灌流能够弥补血滤的不足，其主要通过应用树脂型灌流器中的吸附剂吸附血液中的中、大分子物质并将其清除[8]。但需注意，血液透析治疗能够有效调节机体血液中的水电解质、酸碱平衡，血液灌流、血液过滤却不可以，故血液灌流、血液过滤不能替代血液透析[9]。有学者将血液透析、血液滤过、血液灌流联合应用发现该法有协同吸附作用，能够高效清除血液中小、中、大分子毒素，又可以恢复机体水电解质平衡[10]。本研究将血液透析、血液滤过、血液灌流联合应用于尿毒症治疗中，结果显示A组血清BNP、超声检测LVDd、LVDs、LVVs、LVPWT、IVST值显著低于治疗前B组、C组，且LVEF明显高于B组、C组，提示血液透析、血液滤过、血液灌流在改善尿毒症患者心功能方面临床获益显著。血液透析、血液滤过、血液灌流三者联合优势互补，既可以弥散作用将小分子毒素清除，通过对流作用将到分子蛋白去除，并以吸附作用清除中、大分子溶质，进而改善尿毒症患者的微炎症状态、钙磷代谢异常等情况，同时还可以清除心血管相关蛋白结合毒素，使其心脏结构、心功能得以获得良好的改善。

综上所述，尿毒症患者采取血液透析、血液滤过及血液灌流联合模式治疗能够有效减轻血清BNP水平，显著改善左心功能，这对于降低血透患者心血管疾病发生风险具有重要的意义。