急诊危重病人医院内转运临床实践现状与启示

彭 蕾，方洁瑜，张君燕

上海市同济医院，上海200065

急诊危重病人医院内部转运是病人在急诊室就医后，需要进一步明确诊断和制定诊疗方案，通过初步急救救护后，转至磁共振室和重证监护室(ICU)、手术室、医院内其他科室所采取的转运交接过程，此转运过程时间短暂，只有几分钟，乃至十几分钟。由于病人本身病情危重，具有既复杂又骤变的特点，导致医院内急诊危重病人转运交接过程出现危及病人生命、病情信息易出错等多因素的高风险元素[1]。为此，在2015年美国医疗机构把病人转运过程列举为十大患者安全问题之一[2]。随之，2017年在我国专家的共同见证下，发布了《急诊危重症病人院内转运共识——标准化分级转运方案》。目前医院内安全转运方案已达成共识，并需要大量的临床实践，达到质量持续改进的目标。本研究就安全转运管理在急诊危重病人医院内转运临床实践中的应用进行综述，旨在为提高转运质量，减少不良事件发生的研究提供参考。

1 急诊危重病人医院内转运临床实践研究的重要意义

医院内急诊危重症病人转运的不良事件发生率高达64%[3]，与转运的距离有很大的关联，资料显示，即使是最近的距离，医院内运送也可发生危害生命的事件[4]。在国内转运实践过程中，发现转运人员分配不合理、转运仪器过多等均可导致转运风险增加，严重威胁病人生命安全[5]。护理人员一直以来都是急诊危重症转运病人的主要责任人，在转运过程中担负着应急急救和调配人员等重要角色,故安全医院内转运工作直接威胁到危重症病人的生命安全。

2 急诊危重病人医院内转运发生的不良事件

2.1 病人方面

在转运路途中，危重病人可能发生病情变化，包括血压过低或过高、心律失常、血氧饱和度下降，甚至死亡，其中以低血压和低氧血症最常见[6]；当病人需要搬运时，其环节会导致病人出现头晕、疼痛加剧、恶心呕吐等不良反应；也可造成病人输液管道、负压吸引管、导尿管、呼吸通路等管道脱落或堵塞的情况，甚至出现坠床不良事件[7]，造成骨折病人的骨错位，乃至神经血管损伤等再次伤害。专家研究发现，在医院内转运过程中危重病人总体不良事件发生率为40%～80%[6,8]，但各研究报道的不良事件发生率差异较大，考虑与研究场景、不良事件的定义不同有关。王冬梅[9]的研究结论显示，急诊危重症病人在医院内转运期间坠床意外事件发生率为8.3%，血压骤降发生率为3.3%，各种引流管堵塞发生率为11.6%，意识改变发生率为10.0%，血氧饱和度降低发生率为5.0%，供氧中断发生率为11.6%和意外拔管发生率为3.3%。在转运过程中，不良事件的发生可能会增加病人痛苦，延长其住院时长，甚至增加病人病死率[10]。

2.2 护士职业方面

转运过程中，病人需要搬运时，其操作不当易致护士自身受到伤害。搬运病人时，护士的腰部、腕关节等部位受到牵拉，会出现腰部及腕部酸痛、腰椎间盘突出等症状，造成职业性肌肉骨骼损伤(OMSI)[7]。颜萍[11]的一项调查研究表明，护理人员OMSI每年患病率到达77%，并发现腰部患病率最高为61%；在医院各科室中，发现急诊科的护士患病率最高达71%。护士OMSI的发生，不仅影响护士的日常生活质量，且涉及护理工作的效率和质量，同时，也会导致护士隐性缺勤和离职率的增高[12]。

2.3 医院内转运中非病情变化类导致的不良事件

在危重症病人转运过程中，流程管理、转运硬件设施、各种导管/呼吸管路或者静脉管路/药品等方面出现的不良事件类属于非病情变化类。在各种类非病情变化导致的不良事件中，其转运硬件设备出现的不良事件发生率为14.3%，与文献资料对急诊科危重病人不良事件发生的研究结果相一致[13-15]。硬件设备设置中出现的不良事件，最常见的为氧气供应状况，涉及供氧装置内氧气的量、供氧装置的供氧管道和装置连接处的脱落或者断开、氧气装置开关未及时打开，供氧流量错误供给。另一个常见的问题则为设备电量不足。罗艳等[16]研究发现，确保呼吸机管路安全通畅，保证充足氧气供给的病人在医院内转运过程中发生不良事件明显减少。良好的组织和流程管理、各种导管/呼吸道管路和静脉通路/药品等诸多方面的不良事件发生率明显低于急诊往年专项研究15.0%～50.4%[9]。Yang等[17]研究报道医院内转运过程中的不良事件发生率高达71.4% 的流程和组织管理类事件实施横断面析因，从中找出转运前没有与对接科室进行有效的沟通和确认，是产生不良事件发生率高的主要风险元素，因此，医院内转运病人主要病情和药品使用状况在转运之前简要沟通是重要的措施之一，让接收科室做好接收工作，包括急救药品和器械设施等，以便接收科室充分准备，安全接收病人。王玉琴等[18]采用失效模式的研究，对医院内转运病人的流程管理中存在潜在风险进行析因和综合，病人转运前沟通不完善也是造成不良事件发生的主要原因，提出了沟通协调不到位，会导致病人转运耗时延长，增加了医院内转运的风险概率。

3 影响急诊危重病人医院内转运的因素

有资料统计，不良事件的发生与病人医院内转运相关的事件还是较常见的，乃至严重影响到病人的预后[19]，其大部分原因为医院内转运过程中缺少必需的监测设置和急救所需的药物、环境的改变、系统管理问题等，且与医护人员专业知识有关。其中硬件设置为仪器设置装备和管理流程等方面的情况，软件设置与医护人员的认知失误、沟通、转运病人前的准备状态等有关[20]。完善的安全转运管理程序为危重病人转运保驾护航，提供了搬运和转运的专业技能、连续和动态的观察病情措施，降低了病人医院内转运的风险，保障了病人的生命安全。

3.1 转运病人的管理流程和措施

针对危重病人病情的繁杂性和骤变性，国内专家出台了《急诊危重症病人院内转运共识——标准化分级转运方案》[21]，要求依据共识并结合医院内部的硬件设置制订适宜的危重病人医院内转运的操作流程，并以《急诊危重病人医院院内转运流程的应急预案》来保障危重病人医院内转运的安全。

3.2 转运药物急救箱及转运仪器设备配备[21]

医院内转运危重症病人时，由于病人病情的不同，其转运过程需要的药品和仪器设置的准备目前暂无统一的标准。为此，各家医院应依据病人病情、转运时长和硬件设置，设计出医院内相对统一的转运急救箱，其式样为悬挂式，箱内物品及药品应与病人的病情相符；并针对急诊危重病人的各级病情特点，依据标准化分级转运方案[21]中有关仪器设备的推荐，根据医院的硬件状况决定急诊危重病人在转运过程中应配置的相对应的转运仪器设备。根据相关指南[22-23]和共识[24]的要求，在准备转运之前，确保所需的监护仪器设备处于功能状态，并电量充足确保转运过程中的使用，仪器设备的报警器处于正常打开功能状态，尤其是氧气装置，要充分足够供全程所需并富余使用30 min 以上。对使用呼吸机转运的病人，必须保证其氧浓度高于60%时，应备用2个氧气装置(瓶)，以确保整个转运过程氧气的吸入。

3.3 转运物品管理

目前，临床常见将装有药品和仪器设备的专用箱放置于转运车，或者固定于急救室的专用位置，每班次清点和检查，确保仪器设备处于备用功能状态。并建立清点药品种类、效期等项目的登记本、仪器设备种类、功能状态的检查本等，但在实际操作过程中，这些程序又确实耗时和耗费人力资源。

3.4 风险告知书

目前各大医院尚未建立统一模板的风险告知书，主要包含了病人的姓名、年龄、疾病、转出和转入的科室等基本信息，简要的转运风险和防范措施，要求患方是否同意的意见和签名。但少见针对急诊危重症病人需要明确诊断和确立治疗方案，而进行医技部门相关转运的风险告知书，且记录无统一标准的现状，常出现漏签名的现象。同时，要逐条解释和告知家属，易耽搁时间。

3.5 危重病人转运交接单

医院管理者为了确保急诊危重病人医院内转运的安全，依据转运共识，明确转运人责任，各医院设计了书写简便的急诊危重病人转运交接单，总体内容包括3个维度。①转运前的准备：对危重中病人病情的评估，转运所需一起设备和药品的准备，家属告知书，联系接收科室，告知专用电梯，相关的医疗护理文书。②转运途中监测和记录：生命体征、血氧饱和度、各种导管引流液等。③病情交接：体温、心率和呼吸等生命体征的数据，病人的意识状态，瞳孔大小的观察，病人全身皮肤情况，有人工气道者和管路通畅情况，病人是否有过敏史，正在治疗的用药情况，病人疾病是否需要采取进一步隔离等措施。通常采用双人核查、确认打勾的方式实施转运交接单的记录。一般一式2份，由转出科室与转入科室护士确认后进行双签名，确保转运的质量，并转出和转入科室各保持有一份，纳入医疗文件资料的管理，以备医院进行医疗护理质量管理检查，纳入考核指标之一。

3.6 转运人员的资历要求

文献表明，转运病人人员其处理应急急救的能力影响到病人的生命安全[25]。Kue等[26]研究发现，由专业人员进行转运危重症病人，病人严重不良事件的发生率相对较低，转运团队的人员资质与不良事件的发生率相关已经得到大家的认可。预防急诊危重病人院内转运途中意外显得尤其重要，为此，各级医院依据《急诊危重症病人院内转运》规范供医护人员在转运病人过程中应用，且配备相应的转运仪器，依托安全转运为基石，开展预防急诊危重病人医院内转运管理活动，对降低不良事件的发生有一定的积极作用。

4 小结

成功转运对降低急危重症病人病死率有积极意义。一方面，保障病人安全转运需要专业的转运人员、完备的转运设备以及标准的转运流程；另一方面，保障护士职业安全不仅是对护士权益的维护，也是对优质护理的保障。目前，我国尽管研究确定了与安全转运程序管理相关的一系列措施，但在实际工作中，转运人员容易忽视对技巧与设备的使用，探索障碍因素以期提高转运技术(如专病专用箱、信息化数据导入的转运单、风险告知书和机器人的介入等措施)是今后需要进一步研究的内容。