老年病人术后认知障碍的影响因素及其干预措施研究进展

陆燕艳，蒋培余，江山秀

湖州师范学院，浙江 313000

随着我国社会人口老龄化进程的不断加速，老年住院病人行外科手术治疗的频率也随之增加，老年病人在术后出现认知能力下降即术后认知障碍(post-operative cognitive dysfunction，POCD)比较普遍[1]。POCD是手术病人术后常见的中枢神经系统的并发症。认知能力下降通常是短暂的，但也可能在手术后持续数月至数年，严重影响病人的生活质量[2]。POCD导致病人功能恢复延迟，并对病人出院后的日常生活和工作产生不良影响，使其自理能力降低、生活质量下降，同时造成的医学及社会问题愈加明显[3]。近年来，POCD逐渐引起国内外的重视，现将POCD的影响因素及预防措施进行综述，从而指导临床护理工作，提高老年人手术后的生活质量。

1 POCD的概念

POCD是指手术前认知功能正常的病人，在手术麻醉后的数天内发生的意识、认知、定向力、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，并且伴有社会活动能力的减退，它是一种可逆的、具有波动性的急性认知功能紊乱综合征,临床上表现为焦虑、精神错乱、学习记忆能力损害、人格的改变，其中记忆力减退是POCD的核心症状及表现[4]。POCD可导致病人术后恢复延迟、并发症增多，住院时间延长、住院费用增加甚至引起痴呆，使老年病人死亡率增加，严重影响病人术后的职业功能及社会功能恢复。因此，对于老年病人而言，POCD是手术后的主要危险之一，已逐渐成为医护人员关注的重点之一。

2 POCD的影响因素

2.1 人口社会学因素

2.1.1 年龄

由于总体生活水平、医疗保健等各方面的提高，高龄人数正在稳步增长。据估计，在全球范围内，超过50%的老年人会接受至少一次外科手术，伴随衰老而至的生理变化会影响病人承受伤害、手术以及麻醉压力的能力[5]。同时，衰老引起大脑退行性的改变，使得老年病人在术后更长的时期内易患POCD[6]。根据《国际术后认知功能障碍研究》(ISPOCD)，老年病人(>60岁)中POCD的发病率在术后7 d内为25.8%，在术后3个月内为10%，术后3个月和1年POCD的发生率分别为29%和33.6%[7]。另有研究发现，老年(>65岁)病人POCD发病率是年轻病人的2～10倍，当年龄>75岁时，POCD的发病率比65～75岁的病人高出3倍[8]。所以，普遍认为年龄是POCD发生的危险因素。

2.1.2 受教育程度

研究显示，受教育程度高的病人比受教育程度较低的病人POCD的发生率低。在受过教育的人群中，大脑处于持续不断的挑战性心理活动之下，这些活动可以延缓痴呆症的表现[5]。认知储备随着复杂的职业活动而增加，加强了大脑生成各种补偿性认知策略的能力。因此，受教育程度高和较多的认知储备可以被认为是一种保护性因素，而较少的知识储备可能是手术病人的危险性因素[9]。几乎所有关于POCD的研究都评估了教育认知储备这一指标，病人教育认知储备能力的重要性日益得到了认可[10]。

2.1.3 居住方式

余堃[11]的研究中将老年病人分为5组，分别是与配偶子女居住组、与配偶居住组、与子女居住组、独居组以及养老院居住组，比较5组术前术后认知功能的变化，通过简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)与蒙特利尔认知评估(MoCA)量表进行评估，结果均显示5组术后POCD的发生率呈递增趋势，且差异有统计学意义。所以，居住方式也可能是老年病人发生POCD的影响因素之一，独居或在养老院居住均有增加老年病人POCD的发生的概率。

2.2 手术麻醉因素

2.2.1 手术类型

手术范围广、创伤大、时间长、侵入性操作多、长时间机械通气等因素，均可导致 POCD 的发生率升高。不同的手术方法导致病人受到的创伤程度不一。与传统的开放手术相比，微创手术方式可以使病人受到的创伤更小，恢复更快，术后疼痛也更轻，使得POCD的发生率降低[12]。

2.2.2 麻醉方式

全身麻醉和非全身麻醉都可能影响病人的认知，导致POCD的发生。原因可能与手术结束后病人的体内仍残留有药物有关，这些残留在体内的药物对中枢神经系统产生影响，抑制其活动水平，从而损害病人的认知功能[13]。熊晓林[14]的研究中将行下肢手术且术前MMSE评分比较无明显差异的老年病人分为全身麻醉组和腰硬联合麻醉组，研究结果显示采用全身麻醉的病人在术后6 h、24 h和72 h的MMSE评分明显低于采取腰硬联合麻醉病人。因此，认为非全身麻醉对于病人中枢系统认知功能的损害比全身麻醉低。

2.2.3 围术期低体温

围术期低体温会导致机体代谢需求增加，药物代谢改变，免疫力下降和凝血功能障碍等。由于受手术室温度、术中切口暴露、输液输血、冲洗液刺激等因素，有25%～90%的手术病人发生围术期体温过低。围术期低体温的病人，患POCD的风险增加，比核心体温正常的人高2.914倍[12]。老年病人则由于机体退行性病变，更容易导致围术期低体温的发生。

2.2.4 术后疼痛

据研究统计，超过80%的病人有术后疼痛，75%的病人术后疼痛的程度为中度疼痛以上[15]。术后急性疼痛往往呈现炎症，可能导致脑部结构的变化[16]。如果术后视觉模拟评分(VAS)增加1分，则病人发生POCD的风险将增加0.810倍[12]。因此，有效的术后疼痛管理对于病人各项功能的良好恢复是必不可少的，并且能够限制术后脑部结构的变化引起的认知功能障碍。

2.2.5 术中低血压

术中低血压与POCD之间的联系一直存有争议。Feng等[17]研究认为，术中低血压与POCD无相关性。一项Meta分析则表明，术中低血压与术后第1天POCD的发生率升高和MMSE评分下降相关，但与术后第2天、第3天POCD的发生率和MMSE量表评分改变无明显相关性。低血压使脑组织灌注减少，脑部供氧不足，使大脑皮层对信息的认识、加工、整合过程发生障碍，导致老年病人更易发生POCD[18]。

2.3 疾病因素

2.3.1 糖尿病

随着生活水平的提高及饮食习惯的改变，糖尿病的患病率明显提高。在糖尿病病人中，随着糖化血红蛋白(HbA1c)升高，血糖控制较差，POCD风险可能会进一步增加。有研究报道，与无糖尿病的病人相比，糖尿病病人POCD的风险高出1.26倍[95%CI(1.12，1.42)][19]。孙娟[20]的研究认为患有2型糖尿病使老年病人POCD的发病率明显增高，是术后认知障碍发生的危险因素。糖尿病本身可对认知功能产生不良影响，手术过程则进一步加重了认知功能障碍[21]。

2.3.2 术前抑郁、焦虑

Paterniti等[22-23]认为老年人术前抑郁可增加POCD的风险。郄晓娟等[24-25]采用多因素Logistic回归分析，都得出术前抑郁是POCD的独立危险因素。胡英[26]的研究中指出术前焦虑病人POCD发生率为44.12%，高于非焦虑病人26.14%的发病率，Logistic回归分析显示术前焦虑是POCD的独立危险因素。

2.3.3 患有阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)

Evered等[27]研究认为POCD可能与神经精神疾病有一些共同的途径，老年人患阿尔茨海默病加重了POCD的风险。神经精神障碍可能通过炎症反应、血脑屏障损伤、小胶质细胞激活等发挥作用[27]，引发POCD。因此，POCD不仅与神经系统疾病有关，而且与精神疾病有关[7,28]。

POCD的发生并不是单一因素引起的，而是多种因素联合作用所致的中枢神经功能紊乱。

3 POCD的预防措施

目前，针对POCD尚无特殊的治疗方法。尽管病人接受对症治疗，但治疗结果可能因人而异，部分病人在经历短期的认知功能障碍后，可以恢复正常。也有病人会导致长期认知功能下降，引起痴呆甚至死亡。因此，对于高风险的老年病人，POCD的预防重于治疗。

3.1 正确评估

目前，对于POCD的评估方法，一般多采用MMSE量表进行术前术后多次重复测量。汪惠文等[29]研究了5种不同量表(包括MMSE、数字广度测验、数字符号测验、循迹连线测验和理解记忆)评估全身麻醉手术后老年病人认知功能的情况，分为MMSE和全套量表测试两组。全套量表测试有2项或2项以上的前后评分差值≥术前该项评分的一个标准差即认定发生POCD。研究结果认为，全套量表组所诊断的POCD包括了MMSE组诊断的病例，MMSE量表诊断特异性好，但敏感度不如全套量表，特别是在重复测验之后MMSE量表评分信度明显下降。与单纯应用MMSE量表评分相比，采用全套量表更适用于全面评估术后早期认知功能状态，有助于诊断POCD，可以达到减少漏诊率，进行早期干预，预防进一步损害的效果。

3.2 术前准备

3.2.1 知晓病人基本情况，做好风险评估

手术前应充分了解病人基本情况，包括年龄、身高、体重、教育程度、有无基础疾病，尤其是精神方面有无疾病以及家族史，并进行POCD风险评估等。对于文化程度较低、教育认知储备少的病人，应考虑病人及家属的理解水平，加强与病人之间的沟通，根据病人需求和偏好采用个性化方法进行术前教育，减轻其焦虑感，增强病人对医务人员的信任感和对手术的安全感[30]。

3.2.2 注重病人心理护理，纠正不良嗜好

给病人营造良好的睡眠环境，提高病人睡眠的安全性和舒适性，缓解病人的焦虑情绪。手术前应加强病人的心理疏导，缓解病人对手术的焦虑，稳定病人情绪，尽可能地减少POCD的发生。向病人讲解吸烟和酗酒对术后恢复的不利影响，并帮助病人纠正不良嗜好。

3.2.3 提供病人营养支持，控制血压、血糖

术前营养状况不良会加剧老年人POCD的发生，长时间禁食不仅引起病人的焦虑和饥饿，还增加病人的压力反应并加剧分解代谢。加速康复外科(ERAS)理念认为术前禁食6 h，禁饮2 h，可保持病人血容量正常，对静脉输液的需求也减少。手术前2 h口服碳水化合物饮料，减轻神经内分泌应激反应，分解代谢和胰岛素抵抗，并改善健康状况[5]。对于患有糖尿病、高血压病等慢性病的病人，术前应加强血糖和血压值的监测，并指导病人遵医嘱用药，使血糖、血压控制在良好的水平。

3.3 术中预防

3.3.1 手术方式的选择

手术方式的不同，老年病人围术期的转归也不尽相同。有研究认为，与开放手术和中途转为开放手术相比，腔镜手术显著降低术后并发症、死亡率和再次住院率[31]。当前的医疗环境下，微创手术方式已经深入外科系统的各个领域。在安全前提下，手术方式首选微创，尽最大可能减少手术对机体的创伤。

3.3.2 术中基础护理

手术间的温度维持在22～24 ℃。病人进入手术间后，主动与病人交流，耐心交谈，缓解其紧张情绪。建立上肢静脉输液通路并连接多功能监护仪，密切监测病人的生命体征。术前0.5～2.0 h遵医嘱使用抗生素，减少感染的危险。协助麻醉医师进行麻醉，根据病人的具体情况选择合适的麻醉方法，使用的麻醉药物和剂量应规范、合理、有效，确保对病人产生最小的影响，使麻醉损害最小化，术中密切监测麻醉深度。手术过程中采取非手术部位棉被覆盖、加温床垫、静脉输血输液以及冲洗液加温等措施，维持病人的中心体温不低于36 ℃。术中常规监测病人体温并记录。

3.4 术后恢复

3.4.1 加强管道管理，合理镇痛

术后管道的不适感会加重POCD的症状。各种导管都应妥善固定，防止滑脱，保持有效引流，导尿管宜及早拔除[32]。针对病人的情况制定个体化的镇痛方案，并合理使用镇痛泵缓解疼痛。但应谨慎使用阿片类药物，避免引起病人恶心，呕吐，嗜睡和呼吸抑制。术后密切监测血压、血糖值的变化。术后6 h开始口服碳水化合物饮料，提供营养支持。

3.4.2 营造熟悉的生活环境，适度锻炼

术后恢复期阶段，给病人营造熟悉的生活环境，指导家属的陪伴，避免生活环境的改变以及孤独感给病人带来的不适。适度的体育锻炼和社会参与对改善健康以及认知受损的老年人的认知功能具有积极作用，而行动不便、情绪低落和社交孤立的老年外科手术病人更有可能遭受认知障碍并致术后依赖[33]。

术后阶段应同样重视POCD的评估，及时发现任何即刻和晚期的变化，对于POCD高风险的病人进行密切随访。

4 小结

随着人们生活水平的提高，人类预期寿命的延长，必将会导致接受外科手术治疗和应用麻醉药物的老年病人数量增加，POCD则受到了更多医务人员的关注。POCD是不能完全避免的，是老年病人在手术后面临的巨大挑战，它增加了老年人术后痴呆和死亡的风险。因此，为了防止POCD症状的发生和加重，以预防为主，早期识别和管理潜在的围术期危险因素，最大限度降低POCD的发生率。若发生POCD后积极地给予有效护理对策,做好病人及家属的健康教育，提高其自护能力，减少和避免因POCD引发的各类意外事件。医务人员需加强合作，促进病人的术后康复，改善预后，提高病人的生活质量，减轻家庭和社会负担。