双耳节拍在手术病人焦虑与术中疼痛管理中的应用进展

王蔚然，侯利环

1.暨南大学护理学院，广东510632；2.暨南大学附属第一医院

众所周知，焦虑和担心疼痛是手术病人常见的心理问题。焦虑会使病人对疼痛的敏感度增加[1-2]，术中往往需要增加麻醉药物以减轻疼痛。麻醉药物使用量增加，轻则出现药物副作用，重则出现麻醉毒性反应，甚至危及生命安全[3-6]。因此，非药物干预方式缓解手术病人焦虑及减轻疼痛，一直是临床重点研究的课题。双耳节拍(binaural beat)[7]作为一种新型的神经音乐干预手段，具有缓解焦虑、降低疼痛敏感度、减少术中麻醉药物使用等特点。本研究对国内外临床应用状况阐述如下。

1 双耳节拍概述

双耳节拍由Oster[8]在1973年率先提出，是指频率不同的两个音调被分别输入听者左耳和右耳，两个音调之间产生的频率差[9]。其属于一种听觉脑干反应，通过双耳分别暴露在不同频率中产生的频率差，作用于整合听觉输入区域的上橄榄核[10-11]，然后传达到网状结构，再通过释放神经递质启动脑电波活动[12]。Oster等[8,13-14]国外学者研究发现，当左右两耳分别接收到的声音频率<1 000 Hz,2个声音的频率差值<30 Hz，暴露时长持续≥10 min，脑波的频率就可被人为的外部刺激干涉而改变，如果大脑连续受到相同且稳定的外部刺激，将产生脑电活动的主要频率“伴随”外部刺激频率的现象，从而把大脑引导到不同的状态[15]，这种现象也被称为大脑夹带作用(brain entrainment effect)。Ecsy等[16-17]研究表明，临床选用波频率(8～12)Hz范围内的双耳节拍，可缓解病人焦虑和疼痛。Le Scouarnec 等[18-19]学者认为，听δ波频率(0.5～4.0)Hz和波频率(4～8)Hz范围内的双耳节拍，急性焦虑的水平可从41.1%下降至21.2%。

2 双耳节拍的临床应用现状

2.1 缓解手术病人焦虑

2.1.1 纯双耳节拍缓解手术病人焦虑情况

Isik等[20]将60例拔除阻生第三磨牙病人随机分为双耳组和对照组，每组30例，局部注射麻醉药后，双耳组收听θ波频率范围(4～8)Hz内的纯双耳节拍音乐10 min，对照组无任何干预，采用焦虑视觉模拟测评。结果显示，双耳组焦虑评分由5.57分下降为3.59分，对照组评分由5.52分下降为5.39分，双耳组和对照组比较差异有统计学意义(P= 0.006)，说明双耳节拍可以明显减轻牙科拔牙病人的焦虑。

Padmanabhan等[15]将108例日间手术病人分为3组，每组36例，分别为双耳组、普通音乐组和对照组。术前30 min，双耳组听θ频率波的纯双耳节拍,普通音乐组听普通音乐,无干预组不听音乐,采用状态-特质焦虑量表(STAI)测评。结果显示，双耳组的焦虑评分从51.6分下降至19.2分，平均降低26.3%；普通音乐组从40.5分下降至28.0分，平均降低11.1%；而对照组从42.8分下降至36.6分，平均仅降低3.8%。双耳组与普通音乐组、对照组之间比较差异有统计学意义(P= 0.045，P= 0.012)。提示双耳节拍缓解日间手术病人焦虑且效果优于普通音乐组及对照组。Parodi等[21]采用相同方法应用于剖宫产术病人，60例随机分为3组，每组20例。结果显示，双耳组焦虑评分比对照组低10.1分，而普通音乐组焦虑评分比对照组仅低6.3分，组间比较差异有统计学意义(P=0.000 1)。说明双耳节拍可以应用于剖宫产手术以缓解产妇焦虑情绪。

θ波频率范围4～8 Hz，出现在疲劳或困倦时，当θ波频率双耳节拍频率持续作用于大脑，在整个大脑中共振，它就会刺激大脑，导致大脑中的神经元与双耳节拍的频率同步激发，将大脑引入θ波存在时的状态。

2.1.2 混合双耳节拍缓解手术病人焦虑情况

花豹等[22]将123例包皮环切术病人随机分为3组，每组41例，分别为混合双耳组、普通音乐组和对照组。从术前15 min至手术结束，混合双耳组收听频率在8～13 Hz混合双耳节拍(加入了放松背景音乐)；普通音乐组收听流行音乐、古典音乐、外文音乐以及自然声音4种类别；对照组无任何干预措施。采用状态焦虑问卷(STAI-S)、血压和心率评估病人的焦虑水平。结果显示，术后收缩压、心率、STAI-S 评分，双耳组及普通音乐组均低于对照组(P<0.05)，双耳组与普通音乐组相比，焦虑水平也明显降低(P<0.05)，说明双耳节拍可以减轻男科手术病人的焦虑感。

Wiwatwongwana等[23]将141例局部麻醉下接受白内障手术的病人分为3组，每组47例。术前10 min开始，混合双耳组收听混合双耳节拍(加入背景音乐)，频率从20 Hz开始，5 min后逐渐下降至10 Hz，持续播放50 min；普通音乐组收听纯音乐；对照组不收听任何音乐。采用STAI-S量表测评，同时测量病人的血压和心率。结果显示，混合双耳组前后对比评分降低9.0分，普通音乐组前后对比评分降低7.0分，对照组前后对比评分降低2.9分。但混合双耳组与普通音乐组比较差异无统计学意义(P=0.085)，两组收缩压比较差异也无统计学意义(P=1.000)，混合双耳组心率明显低于普通音乐组(P<0.05)。

以上2项研究都使用了混合双耳节拍，但研究结果却不同，说明混合双耳节拍的干预效果还不肯定。研究者认为可能是在双耳节拍中加入了其他音乐，两者之间产生某种干扰而影响了效果所致。双耳节拍有严格的周期波动，将大脑状态稳定在相应频率内，产生夹带作用。但有文献报道，普通音乐即使是没有周期，也会夹带大脑的运动，从而产生相互干扰的情况[24]。一项Meta研究通过多元线性回归分析，与混合双耳节拍相比，纯双耳节拍干预效果更优(P= 0.022)[25]。

2.2 降低手术病人疼痛敏感度

Roshani 等[26]将60例接受门诊眼部手术的病人随机分为双耳组和对照组，每组30例。术前5 min开始至手术结束，双耳组听双耳节拍，对照组不进行干预。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估病人疼痛水平。结果显示，双耳组术后疼痛水平较术前有所减轻，差异有统计学意义(P=0.041)，对照组术前术后疼痛水平差异无统计学意义(P=0.071)。有研究将252例局部麻醉下行膀胱镜检查的病人分为双耳组、古典音乐组和对照组[27]。术前10 min，双耳组收听频率为波频范围内10 Hz的纯双耳节拍，古典音乐组听莫扎特的第40交响曲，对照组无任何干预。通过VAS评分法评定病人疼痛情况。结果显示，双耳组平均得分 2.67分，古典音乐组平均得分3.72分，对照组平均得分4.69分，双耳组评分低于古典音乐组和对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究者在同一时间对输尿管支架取出术的病人做了相同的研究，结果显示，双耳组平均得分3.17分，古典音乐组平均得分4.36分，对照组平均得分5.67分，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明无论是膀胱镜检查或输尿管支架取出术，经过双耳节拍干预病人的VAS评分都明显低于其他组(P<0.001)，说明双耳节拍可以有效降低疼痛敏感度。

2.3 减少病人术中麻醉药使用

Kliempt等[28]将在全身麻醉下接受手术的76例病人随机分为双耳组(25例)、古典音乐组(25例)和对照组(26例)，均采用喉罩标准化麻醉，麻醉后立即干预至手术结束。双耳组收听双耳节拍，古典音乐组收听古典音乐，对照组不收听任何音乐。术中通过监测血压、脉搏情况，决定是否追加麻醉药，如果术中血压或心率增加超过基线值 20%，持续时间超过5 min，则静脉给予芬太尼直到达到基线。结果显示，对照组芬太尼追加量为126 μg，古典音乐组的病人为124 μg，双耳组病人仅28 μg，与听古典音乐或未干预病人相比，双耳组病人的芬太尼需要减少了78%，说明在喉罩标准化全身麻醉下，配合使用双耳节拍进行一系列不同外科手术的病人需要的芬太尼剂量明显减少。

Dabu-Bondoc 等[29]将需要进行全身麻醉手术病人分为双耳组、一般音乐组、对照组，每组20例，均接受由丙泊酚-维库溴铵和芬太尼组成的标准化麻醉。麻醉前在等待区，双耳组收听 30 min的双耳节拍；一般音乐组听30 min一般音乐；对照组不播放音乐。术中根据心率和血压决定是否追加麻醉药，如血压、心率超过基线的20%时则追加25 μg芬太尼。结果显示，双耳组芬太尼使用剂量为14.6 μg，一般音乐组芬太尼使用剂量为20.9 μg，对照组芬太尼使用剂量为20.3 μg，与一般音乐组和对照相比，双耳组在麻醉过程中需要的芬太尼显著减少(P= 0.046)。

Lewis等[30]将30例腹腔镜减肥手术病人随机分为双耳组和对照组，每组15例。术前每位病人给予250 μg芬太尼作为诱导计量，均给予氧气1.0 L/min、空气、异氟醚1.0 L/min，在气管插管、定位和充分麻醉后，双耳组听双耳节拍；对照组不进行干预。若术中心率比基线快15%或收缩压比基线高20%，持续时间超过5 min，则静脉注射25 μg芬太尼，当缝合第二次吻合口或给予超过750 μg的芬太尼时结束干预。结果显示，双耳组所需芬太尼剂量为0.015 μg/(kg·min)，对照组所需芬太尼剂量为0.024 μg/(kg·min)，双耳组芬太尼剂量比对照组减少1/3，两组对比差异有统计学意义(P=0.009)。

病人在全身麻醉状态下，疼痛评估只能依赖于循环变量的变化，因此，全身麻醉术中常以心率和(或)血压变化为依据给予镇痛药剂量[31-32]。即使在全身麻醉下，病人是无意识的，对于声音的感知是局限的，但通过双耳节拍干预后，镇痛药剂量得到了明显控制，减轻药物产生的不良反应。

3 小结与展望

综上所述，双耳节拍在缓解焦虑、降低疼痛敏感度和减少麻醉镇痛药物剂量方面的疗效已在多类型手术中得到临床验证，且研究证实听双耳节拍的效果确实比听一般音乐效果更有益。目前，国外关于双耳节拍应用于手术病人的相关研究较为成熟,国内仅有极少数专家开展研究。未来可以丰富研究指标，配合脑电图记录设备，实时记录脑电波状态，进一步探究在双耳节拍干预期间自主神经变化情况，以更好地了解双耳节拍如何影响焦虑和疼痛水平以及影响的程度等，佐证双耳节拍应用于焦虑和疼痛管理的有效性，在不同种类病人、不同麻醉术式中进行拓展研究与推广。