经皮椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症并发症的原因分析及预防策略

罗鹏明，张国华，张军，王建顺，王新虎

(宝鸡市中心医院脊柱外科，陕西宝鸡 721008)

近5年，随着脊柱内窥镜和手术器械的不断改进和发展，经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在国内迅猛发展，微创脊柱外科取得了令人瞩目的成就。PELD相对于开放手术，具有可以局麻手术、创伤小、出血少、恢复快、对椎管及脊柱正常结构干扰小、住院时间短、住院费用低等优点。但目前关于PELD并发症的研究较少。了解并发症形成原因及防治策略，可以有效预防其发生，对提高椎间孔镜手术疗效和安全性均有重要意义。本研究回顾性分析了185例PELD的并发症情况，分析其原因及防治策略，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入本科2017年1月～2019年9月采用经皮椎间孔镜下治疗的腰椎间盘突出症患者185例，男105例，女80例；年龄18～83岁，平均50.6岁；病变节段：L4-5椎间盘突出111例，L5-S167例，L3-45例，L2-32例。入路方式：椎间孔入路180例，椎板间入路5例。所有患者均已签署手术知情同意书。

纳入标准：①所有患者术前行腰椎X线正侧位片、动力位片、腰椎三维重建CT、腰椎MRI检查，结合查体、症状确诊为腰椎间盘突出症；②严格保守治疗3个月无效或出现马尾神经损伤、下肢神经症状加重，严重影响工作及生活。排除标准：①合并腰椎失稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄者；②患有精神病者；③患者及家属依存性差，不配合者；④合并有严重的心肺功能衰竭者；⑤期望值太高，术前经过充分的交流沟通后，患者及家属期望值仍过高者。

1.2 手术方法

患者取侧卧位，患侧朝上，背部朝向术者，腰部垫枕，髋关节、膝关节保持屈曲。沿腰椎棘突标记正中线和髂嵴线。L4-5、L5-S1进针点旁开中线12～14 cm，L2-3、L3-4旁开中线10 cm。矢状面夹角随着突出节段升高而降低，水平面夹角随着突出节段升高而增大。以L4-5椎间盘突出为例，皮肤进针点1%利多卡因浸润麻醉，18G穿刺针插入深筋膜直至相应上关节突尖部，给予局部麻醉。沿18G放入导丝，在导丝进入点切开皮肤约7.5 mm，各级扩张器逐级扩张软组织。沿导丝置入TOM 针，到达关节突尖部，骨锤敲击进入关节突。C臂机定位确认TOM针尖端固定于上关节突尖部、侧位透视见TOM针指向下位椎体椎体后上缘。以骨钻或环锯行椎间孔成形，沿导丝插入扩张器，插入工作套管，放置椎间孔镜。将突出的椎间盘组织予以清除，采用等离子射频刀头止血，减压至神经根复位回落，行走根和出口神经根搏动良好，神经根表面血管充盈，直腿抬高试验显示神经根滑动满意，再次探查神经根减压充分，将椎间孔镜系统撤出，小敷贴保护固定。术后行直腿抬高锻炼，预防神经根黏连，次日佩戴腰围下地行康复功能锻炼。术后佩戴腰围3周，术后3 d行腰背肌锻炼，术后3个月禁止久坐、弯腰、重体力劳动。

2 结果

185例患者发生并发症11例，发生率5.94%。①神经根损伤2例，1例为环锯行椎间孔成形术损伤出口根导致下肢麻木、踇指轻度背伸无力。1例为术中抓钳误抓导致行走根损伤出现下肢感觉迟钝、反射减弱，经神经电生理检查确定为神经损伤，给予营养神经、激素冲击、理疗1个月后症状缓解。②硬脊膜撕裂1例，术中由于突出髓核与硬脊膜粘连紧密，抓钳不慎撕裂硬脊膜，裂口较小，术中未特殊处理，术后患者出现轻度头晕、头痛，给予头低脚高位对症处理5 d后缓解。③髓核残留1例，患者术后症状缓解，次日下地后再次出现术前相同症状，MRI检查显示髓核残留，给予二次经皮椎间孔镜下髓核摘除术，术后症状完全缓解。④术后感觉异常2例，术后出现下肢根性痛觉过敏、灼烧样疼痛，口服加巴喷丁、理疗2周后恢复正常。⑤椎管内出血1例，术中视野出现“红太阳”，射频消融止血不理想，给予小片明胶海绵按压、旋转工作套管按压后，有效止血、顺利完成手术。⑥椎间隙感染1例，术后5 d患者出现剧烈的腰痛、发热，血沉、C反应蛋白、降钙素原明显增高，结合腰椎MRI显示，手术椎间隙感染。给予卧床休息、抗感染2周后治愈。⑦类脊髓高压综合征1例，术中出现会阴区麻木、头颈痛、血压升高、心率快、烦躁大汗，立即停止手术，停止生理盐水灌注，给予镇静、吸氧、降压、心理安抚、脱水激素治疗后1小时缓解顺利完成手术。⑧椎间盘突出复发2例，分别于术后缓解3月、5月后再次出现相同症状，经腰椎磁共振证实同间隙腰椎间盘突出复发，给予MIS-TILF再次手术，术后效果满意。

3 讨论

3.1 神经根损伤

神经根损伤是PELD的常见并发症，包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根挫伤和切割伤、马尾神经损伤。李长青等[1]报道893例行PELD患者发生神经根损伤发生率为0.34%。Zhou等[2]报道神经根损伤发生率为1.2%(5/426)。本组神经根损伤2例，发生率为1%。明确损伤后，应给予营养神经、激素冲击、康复理疗等措施。损伤原因：①穿刺损伤；②椎间孔成形术时，骨钻和环锯挤压或损伤出口根；③镜下摘除髓核时损伤神经或射频电凝热损伤；④术后血肿压迫神经；⑤术后骨碎片卡压神经根；⑥解剖和神经根变异。预防措施：①穿刺要掌握“宁下勿上、宁腹勿背”的原则，穿刺角度过大过小都易损伤出口根，如穿刺时患者出现根性痛、麻木，及时调整角度；②椎间孔成形术中，环锯或骨钻靠近上关节突基底部；③充分与患者交流，抓取髓核时先抓髓核获得患者反馈后再取，射频点射止血；④镜下操作时，保持术野清晰，辨别清楚镜下周围组织，看清方向，先处理黄韧带暴露神经根，然后沿着神经根从头到尾、由腹至背行神经根周围减压松解。

3.2 硬脊膜撕裂

脊柱内窥镜手术中硬脊膜撕裂的发生率为0%～8.6%[3]。硬膜损伤有两种形式：手术器械引起的器械撕裂伤和射频电凝引起的热损伤。小的撕裂不需要特殊处理，需要卧床休息48～72 h，防止发生低颅压性头痛。大的撕裂、脑脊液漏无法控制者，需要开放手术进行修补。发生原因：①髓核与硬脊膜粘连紧密，抓钳抓取髓核时撕破硬脊膜；②操作不当，暴力撕扯。预防措施：①提高镜下解剖结构的识别能力；②禁忌暴力操作、生拉硬拽，控制髓核钳的进入深度，确保尖端在视野范围内。

3.3 髓核残留

髓核残留常见于椎间孔镜初学者。发生原因：①置管偏腹侧，镜下探查处理范围不足；②术中判断减压是否彻底经验不足。预防措施：①准确穿刺置管，提高技术熟练度；②提高识别手术结束的时间，髓核摘除后扩大操作视野彻底探查，特别是侧隐窝、腋下、后纵韧带头尾端，避免遗漏脱出的髓核；③术前仔细分析腰椎MRI上髓核所处的位置及形态。

3.4 术后感觉异常

术后感觉异常的表现通常与术前症状不一样，徐少克等[4]认为，术后感觉异常与神经根的变异、椎间孔大小和器械放入椎间孔的位置有关。发生原因：①术中对出口神经根、背根神经节、变异分叉神经根的过度刺激是主要原因[5]。②椎间孔的大小，工作管道在椎间孔的位置。预防措施：①根据椎间盘突出的类型选择适当的技术；②对椎间孔进行扩大成形；③避免射频电刀过度使用；④避免强行置管挤压出口根和背根神经节。

3.5 出血

镜下出血在术中常见，如果出血不止，术野不清，甚至要终止手术。发生原因：①凝血机制障碍；②神经根周围血管或椎管内充盈的血管破裂；③腹压过高。预防措施：①术前详细检查出血、凝血时间及血小板功能；②术中操作时仔细观察，手法轻柔，遇到小血管出血时，可以旋转套管及增加水压，清晰显露出血点，射频精准止血；③遇到椎管内无法避开的椎管内静脉，可使用双极电凝在血管两端灼伤；④术前摆好体位，使腹腔内静脉不受到压迫为原则。

3.6 椎间隙感染

由于术中灌洗液持续冲洗、手术创伤小、暴露少，PELD术后发生椎间隙感染极少，约为0.12%[6]，可能与术中反复穿刺、器械污染等因素有关。发生原因：①反复穿刺；②穿刺时进入肠管；③术前患者免疫力低下，有感染倾向；④器械污染或反复透视C臂机污染术区。预防措施：①熟练掌握穿刺技巧，减少穿刺次数；②严格器械清洗和消毒，保持术区无菌环境，术中严格无菌操作；③冲洗液中加入庆大霉素，3000 mL冲洗液加入16万U庆大霉素；④C臂机头可用无菌袋包裹，术中透视避免污染术区。

3.7 类脊髓高压综合征

类脊髓高压综合征是PELD特有的并发症。最常见的症状是头颈部疼痛，也会有会阴区麻木坠胀、血压升高、心率增快、心悸烦躁、极度恐惧、癫痫发作、肢体感觉和和运动障碍等[7]，手术持续时间过长和灌洗液输注速度过快是其发生的重要危险因素[8]。发生原因：①灌洗液灌注速度太快；②硬脊膜破裂后灌洗液大量进入硬膜囊，导致脊髓内压力增高；③手术时间过长；④冲洗液水温过低。预防措施：①灌洗液高度不宜太高，灌注速度要适宜；②熟悉镜下解剖，操作轻柔，预防硬脊膜撕裂；③在保证有效安全的情况下，尽量缩短手术时间；④将灌洗液加热至体温水平；⑤出现类脊髓高压综合征时，立即停止手术，停止生理盐水灌注，给予镇静、吸氧、降压、心理安抚、脱水激素治疗，一般在2 h可明显缓解，不留后遗症。

3.8 椎间盘突出复发

主要原因：①髓核摘除后进一步退变，在应力的作用下，本已薄弱的纤维环及后纵韧带再次突出；②术中软骨终板、纤维环、后纵韧带破坏过多；③不遵医嘱，弯腰持物，久坐，腰椎过早负重活动，重体力劳动。预防措施：①术中尽量保留纤维环和后纵韧带，避免干扰椎间盘内的髓核组织而导致加速退变；②术前充分宣教，改变不良生活习惯，术后佩戴腰围1个月，术后3个月禁止腰椎负重活动；③术后行腰背肌锻炼。

椎间孔镜手术是一个充满广阔前景和魅力的微创手术。安全性高、创伤小、术后恢复快等优点是经皮脊柱内窥镜技术目前受到大力推崇的原因[9]。但是PELD并发症并不少见，术中要遵循微创脊柱外科的操作流程，合理选择手术适应证，熟悉镜下三维解剖结构，循序渐进，减缓学习曲线，尽量减少并发症的发生。