骨质疏松性椎体压缩骨折PVP、PKP并发症防治的进展

王明远，高云，张帅，朱瑜琪

(中国中医科学院眼科医院骨科，北京 100040)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osterotic vertebral compression fractures,OVCF)是骨质疏松症患者常见的并发症[1]，目前，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)因微创、安全、见效快，已成为治疗OVCF的重要手段[1,2]，但同时也存在骨水泥渗漏、术后相邻椎体骨折、术后椎体塌陷高度再丢失以及医源性辐射等并发症的可能。本文针对PVP、PKP的并发症及防治方面的相关文献进行分析和总结，作如下综述。

1 PVP、PKP手术并发症原因分析

1.1 穿刺损伤

在建立骨水泥通路过程中，穿刺针可能损伤周围血管、神经根等组织：若损伤血管，轻者出现局部血肿，重者可能导致休克等[3]。术后有效按压局部，可防止穿刺部位出血。术中穿刺针可能损伤穿刺部位的神经组织，患者出现剧烈疼痛、肢体感觉麻木等症状，一般予营养神经保守治疗。反复多次的穿刺，可能损伤椎弓根骨皮质[4]。对于胸椎或上腰椎椎体骨折的患者，椎弓根外侧入路穿刺如果进针点偏外或者进针角度过大，有可能损伤肋骨和胸膜，造成肋骨骨折和气胸，其发生概率很小[5]。

1.2 骨水泥渗漏

骨水泥渗漏是PVP或PKP最常见的并发症[6]。根据骨水泥渗漏位置的不同，分为以下六型：穿刺针道渗漏、椎间孔渗漏、椎间隙渗漏、椎管内渗漏、椎旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏[7]。责任椎体皮质骨是否完整、术者的穿刺技术，注射骨水泥的时机、压力、剂量等，都影响骨水泥的渗漏。主要原因如下：①患者伤椎骨折导致椎体周壁出现裂隙，骨水泥可能经过骨皮质缺损部位向周围渗漏。②术者穿刺技术差，操作不当，或者反复的纠正穿刺针位置会使工作通道异常，如果损伤到穿刺椎弓根的皮质或终板，手术过程中骨水泥外漏的风险升高。③术前伤椎的压缩比值越大，需要的注射压力越大，发生渗漏机率就越高。④骨水泥固化分为四期：湿砂期、拉丝期、面团期、硬化期[4]。注射骨水泥最好在拉丝期，注射过早，骨水泥性状较稀，注入压力大，速度过快，量过大，都会增加骨水泥渗漏的可能。同时，胸椎椎体后壁形态与腰椎不同，腰椎椎体后缘为弧形，单纯看胸椎正侧位很难分辨胸椎椎体后缘的位置。

骨水泥椎间盘渗漏：一般不会引起症状，由于脊髓、神经根在椎管和椎间孔中存在缓冲的空间，渗漏骨水泥的量少时，不会出现相应的临床症状。当骨水泥渗出过多、压迫神经根时，患者会出现同侧下肢放射性疼痛甚至足下垂，当椎管内渗出过多时，患者甚至会截瘫。骨水泥对脊髓、神经根的损伤不只是单纯机械性压迫，骨水泥固化过程中发烫会导致脊髓、神经根的变性，有可能是永久性损害[8]。椎旁软组织渗漏有报道：腰大肌周围出现骨水泥渗漏，导致股神经损伤，给予营养神经脱水、激素冲击后症状消失[9]。

1.3 肺栓塞

肺栓塞是椎体成形术并发症中最凶险的一种，严重者可导致患者死亡，发生率在0.6%～6.8%[10]。可能原因是：①骨水泥进入血管造成机械梗阻。骨水泥渗漏进入椎体内静脉丛，随静脉扩散，静脉网无瓣膜，骨水泥微粒随血流经过上下腔静脉到达右心房和右心室，移行至肺动脉发生肺栓塞。②注射骨水泥时，局部压力造成空气、脂肪、骨髓等组织进入椎体静脉丛，可能导致肺栓塞。③骨水泥微粒进入血管后激活机体凝血系统，肺毛细血管凝血酶导致血液高凝，引起DIC，发生肺栓塞。④骨水泥在固化过程中会产热，造成血管内皮受损，补体系统被激活，活化凝血因子，继发血栓形成，造成迟发型肺栓塞[11]。肺栓塞患者可分为4型：无症状性外周肺栓塞，症状性外周栓塞，无症状中央栓塞和症状性中央栓塞。中央栓塞被定义为累及主肺动脉干和(或)右或左主肺动脉，其他栓塞均被定义为是外周肺栓塞。临床上大部分患者无症状，一旦引起临床症状则病情凶猛，患者突发胸痛、呼吸困难、胸部束带感、胸闷、心律失常、低血压，严重者出现急性呼吸循环衰竭甚至死亡。若怀疑肺栓塞，临床处理应“宁左勿右”，积极检查心电图、胸片、胸部CT、肺动脉造影、血气分析、D-二聚体检测，及早作出诊断。 其部分症状是肺动脉高压导致的，急性肺动脉高压和继发性右心功能衰竭是可逆的，骨水泥微栓子栓塞不仅是机械性梗阻肺动脉，骨水泥会导致大量血小板聚集和血管活性物质释放，对肺动脉高压起到放大作用。一旦发现骨水泥椎旁静脉渗漏，应警惕发生 肺栓塞 的可能[12]，对于无症状性外周栓塞患者，建议先予以观察、随访即可；对于出现典型症状的患者，积极给予抗凝、扩血管等治疗， 及时行胸片、CT肺动脉造影检查，根据个体情况采取个体化治疗措施。

1.4 骨水泥毒性反应

患者在注入骨水泥后出现意识障碍、一过性血压低、低氧血症、胸闷气促、心悸、心律失常等不适，可能是骨水泥的毒性反应，严重者出现心搏骤停、甚至死亡[13]。主要原因可能是：①骨水泥进入人体，应激反应使机体释放前列腺素，致周围血管扩张，导致血压下降。②骨水泥固化过程产热效应，刺激神经引起神经反射使血压下降、心率加快。③骨水泥的游离单体可能经血液循环进入心脏，直接抑制心肌收缩功能，心脏输出率下降，心率反射性增快。同时，骨水泥产品中含有抗生素成分，可能造成严重的过敏反应。骨水泥注射时须监测患者血压、脉搏、氧饱和度等，绝不能忽视。

1.5 术后强化椎体再次塌陷

对术后骨水泥强化椎体再次塌陷的诊断包括：术后复查术椎的高度下降，后凸角度增大(均与术后第1天比较)伴随持续的腰背痛症状，可能原因包括：①各种原因导致患者骨质疏松进行性加重，骨质进展性吸收。②注射骨水泥形成团块状填充，过度追求恢复伤椎高度导致椎体内裂隙样变，创伤性椎骨坏死导致椎体再次塌陷。③胸腰椎交界部位的椎体发生术后再塌陷是其他部位椎体的2.45倍[14]，主要因为此部位椎体的活动度较大，承受的载荷更大，易出现椎体的再次塌陷。④伤椎后凸角度的大小可以反映伤椎的压缩损伤程度，后凸角度越大，血运损伤越大，伤椎愈合越困难，发生术后再塌陷的可能性随之增加。

1.6 术后邻近椎体骨折

术后发生邻近椎体压缩骨折是常见的远期并发症，多为综合因素导致。术后继发邻近椎体骨折的概率高于非相邻椎体。可能的原因包括：术后未积极抗骨质疏松治疗，邻近椎体骨质疏松未改善；骨水泥弥散不佳[15]。术后伤椎附近节段脊柱生理曲度改变，使该区域压力负荷增加，伤椎经骨水泥加固后硬度弹性模量增加，邻近椎体因骨质疏松、骨密度差，容易继发椎体压缩骨折。

1.7 术后腰部疼痛不能改善

骨折椎体内注射骨水泥可以有效止痛，原因在于：骨水泥粘合固定了骨折块，恢复了椎体的强度及椎间稳定，骨水泥固化过程中产热可毁损周围痛觉神经末梢；建立的骨水泥通路可有效降低伤椎的内在压力[16]。但部分患者术后会出现腰部疼痛加重，主要原因可能是：①骨水泥渗漏对周围神经的压迫或局部压力过高。②骨水泥导致局部炎症反应，骨水泥固化过程中产热刺激周围神经。③有可能和患者对疼痛敏感性有关。术后疼痛加重一般呈自限性，数小时后即可自行消退，术后可给予非甾体抗炎止痛药口服。

1.8 感染

PVP、PKP为微创手术，损伤小，术后感染的发生率很低，但椎管附近的感染是灾难性的，OVCF以老年人居多，既往病史较多，机体抵抗力下降，容易感染[17]。对于术前存在身体其他部位感染或在应用免疫抑制药物、身体素质差者，应该在调节患者身体指标正常、感染控制后择期手术。

1.9 医源性辐射

在骨科手术中，医生和患者均不可避免地暴露在放射线下。研究表明，没有铅屏保护的情况下，术者平均做30次椎体成形术所接受的放射线量已经超过了人体允许的年总量[18]。放射线的损害与射线的类型、暴露时间、与放射源的距离、受辐射部位、个人敏感性有关。通过提高手术技术缩短暴露时间，使用铅屏，放射线球管置于手术台下铅帘后，术者及患者除手术部位暴露外均用铅衣保护，曝光时尽量远离球管等措施，均可减少放射线暴露量。

2 椎体成形术并发症的预防措施

椎体成形及后凸成形术有利于OVCF患者伤椎的恢复，微创、损伤小，值得临床推广。术者必须经严格的训练，掌握熟练的技术和具备高质量的影像设备，严格掌握骨水泥的注射时机、注射方法及剂量，同时要有即刻处理并发症的准备，应做到如下方面：①明确PVP、PKP的适应证与禁忌证，制订合理的手术计划和应急处理预案。OVCF患者多为老年人，容易产生恐惧心理和焦虑情绪，术前应加强健康宣教，介绍手术相关知识，重视心、肺、肝肾功能的检查，以防出现严重并发症[19]。术前应督促患者进行俯卧体位锻炼，以适应手术的需要[20]。②医生要掌握扎实的脊柱解剖学知识，熟悉解剖结构，提高穿刺技术，避免反复穿刺。采用"锤击进针"的方法，可以有效地控制穿刺针的方向和深度[21]。尽量一次性穿刺成功。③提高影像学监视质量。具备良好的影像学设备是手术顺利的必要条件，双平面 X 线透视可实时正侧位监测骨水泥的灌注[22]。④掌握好灌注骨水泥的时机、方法和灌注量。术者最好采用自己熟悉的骨水泥品种，拉丝期注入骨水泥，使骨水泥在椎体均匀分布，注射速度维持缓慢一致，注射时旋转穿刺针、控制骨水泥流向。大多学者建议胸椎骨水泥灌注量3～4 mL为宜，腰椎骨水泥灌注量4～6 mL[23]。最佳的骨水泥注射剂量为占椎体体积百分比的24%左右[24]。一般一次操作不超过3个椎体[25]。⑤为了防止骨水泥进入静脉系统，建议穿刺完成后行椎体静脉造影[26]，以了解椎体内静脉位置，如造影剂渗入静脉，应调整穿刺针的位置及方向[27]。⑥优先选用PKP技术， PKP不但恢复了椎体的高度、改善了 Cobb角，同时在椎体内撑出了空间，减轻了注射压力，骨水泥分布的可控性更强[28]。