全身麻醉联合股外侧皮神经阻滞对股骨颈骨折手术患者术后疼痛程度及认知功能的影响

李 凯，林松斌，黄海珍，陈田秀，李佰福，黄道礼

(韶关市第一人民医院麻醉科，广东 韶关 512000)

股骨颈骨折的发生与骨的脆性增加、高能暴力、骨质疏松、跌倒等因素存在密切联系，其临床表现为外旋畸形、下肢缩短、髋部剧烈疼痛、活动受限等，发生人群以中老年人为主[1-2]。目前临床以全身麻醉、椎管内麻醉为主，但全身麻醉的插管、拔管对患者循环稳定影响较大，而椎管麻醉因患者多伴随钙化增生或退行性脊柱病也相对困难，且易造成血流动力学紊乱[3-4]。股外侧皮神经阻滞具有操作简单、安全、不需要摆特殊体位等优点，且与常规全身麻醉相比，麻醉药物使用量较低，降低了对患者呼吸的影响[5]。目前临床关于股外侧皮神经阻滞联合全身麻醉在股骨颈骨折手术中应用研究较少，因此本文研究中分析了股外侧皮神经阻滞联合全身麻醉及单纯全身麻醉在手术中的应用效果，以期为股骨颈骨折患者术中麻醉提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年2月～2021年2月韶关市第一人民医院收治的80例股骨颈骨折的患者为研究对象。纳入标准：所有研究对象均符合《成人股骨颈骨折诊治指南》[6]中的诊断标准，均经影像学证实。排除标准：局部皮肤感染者；重要脏器严重异常者；合并外周神经损伤者；合并凝血功能障碍者；存在手术或麻醉禁忌者。按照随机数字表法分为对照组、观察组各40例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较[n(%)，n=40]

1.2治疗方法：两组患者均在入室后建立浅静脉通路，对呼吸频率、血压、血氧饱和度、脉搏进行检测，均采用鼻导管吸氧2 L/min。使用常规气管插管进行全身麻醉，以静脉注射0.4～0.7 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20205068；规格：2 ml：10μg)、1～2 mg/kg丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H20123138；规格：20 ml:0.2 g)、0.2 mg/kg苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字：H20090202；规格：5 mg)为麻醉诱导，松弛肌肉后气管插管并机械通气，术中给予七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H20213735；规格：120 ml)持续吸入以维持麻醉深度；观察组在术前30 min进行股外侧皮神经阻滞，在股外侧皮神经注射10 ml 0.5%盐酸罗哌卡因，在超声定位下使股外侧神经可视化，采用超声短轴平面内进针。

1.3观察指标：①术后苏醒情况：对两组患者拔管时间、清醒时间、胃肠蠕动恢复时间进行记录；②疼痛程度：通过VAS评分对两组患者术后1 d、术后2 d、术后3 d疼痛程度进行评估[7]，总分为10分，分值越高表明疼痛程度越重；③认知功能：通过MMSE评分[8]对两组患者术后1 d、术后2 d、术后3 d认知功能进行评估，总分为30分，得分与认知功能呈正比；④疼痛因子及炎性因子水平检测：在两组患者术后1 d、术后2 d、术后3 d各抽取静脉血6 ml，以离心半径3 cm、转速3 000 r/min离心处理15 min，分离上层血清，-70℃保存待检。通过酶联免疫吸附试验(ELISA)对两组患者P物质(SP)、去甲肾上腺素(NE)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平进行检测；⑤麻醉效果：将患者根据麻醉效果分为优、良、差；优：术中无疼痛感；良：术中轻微疼痛，需给予少量药物镇痛；差：疼痛强烈，需给予较多剂量药物镇痛。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4统计学处理：采用SPSS19.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组术后苏醒情况比较：观察组拔管时间、清醒时间、胃肠蠕动恢复时间与对照组相比明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后苏醒情况比较

2.2两组术后疼痛程度比较：观察组术后1 d、术后2 d、术后3 d VAS评分、SP、NE水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后疼痛程度比较

2.3两组术后认知功能比较：观察组术后1 d、术后2 d、术后3 d MMSE评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后认知功能比较分,n=40)

2.4两组患者疼痛因子及炎性因子水平比较：观察组术后1 d、术后2 d、术后3 d CRP、IL-6水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组炎性因子水平比较

2.5两组麻醉效果比较：两组麻醉效果比较，观察组优良率[65.00%(26/40)，优13例，良13例，差14例]高于对照组[87.50%(35/40)，优19例，良16例，差5例]，差异具有统计学意义(χ2=5.591，P=0.018)。

3 讨论

股骨颈骨折主要发生人群为中老年人，因机体多系统功能出现不同程度的衰退，且部分患者合并呼吸系统、心脑血管等基础疾病，进而增加了麻醉风险，患者血流动力学易发生较大波动，严重情况下可能出现呼吸抑制，进而威胁了患者的生命安全[9-11]。

研究[12-14]显示，气管插管全身麻醉是一种较为安全、稳定的麻醉方式，但单纯气管插管麻醉其镇痛效果并不理想，患者可出现体动反应、呛咳等，进而增加了手术的难度，患者术后易出现谵妄，苏醒期烦躁等。股外侧皮神经阻滞可对患者患肢进行有目的的麻醉，患者在术后舒适度较高，并且股外侧皮神经阻滞可对一侧的血管进行扩张，进而达到了改善该侧血液循环的作用，减少了血栓的发生，在超声引导下可对神经、血管进行准确地分辨，进而提高了操作的准确性、成功率及药物的起效速度[15-16]。本文研究显示，股外侧皮神经阻滞应用于股骨颈骨折术对患者认知功能障碍较轻、疼痛因子和炎性因子有效降低，且术后镇痛效果更好。

研究[17]显示，患者因手术创伤易在术后出现较为明显的疼痛症状，SP、NE作为重要疼痛因子，可反映出患者的疼痛程度。SP可直接或间接促进谷氨酸物质的释放，进而参与了疼痛传递，同时可对神经源性炎性反应进行诱导，进而促进了股骨颈骨折术后疼痛情况的发生[18]。NE可作用于相关受体，进而降低了疼痛阈值，最终引发了患者疼痛[19]。另有研究[20]显示，股骨颈骨折患者受麻醉时间、麻醉方式等因素的影响，术后可能伴随不同程度认知功能障碍，MMSE可对患者智力状态、认知功能缺损程度进行全面、迅速、准确地反映，为患者认知功能判断提供了参考。本文研究显示，股外侧皮神经阻滞患者术后SP、NE水平均低于全身麻醉患者，表明其术后镇痛效果较好，且对患者认知功能障碍较轻。分析其原因为股外侧皮神经阻滞可抑制SP、NE等疼痛因子的释放，进而减轻了患者疼痛程度，同时股外侧皮神经阻滞可对患肢进行有目的的麻醉，对患者脑组织影响较轻，因此对认知功能障碍较轻。

CRP是在机体感染、组织创伤后水平会急速上升的急性蛋白，CRP越高表明股骨颈骨折手术创伤越明显[20-21]。IL-6是对血管内皮细胞、巨噬细胞、成纤维细胞具有刺激作用的炎性因子，在骨折手术中IL-6可参与早期急性炎性反应，可抑制中性粒细胞凋亡，促进氧化物生成，进而加重了炎性反应[22-23]。本文研究显示，CRP、IL-6水平在股骨颈骨折患者术后上升，但股外侧皮神经阻滞患者低于全身麻醉患者，表明股外侧皮神经阻滞对炎性因子的释放具有抑制作用，减轻了炎性反应、组织损伤。

虽然本研究认为，股外侧皮神经阻滞可用于股骨颈骨折手术，但因样本量较少，在数据统计时可能存在一定的偏倚，存在一定的局限性，且未对其具体作用机制进行分析，因此本文上述结果还需后续大样本、多中心的进一步分析证实。