院外运动康复对老年膝骨关节炎患者生活质量和肌肉功能的影响

杨 丽，王晓珊

(宜宾市第一人民医院骨科，四川 宜宾 644000)

骨关节炎(OA)是老年人高发的退行性骨和关节疾病[1]，膝关节是最常见的受累关节，膝骨关节炎(KOA)直接影响老年人的生活质量[2]。中医认为，KOA病变的根本、外因和病理是肝肾亏虚、风寒湿邪及淤血相互影响，气血亏虚，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络而导致气血运行不畅，筋骨失养[3]。中医内治、外治或内外联合是KOA的重要治疗方式[4]，由于KOA病程长，大部分患者选择门诊治疗或院外康复作为主要治疗方式。本研究观察电针联合中医康复治疗对院外老年KOA患者症状、生活质量和肌肉功能的影响，拟为KOA患者院外康复治疗提供指导依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：按门诊单双号随机选择2018年1月～2018年12月于宜宾市第一人民医院中医骨科治疗的KOA患者160例，男66例，女94例，年龄60～78岁，平均(63.1±4.9)岁，病程1～16年，平均(4.3±2.6)年，所有患者K-L分级均为2级或以下。样本含量按如下公式进行估计：N=2×[(μα+μβ)σ/δ]2，α=0.05，β=0.2，查阅文献正常人在30°/s或60°/s时峰力矩标准差约σ=4 Nm，假定δ=1 Nm，估计样本含量为140例，考虑随访中存在脱落可能，本研究共纳入160例。采用随机数字表法将所有患者平均分为西医对照组(对照组)、电针组、中医康复组(中医组)和电针联合中医康复组(联合组)四组，每组40例，四组患者在年龄、性别、体重指数、X线K-L分级和病程方面差异无统计学意义，有可比性(P>0.05)。本研究经宜宾市第一人民医院伦理委员会审批通过(2018005)，所有患者均签署知情同意书。诊断标准：符合《膝骨关节炎诊断与管理：中医专家共识(2015)》[5]对KOA的诊断。纳入标准：①K-L分级[6]2级或以下；②无伴发其他严重疾病，如高血压、糖尿病等；③知情同意。排除标准：①年龄<60岁者；②有神经精神疾病不能表达意愿者；③不配合研究者。

1.2方法

1.2.1治疗方法：所有对象均进行常规健康教育，包括可能出现的症状、日常生活中的注意事项等，尤其提醒适当运动，但避免剧烈运动和高负荷运动，减少上下阶梯动作。①对照组：根据病情进行抗炎及镇痛治疗(美洛昔康片，7.5 mg/片，1片/d，上海勃林格殷格翰药业有限公司产品)，必要时进行电疗或红外线等物理治疗，严重者行玻璃酸钠关节腔内注射等。②电针组：采用电针疗法进行物理治疗，穴位选择联合近端和远端取穴，近端取外膝眼、内膝眼、鹤顶、足三里、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、血海、犊鼻、三阴交、悬钟等，远端取绝骨、太溪穴等；采用0.30 mm×40 mm的一次性针灸针刺入选定穴位，接上海华谊G6805-1针灸治疗仪，电针配对为梁丘配血海、内膝眼配犊鼻、阴陵泉配阳陵泉，调用连续波，电流强度根据患者耐受度调整，其余穴位采用平补平泻手法，留针约20 min，2次/d，连续1个月。③中医组：仅采用中医康复治疗，根据临床表现和病史将证型分为风寒湿痹、风湿热痹、瘀血闭阻和肝肾亏虚等证型，再根据不同证型给予相应药方。风寒湿痹者给予防己黄芪汤和防风汤加减，风湿热痹者给予大秦艽汤加减，瘀血闭阻者给予身痛逐瘀汤加减，肝肾亏虚者给予独活寄生汤加减，6～8剂为1个疗程，观察周期为4个疗程；同时根据患者需要选择中药外用，包括中药熏洗和药膏敷贴，每日早、晚各熏洗1次，每日1剂(处方：麻黄20 g，桂枝20 g，细辛10 g，制南星20 g，威灵仙20 g，白芷20 g，鹿含草20 g，花椒10 g)，10剂为1个疗程，共观察3个疗程；药膏敷贴则采用通络祛痛膏敷贴，每日1片敷于患处，每日敷贴时间不低于6 h。④联合组：在电针组和中医组治疗措施基础上建议患者适当进行运动练习，采取适当强度的伸屈膝活动及腘绳肌、股四头肌锻炼，10 min/次，2次/d，连续1个月。

1.2.2观察指标：观察指标分为3类，即症状相关指标、生活质量评价和肌肉功能测定，分别于治疗前、治疗后各评价1次。①症状相关指标：采用Lysholm膝关节评分量表(LKSS)评估患者膝关节功能，LKSS评估包含跛行(5、3、0分)、支撑(5、2、0分)、绞锁(15、10、6、2、0分)、不稳定(25、20、15、10、5、0分)、疼痛(25、20、15、10、5、0分)、肿胀(10、6、2、0分)、上楼(10、6、2、0分)和下蹲(5、4、2、0分)共8个项目，按等级评分，总评分为100分，分值越高说明膝关节功能越好[7]。采用骨性关节炎指数(WOMAC)评分量表评估治疗效果，共包含24个条目，分别从疼痛(5项)、僵硬(2项)和关节功能(17项)三个角度进行评估，采用VAS评分法，分别计0～10分，各项评分相加为量表总得分，得分<80、80～120和>120分别定义为OA轻度、中度和重度[8]。②生活质量评价：采取关节炎专用生活质量测量量表2-简短版(AIMS2-SF)[9]评估患者生活质量，由于本研究患者均为KOA，量表中关于手及手臂的相关条目剔除，剔除后的量表包含 21 个条目，包括躯体维度(7个)、症状维度(3个)、情绪维度(5个)、社会维度(4个)和工作维度(2个)。采用 Likert-5级评分法评分(1～5分)，得分越高生活质量越好。参考文献将AIMS2-SF得分转化为100分制的标准得分，以标准得分为≥80分、60～80分和≤60分定义为生活质量属于高、中等和低[10]。③肌肉功能测定：肌力和肌耐力可反应膝关节功能，可用于评估KOA治疗效果，本研究采用德国西门子Isomed-2000等速肌力测试系统进行膝关节屈伸力量测试，分别测定角速度为30°/s和60°/s的峰力矩，并根据患者体重计算校正峰力矩[11]。

1.2.3质量控制：观察指标的检查和收集均由专业人员完成，数据录入过程中采用双录入并使用逻辑纠错。

2 结果

2.1四组基线资料比较：四组患者性别构成、年龄、病程和K-L分级差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 四组患者基线资料比较

2.2四组治疗前、治疗后症状相关指标比较：四组患者治疗前LKSS总评分及各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)，四组治疗后LKSS总分均高于治疗前，且联合组LKSS总分、绞锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼和下蹲评分均高于其他三组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。治疗前四组患者WOMAC总评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后四组WOMAC总评分低于治疗前，且联合组低于其余三组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 四组治疗前、治疗后LKSS总评分及各维度评分比较分，n=40)

表3 四组治疗前、治疗后WOMAC总评分及各维度评分比较分，n=40)

2.3四组治疗后生活质量比较：四组治疗前AIMS2-SF评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后四组AIMS2-SF总评分及5个维度评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 四组治疗后AIMS2-SF评分比较分，n=40)

2.4四组治疗后肌肉功能比较：治疗前四组在30°/s和60°/s的峰力矩和校正峰力矩差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后四组患者在30°/s 的校正峰力矩差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后联合组患者60°/s 的校正峰力矩高于对照组、电针组和中医组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 四组治疗后30°/s 和60°/s的峰力矩和校正峰力矩比较

2.5四组不良反应发生情况：对照组有4例发生胃肠道不良反应，发生率为10.0%；电针组、中医组和联合组均无胃肠道不良反应，但中医组和联合组各有1例发生轻度皮肤过敏反应。

3 讨论

骨关节炎已成为老年人致残的第四位重要原因，其伴发的骨关节疼痛和功能障碍严重影响到患者的生活质量，可导致骨关节变形甚至瘫痪，进而影响患者身心健康[12]。OA的治疗目标主要是缓解疼痛、延缓疾病进展和提高生活质量，应当根据患者的实际情况(性别、年龄、体重和活动度等)制定个性化诊疗方案，指南推荐OA的治疗应联合药物治疗和非药物治疗[13]。中医将OA归于“骨痹”范畴，《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹。”OA乃本虚标实之证，以肝肾不足为本，风、寒、湿、痰、瘀为标，病位在关节，涉及肝、肾二脏[14]。针灸疗法和中医康复是目前治疗KOA的主要方法[15]，而在KOA患者院外治疗中，运动和康复理疗是重要方式，但应考虑患者关节疼痛强度[16]。KOA的治疗应遵循四阶梯疗法，即基础治疗(主要包括健康教育、运动和生活方式指导、关节肌肉锻炼及中医和物理治疗)、药物治疗(包括局部外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉用药和关节腔内注射等)、修复性治疗(包括关节腔清理、关节软骨修复和膝关节周围截骨术)及重建性治疗(各类膝关节置换术)[17]，但从长远来看，合理健康教育、适度锻炼和减轻体重被认为是KOA治疗中最有效经济的一线方案。

电针疗法是KOA治疗的重要手段，其作用机制比较复杂，电针可以降低体内多种炎性因子的含量[白细胞介素(IL-1)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]，还可以通过刺激肌肉节律性收缩改善微循环，从而改善炎症反应和软骨修复，同时电针还有明显改善KOA引起疼痛的作用[18]，研究证实电针对瘀血阻滞型KOA的疗效最明显[19]。中医辨证将KOA分为肝肾阴虚、气血两虚、瘀血阻络、风寒湿痹4型，分别以补肾益精、补肾气血、活血化瘀通络和散寒除湿、温经通络为治则[20]。本研究根据患者不同证型分别给予不同内服方剂，达到辩证施膳的目的，通过电针联合中药内服、外用、运动等综合康复治疗，能显著改善患者症状，其效果优于传统非甾体类抗炎药及单独电针和中医治疗，治疗后KLSS量表中的跛行、绞锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼和下蹲7个维度均优于其他三组，说明电针联合中医康复治疗对缓解KOA患者症状方面疗效确切，与马晶等研究[21]结论一致。近年来采用中药外用(熏洗或敷贴)等治疗KOA的研究越来越多，熏洗时中药有效成分从患处通过毛孔直接进入体内，随着血液循环直接作用于病变组织而发挥作用，熏洗时产生的温热效应可降低神经末梢兴奋性，提高痛阈，并加速局部血液循环，促进炎性因子的清除，从而缓解疼痛，达到改善关节功能的作用[22]。中药敷贴是通过局部贴敷疏通经络，祛除风寒湿，消肿止痛，能够有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微，同时还能稳定关节[23]。针灸或电针也是KOA治疗的重要方法，在院外康复中应用广泛，一项随机对照试验表明温针灸能减轻KOA患者疼痛、改善骨关节功能、提高伸屈肌力量和肌力平衡[24]。运动康复训练是KOA基础治疗中最不容忽视的一环，但运动强度、时间等把握需要有个体性，运动康复能通过提高肌肉力量，关节活动度进而维持骨关节功能[25]。本研究通过电针联合中医康复手段，对门诊患者进行为期1个月的治疗和观察，发现该疗法不管从改善患者症状、骨关节功能、生活质量及肌肉功能等方面都优于对照组，且患者不需要住院治疗，即治即走，提高了便捷性。

电针联合中医康复治疗是KOA治疗的重要手段，不同治疗方式效果和侧重点不一，电针联合中药内服、外治和运动康复等更从多角度缓解患者症状、改善骨关节功能、提升关节肌肉力量，从而达到提高患者生活质量的目的。临床上应考虑多种手段的联合治疗，尤其对轻中度患者及早治疗更有利。