背侧与掌侧入路治疗腕舟骨陈旧性骨折、骨不连疗效比较

苟中坤，王占伟，吴泉玲，董 玮，赵崇伟，刘海英

(深圳市宝安区石岩人民医院，广东 深圳 518108)

腕舟骨骨折属于骨科临床上较为常见的腕骨骨折类型之一，因其具有解剖结构的特殊性以及舟骨纤细的血管结构，增加了临床医生治疗的难度[1]。受病变复杂性的影响，部分舟骨骨折患者往往无法在早期被准确诊断，从而导致治疗延误，继而形成陈旧性舟骨骨折，而其中又有大多数最终会进展成骨不连，严重影响患者的身心健康[2]。切除骨不连处的假关节以及纤维瘢痕组织是临床治疗舟状骨不连的关键，此刻，外科手术治疗联合自体骨移植是最为理想的补救措施[3]。目前，全球范围内关于很多急性腕舟骨骨折手术方式的研究报道较多，且结果大体一致，即相较于背侧入路，掌侧入路在提高微创加压螺钉固定术治疗腕舟骨骨折的安全性方面效果更佳，有利于提高患者近期疗效，促进骨性愈合[4]。然而，关于背侧与掌侧入路治疗腕舟骨陈旧性骨折、骨不连的研究鲜见报道。本文通过研究比较背侧与掌侧入路治疗腕舟骨陈旧性骨折、骨不连疗效，以期为腕舟骨陈旧性骨折、骨不连的治疗提供一种有效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取深圳市宝安区石岩人民医院医院从2016年4月～2021年4月收治的42例腕舟骨陈旧性骨折或骨不连患者作为研究对象。将其以随机数字表法分为两组，每组各21例。背侧入路组男14例，女7例；年龄21～58岁，平均(31.29±5.23)岁；Herbert分型：B1型5例，B2型6例，B3型6例，B4型4例；受伤至手术治疗时间3～12个月，平均(5.72±1.03)个月；致伤原因：摔伤12例，车祸伤5例，高空坠落伤4例；骨折部位：左侧10例，右侧11例；体重指数(BMI)19～32 kg/m2，平均(23.01±2.10)kg/m2；受教育年限6～16年，平均(10.94±1.26)年；不良生活习惯：吸烟13例，饮酒8例。掌侧入路组男15例，女6例；年龄20～59岁，平均(31.35±5.26)岁；Herbert分型：B1型4例，B2型7例，B3型5例，B4型5例；受伤至手术治疗时间3～12个月，平均(5.75±1.04)个月；致伤原因：摔伤10例，车祸伤6例，高空坠落伤5例；骨折部位：左侧9例，右侧12例；BMI 19～32 kg/m2，平均(23.07±2.12)kg/m2；受教育年限6～16年，平均(10.88±1.24)年；不良生活习惯：吸烟11例，饮酒10例。各组上述资料差异无统计学意义(P>0.05)。入组标准：①所有受试者均经X线检查确诊，且大部分骨折断端吸收、硬化；②均为成年人；③受伤至入院治疗时间≥3个月。排除标准：①舟骨近骨折端存在明显囊性变或(和)密度增高等坏死表现；②心、肝、肾等脏器发生严重病变者；③研究期间因故退出或失访者。患者或其家属已在同意书上签名，且医院的伦理委员会已核准。

1.2研究方法：所有手术均于臂丛麻醉或全身麻醉状态下完成，且手术操作均于气囊加压止血带下实施。背侧入路组入路方式：将“鼻烟窝”作为中心点，于腕背侧作S形切口，远端为第一掌骨基底延长至“鼻烟窝”上方3 cm，近端可朝腕背尺侧弧形延长，直至舟骨完全暴露位置。手术过程中对绕神经浅支以及桡动脉腕背侧支实施保护。掌侧入路组入路方式：首先选择腕掌侧横纹远端掌侧明确舟骨结节作为切口，于桡侧腕屈肌腱以及桡动脉之间间隙朝近端延长切口，长度按照视野以及操作空间适当延长，助手背伸腕关节保证舟骨的充分暴露，手术过程中对桡动脉进行保护。随后按照骨缺损大小、形状，对骨瓣进行修整。根据骨缺损多少选择桡骨远端获取游离松质骨，植骨于舟骨髓腔骨缺损部位。之后以克氏针进行临时固定，术中透视明确骨折复位良好以及内固定材料部位后，再开展中空AO加压螺钉固定。术后临床故意前壁石膏托固定，术后2 w插线，更换成肘-拇指人字形管型石膏固定6～8 w，随后再更换为短臂拇指人字形管型石膏固定。待骨折愈合之后拆除石膏，以循序渐进为原则指导患者进行腕肘关节功能锻炼。

1.3评价指标：比较两组手术时间、骨折愈合时间、功能康复程度以及术后并发症发生情况。其中功能康复程度的评估主要是通过腕关节功能Mayo评分实现[5]：优：腕部功能恢复正常，且无疼痛；良：腕部功能基本接近正常，存在轻微功能障碍；可：腕部功能仍存在明显功能障碍；腕部功能存在严重功能障碍。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。术后并发症主要涵盖骨折不愈合、腕舟骨缺血性坏死及腕部活动时疼痛不适。

1.4统计学处理：数据处理工具选择SPSS22.0软件，开展正态性检验及方差齐性检验，符合正态分布，行t检验。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间、骨折愈合时间比较：背侧入路组手术时间为(73.45±12.33)min，长于掌侧入路组的(64.21±10.95)min，差异有统计学意义(P<0.05)；而骨折愈合时间为(9.73±1.94)周，与掌侧入路组的(9.66±1.82)周相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、骨折愈合时间比较

2.2两组功能康复程度比较：背侧入路组腕关节功能Mayo评分优良率为95.24%(20/21)，其中优5例，良15例，可14例；略高于掌侧入路组的85.71%(18/21，优6例，良12例，可2例、差1例)，但两组比较差异无统计学意义(χ2=1.105，P=0.293)。

2.3两组术后并发症发生情况比较：两组术后骨折不愈合、腕舟骨缺血性坏死及腕部活动时疼痛不适发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n(%)，n=21]

3 讨论

腕舟骨骨折于腕骨骨折中的发生率较高，其发病机制是腕关节过伸、桡偏时，舟骨腰部产生桡月韧带以及桡舟头韧带的牵拉作用，继而促使其被牢固地固定于桡骨舟骨窝，加之桡骨后续对舟骨背伸的阻挡作用，最终使得作用于舟骨结节的强大应力损坏舟骨完整性[6-8]。由于腕舟骨的解剖结构相对特殊，加之其近端血运极易破坏继而引发血运不良，从而导致该病患者往往骨折愈合周期较长，甚至使得部分患者无法有效愈合[9-11]，已受到临床广大医务人员的重点关注。此外，由于腕舟骨骨折存在骨折移位不明显的特点，从而导致临床误诊事件时有发生，使得患者无法得到及时有效的治疗，进一步发展为腕舟骨陈旧性骨折、骨不连[12-14]。既往，临床上关于新鲜腕舟骨骨折的治疗研究较多，但关于腕舟骨陈旧性骨折、骨不连治疗的相关研究并不多见，且对手术入路的选择尚且存在一定的争议。

本文结果在既往相关研究中得以佐证，掌侧入路术式治疗腕舟骨陈旧性骨折、骨不连的手术时间较短。考虑原因，可能是掌侧入路对舟状骨周围组织以及血运破坏较小，手术操作便捷。同时，背侧入路近端进钉相对于掌侧入路而言会加重血运的破坏，继而增加手术难度[15]。而掌侧入路损伤舟骨骨外血管的概率较小，且有利于对舟骨的背向成角畸形以及移位提供了便利，便于清理陈旧性骨折两折端增生物以及硬化骨，可为植骨块的填塞提供有利条件。此外，本文背侧入路组腕关节功能Mayo评分优良率略高于掌侧入路组，反映了背侧与掌侧入路治疗腕舟骨陈旧性骨折、骨不连疗效相当。究其原因，可能是掌侧与背侧入路术式均可改善并重建舟骨血运状态，促进舟骨血管化，并直接参与骨愈合以及骨重建，最终达到促进骨折愈合的目的。其中掌侧入路方式暴露舟骨切口小，表浅易显露，且对舟骨血管影响不大，易于清除坏死骨，并为舟骨缺损的填补提供有利条件。而背侧入路方式具有视野清晰的优势，从而有利于手术操作的顺利开展、完成，为患者的术后功能康复提供积极促进作用。另外，两组术后骨折不愈合、腕舟骨缺血性坏死及腕部活动时疼痛不适发生率比较均不明显。这表明了背侧与掌侧入路治疗腕舟骨陈旧性骨折、骨不连的安全性均较好。分析原因，可能是背侧入路术式会对舟骨掌背侧支以及远侧支血供产生不同程度的破坏，且在应用于舟状骨骨不连再次手术过程中，由于瘢痕粘连严重以及失去正常结构，从而可能增加对舟状骨周围组织以及血管造成的损伤。然而，背侧入路术式术野较大，可实现对舟骨全长的有效暴露，继而避免了因术野不佳而导致的不必要手术创伤。

综上所述，背侧与掌侧入路术式应用于腕舟骨陈旧性骨折、骨不连治疗中的疗效、功能康复程度以及并发症均相当，但掌侧入路方式具有手术时间较短的优势。