混合式教学法量化评估牙槽外科的实习质量研究

周京琳 潘剑 伍俊

牙槽外科临床实习是口腔颌面外科实习教学中的重要部分，是口腔执业医师资格实践技能考核中外科部分的主要考核内容，它是口腔实习生由学生转向口腔医生的关键过渡阶段。2017 年7 月《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》指出，医教协同推进医学教育改革与发展，加强医学人才培养，是推进健康中国建设的重要保障。但牙槽外科工作烦琐多样，无菌要求高，学生如何在有限的时间内，完成从医学生向临床医生的心理转变，如何快速掌握沟通的技巧、疾病诊断技巧以及手术技巧一直是医学生教育的重点。以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）中老师以问题引导学生主动学习[1-3]。是医学教育领域中一种常用的教学模式[4-5]。阶段式教学可以将总的教学目标进行具体化、分段化分解，利于学生逐步完成学习目标[6-8]。而将两者结合并进行量化统计应用于牙槽外科实习教学中鲜有报道。课题将牙槽外科实习期进行分段并制定难度递增型目标，在各分段期间穿插PBL 教学辅助完成阶段目标。既培养了学生的临床操作能力，也培养了对疾病诊断的科研思维能力。进一步加强了牙槽外科的理论和实践相结合，在规范培训学生的同时对带教老师进行了规范化教学培训，有利提升传统带徒式教学模式为规范化临床教学模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2019 年6 月60 名在牙槽外科进行实习的本科学生作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组（n=30）和对照组（n=30）。其中，试验组中女生20 名；男生10 名，年龄22～25 岁，平均（23.5±1.4）岁。对照组女生19 名，男生11 名，年龄22～25 岁，平均（23.6±1.2）岁；两组实习生的性别及年龄等一般资料比较均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：医学专业本科生；年龄20～25 周岁；具有良好的学习依从性。排除标准：不愿参与调查者。

1.2 方法

（1）将牙槽外科的1 个月实习期分为3 个阶段：实习初期（1 周）、实习中期（2 周）、实习后期（1 周）。

（2）每个阶段设立一个总目标，设立5～10 个主题问题，主题问题可以预设也可以随机根据临床病例设立。形式多样，可由带教老师根据本组学生实际情况而确定。目的是掌握牙槽外科的临床技能，操作标准依据为口腔国家执业医师资格考试标准。即在实习初期完成：初诊接诊技巧，初、复诊及手术的病例书写，口内上下颌阻滞麻醉技术，局部浸润麻醉技术；在实习中期完成：口内缝合技术，口内脓肿切开引流技术；松动牙或正畸牙的拔除技术，牙钳的使用技巧；在实习后期完成：简单残根、残冠拔除术，牙挺的使用方法，对可以独立、流畅完成从接诊到根据患者主诉诊断疾病并进行合理医疗处置的患者的数量统计。

（3）项目参与老师为项目导师，两位为一个组，四位导师分成试验组和对照组，第5 位老师为最后统计评分和评价员。项目参与老师均为资深主治以上且具有口腔执业医师考官资质医师。试验组采用PBL结合阶段式方法教导临床实习模式；对照组采用传统临床实习模式。每个导师每个月有2 名实习学生，一年至少保证10 个月的带实习时间，最终纳入：试验组30 名学生；对照组30 名学生。案例目标应在设定时间内完成。试验组分阶段完成，每周有2 次在临床工作结束时进行主题项目互动总结和签字（可由学生提出问题，老师解惑；也可由老师提出问题，学生解答）。

1.3 观察指标

（1）按计划、按时完成的最高给予阶段满分。未按计划完成者，但在下个阶段内完成可按项目单项减5分计入成绩；对照组依照传统教学模式教学，在实习单元（1 个月）内完成案例目标，无顺序要求，实习结束前进行计分、总结和签字。得分越高者表示目标完成度越高。（2）制定表格将各个阶段目标任务进行分数化：总分设置为120 分；80 分为合格，100 分为良好，110分以上为优秀。实习初期项目总分设定为60 分，中期项目结束累计为90 分，末期项目全部圆满完成累计为120 分。该成绩可作为本科生考取研究生时的临床技能评价依据或就业时临床技能水平评估依据。细则及评分由第5 位教师进行操作，每组同学在实习结束时根据细则进行自我评分。试验组及对照组均为单盲组。实习期结束时揭盲公布成绩。

1.4 统计学分析

采用SPSS 14.0 统计学软件对两组学生自评及教师评分进行数据分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生自评成绩与教师评分成绩分析

本项目依据计划书的研究内容收集了四川大学华西口腔医学院牙槽外科实习同学实习评估表共60 份，试验组30 份，对照组30 份。试验组学生自我评分区间为：95～105 分，平均（98.9±2.6）分；对照组自我评分区间：90～100 分，平均（94.8±2.7）分；试验组老师评分区间为：85～105 分，平均（94.4±6.2）分；对照组老师评分区间：80～92 分，平均（93.6±3.8）分；试验组学生自评与试验组教师评测分数差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组学生自评与老师评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 试验组与对照组学生自评成绩与教师测评成绩分析（分，）

表1 试验组与对照组学生自评成绩与教师测评成绩分析（分，）

2.2 学生学习热点问题统计

试验组病案目标分阶段设立，清晰明确，每阶段给予充分时间进行分析讨论，师生互动较多，学生提问清晰、阶段性明显，讨论课期间经常会激发出一些发散式创新性的问题，极大地调动了学生的主动学习热情。对照组以教习为主，互动讨论较少，学生表现为良好的依从性，但主动参与思考及向老师提问讨论的较少。综合学生提问及讨论最多的问题如下：在实习第一阶段为是：“如何更好地进行下颌神经阻滞麻醉”，其次为“如何更好地进行初诊问诊”；第二阶段为：“如何成功地用牙钳拔除牙齿，避免断根情况出现。”其次为：“微创拔除阻生牙的切口设计”。第三阶段：“如何对阻生牙术前进行阻力分析”，见表2。

表2 学生在实习个阶段常见提问汇总

2.3 学生及教师成绩人数分布情况分析

通过统计两组学生自评及教师评分分值人数分布显示：在100～109 分值段，试验组学生自评有15 人次，教师评分有9 人次；对照组学生自评及教师评分0 人次。在90-99 分值段，试验组学生自评有15 人次，教师评分有10 人次；对照组学生自评有30 次，教师评分有10人次。在分值段80～89 分值段，试验组学生自评为0人次，教师评分为11 人次；对照组学生自评为0 人次，教师评分为20 人次，见表3。

表3 两组学生自评及教师评分分数分布人数（名）

3 讨论

传统的牙槽外科实习模式多以老师操作为主，同学作为助手协助老师诊治患者或观摩学习。多以带教老师指派任务为主，以带徒的方式进行，互动内容较少，学生主动性较差，实习效果不甚理想。每个带教老师风格迥异，带出来的学生临床技能也是各不相同，甚至有些细节还有互相矛盾之处。而口腔执业医师资格考试中临床技能考试则是一个规范化的考试，每项临床技能均有规范化要求。传统的实习模式已无法完全适应这种规范化考试要求。近年来，出现了一些比较好的教学办法来改善传统的实习模式，诸如PBL 教学法法、案例教学法、渐进学习法、阶段式教学等[9-10]。在临床工作中带教老师经常自觉或不自觉的通过病例运用PBL 法与学生互动学习[11-13]。但并没有系统理论去指导[14-16]。评价方法多以常规出科考试（包括理论及实践技能考核）成绩及满意度调查为准。阶段式教学可以将总的教学目标进行具体化、分段化分解，可设定目标难度逐级递增，以循序渐进的方式利于学生逐步完成学习目标。阶段式教学是近几年较为常用于口腔临床实习教学中的一个方法。它以时间为阶梯，分阶段制定目标，依次达标，随着时间的增加而使医学生逐渐积累临床技能的教学方法。而将两者结合应用于牙槽外科实习教学中，通过以阶段式特定问题为导向的临床实习教学，更利于突出学习重点，发挥学生的积极主动性，有利于灵活掌握牙槽外科临床知识。通过设定相应分段记分的形式对实习进行量化分析，有利于对实习学习进行客观评价，尝试建立牙槽外科临床实习的标准化管理。而评分量化不仅采用有经验教师评价也进行了学生的自我评分。

在研究中，试验组学生自评均表示满意外科实习模式，表示学会掌握了牙槽外科的常规操作，对医师资格考试的重点内容也有了一定认识。自我满意度较高。对照组学生自评表述常规，对知识点的自测良莠不齐，自我满意度一般。整体看来：学生自我评价分值均明显高于带教老师的评价分值，有一定的自我夸大心理。教师评分较具有客观性。试验组由于有多次PBL 互动学习，极大地带动了学生主动学习的兴趣，讨论课期间积极提问，思维活跃，提出了很多有创新性的问题，很多同学在提问前一天还积极查询资料。讨论课经常是带教老师和同学一起借助互联网来共同回答某个问题。课后反应比较良好。体现在同学自我评价中给予了较高评分。试验组学生自评分数与试验组老师评分在统计学上，提示了学生对牙槽外科实习的满意度较高。试验组带教老师普遍认可本教学模式，表示教学相长，从学生“发散式的提问”中拓宽了自己对临床工作的进一步认识，不仅提高了教学质量还激励了教师进一步提高自身临床技术。试验组学生及带教老师评分普遍高于对照组，提示了将牙槽外科整体实习期进行分段管理设立明确目标任务，不仅有利于学生学习实践而且有利于带教老师清晰教授临床技能及考核学生。

综上所述，采用阶段式教学和PBL 教学法相结合的方法较好地突出了牙槽外科临床特点，学生可以在有限的实习时间较快掌握临床技能。目标明确，针对性强，将每项临床技能进行量化评分，可以较为客观地对临床实习进行客观标准化管理，具有更好地实习指导价值并得到了学生及带教老师的一致好评。