情景模拟教学法在消化器官系统整合课程教学中的应用研究

顾海涛 王敏 吴珺艺 裘正军 刘玮 龚锦 吴卫东

情景模拟教学作为临床思维与技能训练的新手段，被逐步应用于临床教学并日益受到临床教师的重视，是解决“学以致用”这一矛盾的有力手段，更成为临床教学尤其是以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）的有益补充。器官-系统整合课程（organ-system based curriculum，OSBC）是国内外知名医学院校已逐步形成的主流教学模式，取得了良好的教学效果[1]。OSBC 促进了基础医学各学科间、基础医学与临床医学学科间的有机整合，最终目标是提升医学生的临床胜任力[2]。但是现实中如何将医学生规范临床诊疗能力的培养纳入整合教学中，补充和改善PBL 和临床见习与实际临床工作的脱节？我们以消化系统疾病为切入点，探索如何将情景模拟教学融入消化器官系统整合课程中，改善和提高整合课程的学习效率，达到熟练掌握知识技能的同时增强临床胜任力的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年8 月—2020 年8 月，进入上海交通大学附属第一人民医院实习的临床医学生38 名（本科阶段第五年），随机分为研究组和对照组，每组19 名，年龄21～23 岁。其中对照组男性11 名，女性8 名，平均（22.00±0.58）岁；研究组男性10 名，女性9 名，平均（22.00±0.67）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。挑选6 名具有5年及以上教学经验，并参加过情景模拟式教学和反馈性任务报告（Debriefing）相关培训的临床医师作为此次带教老师3]，两组老师带教年龄分别为（8.00±3.61）年，（8.00±3.06）年，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

对照组学生接受消化系统整合课程的常规教学，包括：理论授课、临床见习及增设一个急腹症的PBL 讨论（分3 次，共计6 学时）。研究组学生在理论授课、临床见习的基础上，以相同的PBL 案例为剧本，由标准病人（standard patient，SP）扮演患者，开展相同学时的情景模拟教学（含Debriefing）。首先要求学生独立询问病史和规范体格检查，寻找重点体征；第二步，由学生自主判断分析后得出初步诊断，提出需进行的辅助检查项目和初步治疗意见；第三步，教师逐步分阶段给出模拟病例中辅助检查结果、治疗后效果和病情演变，由同学动态推演分析病情，修正诊断和检查治疗方向，评估预后；第四步，由同学对模拟病例进行整体分析总结，理清该病诊疗思路，由教师和同学共同进行第一次Debriefing，分析和点评；第五步，依托Darwin 多学科微创技能训练系统操作终端，以基于真器官的仿真腔镜技能训练教学系统，结合定制的疾病模型实施模拟手术，如腹腔镜探查后行腹腔镜下阑尾切除术等，揭晓答案，完成疾病诊治流程并训练基本技能，流程详见图1。

图1 情景模拟教学过程

1.3 观察指标

课程结束后，两组学生接受同一理论试卷考核，比较两组成绩，以判别两种教学模式对学生掌握消化器官理论知识的影响。

设计Mini-CEX 评分量表来评价学生的临床胜任能力[4]，该量表针对消化系统常见病种，包括了病史问询、查体技能、人文关怀、临床判断、沟通技巧、条理性/效率、整体表现七个方面进行量化评分，分为差（1～3分）、一般（4～6 分）和优（7～9 分）三个等级。教学病例为消化系统常见病例，包括急腹症、消化道肿瘤等。

操作性技能评估采用DOPS 评估量表[5]，该量表包括以下内容：（1）告知并征得患者同意；（2）操作前准备工作；（3）适当的安慰及止痛；（4）操作技能；（5）无菌观念；（6）根据需要寻求协助；（7）操作后相关处理；（8）与患者沟通的技巧；（9）体现职业素养/人文关怀；（10）整体表现。各项内容按分值大小分为三个等级，1～3 分为未符要求，4～6 分为合乎标准，7～9 分为优良。

消化器官系统整合课程结束后，向学生和带教老师发放问卷调查的形式，就教学方式、参与度、接受度、团队协作、反馈总结方式及课题整体满意度等几方面进行调研。

1.4 统计学分析

运用Graphpad Prism 6.0 统计分析软件对数据进行处理。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经历情景模拟教学的学生理论考核成绩优于传统教学组

消化整合课程结束后所有学生接受统一理论考核，研究组的平均成绩（87.84±7.56）分，优于对照组的平均成绩（82.16±7.49）分，差异有统计学意义（t=2.329，P＜0.05）。

2.1 情景模拟教学组的Mini-CEX 评分优于对照组

研究组学生在经历了情景模拟的沉浸式教学后，其诊治消化系统常见病种的临床能力（包括：病史问询、体格检查、临床判断、人文关怀、沟通交流、条理性/效率及整体表现）显著优于对照组，结果详见表1。

表1 两组Mini-CEX 评分比较（分，）

表1 两组Mini-CEX 评分比较（分，）

2.2 两组学生技能考核成绩比较

利用DOPS 评分量评估两组学生临床技能，研究组学生技能操作成绩（82.11±6.21）分，优于对照组成绩（76.32±6.43）分，差异有统计学意义（t=2.822，P＜0.05）。

2.3 学生对课程整体评价比较

消化整合课程结束后就教学方式是否新颖、学生的参与度、接受度、团队协作/讨论时间、反馈方式是否新颖以及对课程的整体满意度等做调研后，发现研究组学生对课程整体满意度等指标普遍高于对照组，详见表2。

表2 两组问卷调查结果对比[名（%）]

3 讨论

以器官系统为中心的医学课程整合是近年来医学教育改革的一项重要措施[6-7]。器官系统整合课程模式促进了基础医学各学科间，以及基础医学与临床医学学科间的交叉整合。从学习角度而言，更强调以学生为中心的参与式学习，强调学生是知识的主动建构者[8]。在器官系统整合学习中，理论学习、PBL 和临床见习是主要的学习形式[9]。其中，PBL 于1969 年由美国神经病学教授Barrows 在加拿大多伦多的麦克马斯特大学（McMaster University）首创，以问题为基础，以学生为主体，在辅导教师的参与下，围绕某一具体病例的诊断、治疗所涉及的基础医学和临床医学以及社会人文等诸方面问题进行讨论性学习的过程[10]。该种教学体系可以促进学生对知识的全面理解和掌握，增强自主学习能力。然而随着PBL 教学法在不同学科和不同院校中的应用，其不足之处也逐渐显现[11]。

临床医学更是一门实践科学，强调如何运用已构建的知识体系去解决问题；同时它也是一门注重情感共鸣、人文交流的学科[12]。情景模拟教学法是一种对于培养学生综合素质和实践技能应用非常有效的方法。最初在1938 年由John Dewey 提出教学理念基础，1956 年经过了Bloom 的完善发展，最终于1962 年由Gagne 提出并运用于军事领域。情景模拟教学具有针对性强、可信度高、实效性高和预测性强等优点，能有效地将所学的知识技能与实际工作现实相结合。它把握了PBL 教学的核心，继承了其自主学习的优势，又弥补了其临床实践操作方面的不足[13]。情景模拟教学中，教师利用各种技术设备，为学生创造模拟或重现临床真实场景的环境，以便进行沉浸式临床实践和教学。它既能规避患者的风险暴露，同时可以很好地训练学生的操作技能，提高学生临床思维能力、应变能力以及沟通能力，而这些能力正是临床医师岗位胜任力的重要体现[12，14]。本教学团队以消化器官系统整合课程为背景，根据不同的PBL 教案设计模拟场景，以急腹症为例：由SP 病人扮演患者，学生进行角色分工，分别扮演家属、接诊医生、观察员，对患者进行问诊、查体、结合影像学资料、病史资料等对病情进行分析：包括病因、病理生理变化、病情转归等，借助Darwin 多学科微创系统进行腹腔镜操作。教师在不同时间节点进行点评及导向的把握，并组织进行反馈性任务报告。

迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是常用的一种形成性评价方法，通过结构式表格进行量化评分[4]，用来评价学生的临床胜任能力。而操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）是另一种在临床真实医疗情境中用来评估临床学生进行操作性技能的能力评估量表[5]，在临床带教中，常联合使用Mini-CEX 和DOPS 这两种形成性评价方法来评估学生的临床基础能力和临床操作能力[15-16]。消化器官系统整合课程结束后，通过对比理论考核成绩及Mini-CEX 和DOPS 形式分别对比两组学生对消化系统知识链构建方面和对技能操作掌握方面的差异，从而验证情景教学模式在系统整合课程中的应用价值。我们通过情景模拟教学法成功构建了良好的仿真环境，从病史采集、做出诊断到最后模拟操作完成手术的过程大大提高了学生的参与度。学生投入度的提高也带来学习效率的提高。我们的研究结果表明：在学生一般情况、师资分配、学时安排等均无显著差异情况下，情景模拟教学组的学生无论是理论考核成绩还是技能操作的表现均优于传统教学组。更重要的是，在情景模拟环境中，学生能够深切感受到更接近真实临床工作的心理情绪变化，这种在模拟训练中产生的心理应激将使学生能够更容易适应真实的临床工作。

情景模拟教学与器官系统整合课程相结合，可以实现基于系统的实践，基于实践的学习，使学生熟练掌握知识技能的同时增强临床胜任力。我们相信这项尝试将有助于医学生规范化培训体系的完善。