PBL结合CBL教学法在外科住院医师规范化培训中的应用

吴清彬 黄军 候秋菊 何亚舟 王自强

住院医师规范化培训（简称“住培”）是医学生成长为临床医师的初级阶段，该阶段对培养具有合格医学素养的临床医师至关重要，是提高我国整体医疗水平的重要措施[1]。如何有效提高住院医师的临床综合能力，是目前规范化培训的重中之重[2]。传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）强调以教师为主体，全面而系统地讲授知识，学员被动接受，因而无法有效调动学习积极性，已不能满足住培的要求[3]。国外临床医师培训已广泛采用以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）和以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）相结合的教学模式，取得了明显的效果[4]。因此，国内部分学者也探讨了PBL/CBL 教学法在住培中的应用[5-7]。但到目前为止，PBL/CBL 教学法在外科住院医师培训中的效果仍缺乏有效的评价。Meta 分析旨在比较PBL/CBL 教学法与LBL 教学法在外科住培中的效果差异，以期为我国外科住培教改提供经验参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

2021 年8—12 月进行研究。在英文数据库（包括PubMed、Embase、Medline、Web of Science、Cochrane）和中文数据库（包括中国知网、万方、维普数据库）中检索，末次检索时间为截止2021 年8 月23 日，检索未限制出版时间和语种。检索词包括：“PBL、problembased learning、problem based learning、基于问题的学习、or 以问题为中心”和“CBL、case-based learning、casebased learning、基于案例的学习、or 案例教学”和“规范化培训or 规培”和“外科”。此外，利用手工检索和文献追溯法在纳入文献的参考文献目录中搜索符合研究要求的相关文献。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型：随机对照研究；（2）研究对象：在我国住培基地进行外科规范化培训的住院医师；（3）干预措施：试验组进行PBL/CBL教学，对照组进行LBL 教学；（4）结局指标：基础理论成绩、实践操作成绩、病例分析成绩、教学满意度。

排除标准：（1）非随机对照研究；（2）综述或系统评价；（3）试验组为非独立的PBL/CBL 教学，或对照组为非独立的LBL 教学；（4）研究对象混杂有非住培生；（5）数据不全，无法提取定量分析所需数据。

1.3 文献筛选及数据提取

由两位研究者分别对检索到的文献进行筛选，后对筛选结果进行交叉核对。当出现不一致筛选结果时，通过与通讯作者讨论并达成一致。根据预先制定的纳入和排除标准，按如下步骤进行筛选：第一步，通过阅读题目和摘要以排除不相关的文献；第二步，对拟纳入的文献检索全文，通过阅读全文排除不符的文献；第三步，剩余的文献即纳入研究的分析。

对纳入文献的全文进行仔细阅读，提取如下字段：作者、发表年份、规培科室、样本量、结局指标（包括基础理论成绩、实践操作成绩、病例分析成绩、教学满意度）等。

1.4 文献质量评价

两位研究者独立地依据Cochrane 协作体系Risk of Bias 评估工具从七个方面分别对纳入的研究进行质量评价，包括：随机序列的产生、分配隐藏、研究者和受试者盲法、结局评价盲法、结局数据是否完整、报告偏移、其他偏倚[8-9]。

1.5 统计分析

使用Review Manager 5.3（The Cochrane Collaboration，Software Update，Oxford）软件进行数据分析，选取P＜0.05作为判定统计学差异显著性的阈值。使用均值差（mean difference，MD）和95%置信区间（confidence interval，CI）作为分析连续变量成绩的效应量；使用优势比（odds ratios，OR）和95% CI 分析计数资料。此外，使用卡方检验和Higgins I2 统计量来检验和估计纳入研究结局指标的异质性，当P＞0.05 或I2＜50%时，判定为存在低度异质性，选用固定效应模型进行分析；否则，选用随机效应模型进行分析。此外，当存在高度异质性，通过每次剔除一项研究并估计剩余研究的合并效应量来进行敏感性分析，以寻找异质性的可能来源。最后，使用Begg 漏斗图来评估潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程

研究在各数据库中共检索到文献583 篇，去除重复文献后剩余528 篇（图1）。根据入排标准，通过阅读标题和摘要筛选后还剩32 篇；进一步阅读全文后排除20 篇不合格文献，最终纳入12 项研究。

图1 文献筛选流程

2.2 基本特征

本meta 分析共纳入住培生611 名，其中PBL/CBL教学组306 名，LBL 教学组305 名。各研究中纳入的住院医师数量为29名到80名，研究发表的时间从2017年—2021 年，均为中文文献。各研究的基本信息见表1。

表1 纳入研究的基本信息

2.3 质量评价

本文纳入的12 项研究均采用了随机方法，但均未描述分配隐藏和盲法；所有研究的结局数据均完整，无选择性报告或其他偏倚（详见表2）。因此，所有研究均为高偏倚风险研究。

表2 纳入研究的风险偏倚的评价

2.4 结局指标分析

2.4.1 基础理论成绩

共纳入12 项研究，其中PBL/CBL 教学组306 名，LBL 教学组305 名。各研究间存在高度异质性（P＜0.001，I2=86%），因此选用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示PBL/CBL 教学组基础理论成绩高于LBL 教学组，差异有统计学意义[MD=10.31，95%CI（8.58，12.03），P＜0.001]，见图2。敏感性分析不能降低异质性。

图2 基础理论成绩

2.4.2 实践操作成绩

共纳入10 项研究，其中PBL/CBL 教学组240 名，LBL教学组239名。各研究间存在高度异质性（P＜0.001，I2=97%），因此选用随机效应模型进行分析。meta 分析结果显示PBL/CBL 教学组实践操作成绩高于LBL 教学组，差异有统计学意义[MD=11.97，95%CI（7.73，16.21），P＜0.001]，见图3。敏感性分析不能降低异质性。

图3 实践操作成绩

2.4.3 病例分析成绩

共纳入5 项研究，其中PBL/CBL 教学组126 名，LBL 教学组126 名。各研究间存在高度异质性（P＜0.001，I2=94%），因此选用随机效应模型进行分析。meta 分析结果显示PBL/CBL 教学组病例分析成绩高于LBL 教学组，差异有统计学意义[MD=11.55，95%CI（7.50，15.61），P＜0.001]，见图4。敏感性分析不能降低异质性。

图4 病例分析成绩

2.4.4 教学满意度

共纳入5 项研究，其中PBL/CBL 教学组147 名，LBL 教学组147 名。各研究间存在低异质性（P=0.85，I2=0%），因此选用固定效应模型。结果显示PBL/CBL教学组教学满意度高于LBL 教学组[OR=10.13，95%CI（4.17，24.60），P＜0.001]，见图5。

图5 教学满意度

2.4.5 发表偏移

由于纳入的12 项研究均报道了基础理论成绩，因此我们使用基础理论成绩的Begg 漏斗图来评估发表偏倚情况。结果显示，基础理论成绩的漏斗图在指示线两侧不对称分布，存在发表偏移，见图6。

图6 基础理论成绩的漏斗图

3 讨论

社会的持续发展对临床医师提出了更高的要求，如何提高规范化培训的教学质量，培养高标准医学后备人才，是住培的重要内容之一。传统的LBL 教学模式已不能满足住培的要求，因此，迫切需要探索新的符合当下规范化培训要求的教学手段。PBL 教学法是一种强调“以问题为基础、以学员为中心”的教学模式，此种教学法调动了学员学习的主观能动性，提高了他们的综合能力。但是PBL 教学法由于过分强调以学员为主体，忽略了教师的引导作用，可能使学员无法熟练运用理论知识，同时加重了学习负担[20-21]。CBL 教学法是一种强调是“以病例为基础、以教师为主导”的小组化教学模式；但是此种教学法选用的案例限制了学生的创造性[22]。PBL 与CBL 教学法相结合，可以优势互补，克服单一教学法的缺陷；在教师的指导下，学员运用理论知识解决临床实际病例，提高了学员解决临床问题的能力[23-25]。不少学者探讨了PBL/CBL教学法在住培中的应用，但到目前为止，其在外科住院医师培训中的效果仍缺乏有效的评价。本研究首次系统地了比较PBL/CBL 教学法与LBL 教学法在外科住培中的效果差异，为我国外科住培教改提供了经验参考。

规范化培训的重要内容之一是提高住院医师的临床综合能力，不仅包括理论知识的掌握和运用，还包括临床实践技能的提高，因此需从多方面评估PBL/CBL 教学法的效果。本研究从基础理论成绩、实践操作成绩和病例分析成绩等三方面对两种教学方法的教学效果进行了比较。结果显示，PBL/CBL 教学法较LBL 教学法更能提高住院医师的基础理论成绩、实践操作成绩和病例分析成绩，差异有统计学意义（P＜0.001）。此外，良好的教学方法除了能提高临床综合能力外，还应被住院医师广泛接受，因此我们还比较了两种教学方法的教学满意度情况，发现PBL/CBL 教学组教学满意度高于LBL 教学组，差异有统计学意义（P＜0.001）。

研究首次系统评价了PBL/CBL 教学法在外科住培的运用情况，并发现PBL/CBL 教学法的教学效果优于LBL教学法。但是本研究存在一定的局限性，包括以下几点：（1）规范化培训的科室几乎涵盖了外科各个专业，由于纳入的文献数量有限，未能按外科各专业进行亚组分析；（2）受纳入研究报道的结果的限制，本研究除教学满意度之外，未比较其余主观评价指标；（3）各研究间基础理论成绩、实践操作成绩和病例分析成绩存在较大异质性，尽管进行了敏感性分析，但异质性并未明显降低；（4）纳入的研究质量评价差均为高偏倚风险研究，且存在发表偏移。以上局限性在一定程度上影响了本研究结果的可靠性。

综上所述，PBL/CBL 教学法在外科住培中的教学效果优于LBL 教学法，值得在今后外科住培中加以推广运用。