心肺系统疾病物理治疗模块化课程改革的探讨

韩亮 陈颖 乔娜 符彩萍 纪美芳 郑秋岗 胡爱华 谭丽玲

心肺系统疾病物理治疗涉及心血管系统、呼吸系统和代谢系统的健康问题，其在预防和管理心肺系统疾病的有效性已被确立[1-3]。但学生对心肺物理治疗专业方向缺乏兴趣、临床经验不足、就业概率低、理论教学教师和临床心肺物理治疗导师的榜样引导不足导致从事心肺物理治疗师很少[4-5]。目前，我国大部分本科院校开设的是康复治疗学专业，对于物理治疗学本科教学培养的标准尚没有统一，尤其是心肺系统疾病物理治疗课程未被引起足够重视，没有达到世界物理治疗联盟（World Confederation for Physical Therapy，WCPT）的最低教育标准和临床实践准入标准[6-8]。模块化是一种将复杂系统分解为更好的可管理模块的方式，每个模块对应着一部分知识技能，模块之间既独立，又相互关联，主要优点在于将复杂的整体划分为简单模块，便于管理和控制[9-10]。将模块化教学方法引入到心肺系统疾病物理治疗课程中，对提升教学质量和临床岗位胜任力非常重要。基于心肺物理治疗的循证有效性但心肺物理治疗师不足且未达到基本准入标准的现状，笔者所在教研团队对海南医学院2020 届康复治疗学本科毕业班学生进行“心肺系统疾病物理治疗开展模块化教学改革问卷调查”。根据调查问卷结果，结合国内获得WCPT 认证高校（首都医科大学、四川大学、上海中医药大学、福建中医药大学、昆明医科大学、同济大学和中国香港理工大学）、欧洲呼吸协会和WCPT 的心肺系统疾病物理治疗课程设置以及心肺物理治疗师临床实践准入标准，探索进行心肺系统疾病物理治疗7 个模块化课程改革，自编心肺系统疾病专业化教辅参考用书，完善相应模块化课程教学评价方法。

1 物理治疗开展模块化教学改革问卷调查结果分析

63.8%学生发现在物理治疗学教学过程中存在与基础课、专业课脱节情况。其中课程脱节情况：解剖学（82.6%），生理学（78.3%），病理生理学、人体运动学和临床疾病概要（73.9%），病理学（69.6%），康复功能评定学和影像学（65.2%）。

61.1%学生认为疾病模块化教学对物理治疗学的学习具有针对性，69.4%学生认为对心肺系统疾病物理治疗模块进行教学是有必要的。因为对心血管系统和呼吸系统的解剖、生理、病理生理、影像学、康复功能评估和物理治疗全面整合后学习，能更好地提高学生理论联系实际的动手能力，提升心肺系统疾病临床康复治疗的岗位胜任力[11]。

2 心肺系统疾病模块化课程设置

2.1 教学模式改革-模块化课程设置

根据调查问卷结果，依据国内获得WCPT 认证高校心肺系统物理治疗课程建设[7-8，12-13]、欧洲呼吸协会物理治疗课程中呼吸物理治疗师必须掌握的知识和技能[14]，初步构建适合我校学生的心肺系统疾病物理治疗7 个模块，每个模块包括核心知识、临床准入技能、教学方法、教学评价方法。

模块化课程设置改革将复杂的心血管系统和呼吸系统的知识和技能分解为既独立又联系的解剖、生理、病理生理、影像学、康复功能评估和物理治疗的子模块，便于教师教学和学生掌握。

模块一：呼吸系统功能解剖学、生理学、影像学。

模块二：心血管系统功能解剖学、生理学、影像学。模块一和模块二以核心知识的理论讲授为主。

模块三：心血管系统和呼吸系统康复功能评估，见图1。该模块包括核心知识和实践技能两部分。核心知识分为理解和掌握两个层次。病史评估和体格检查是需要理解的，而掌握的知识点包括：呼吸模式、心肺耐力、肺功能、呼吸肌和四肢肌力肌耐力、气道廓清功能和呼吸困难评估。实践技能部分就是要求对核心知识需要掌握的知识点予以临床运用。

图1 模块三-心血管系统和呼吸系统康复功能评估

模块四：心血管系统和呼吸系统物理治疗实践，见图2。该模块包括基础知识和实践技能两部分。基础知识分为熟悉和掌握两个层次。呼吸模式重建是需要熟悉的，而掌握的知识点包括：肺容量、呼吸肌和肢体肌力肌耐力、气道廓清功能和心肺有氧耐力训练以及运动处方制定。实践技能部分要求运用体位管理、胸廓松动、胸廓扩张、激励式肺量计、呼吸肌和肢体肌力和耐力训练、气道廓清功能训练、心肺有氧耐力训练、运动处方进行临床康复治疗。

图2 模块四-心血管系统和呼吸系统物理治疗实践

模块五：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和冠心病的心肺物理治疗，见图3。该模块包括核心知识和实践技能两部分。核心知识分为了解、熟悉和掌握三个层次。流行病学和病因是需要了解的，临床特点、病理生理、辅助检查、功能障碍是需要熟悉的，而掌握的知识点包括：定义、康复目标和康复原则。实践技能部分要求将康复评定和康复治疗相结合运用于COPD 和冠心病。康复评定包括身体结构和功能、活动能力、社会参与三部分，其中身体结构和功能评估包括体征与影像学、心功能、呼吸功能、运动功能、疼痛和心理功能评估。康复治疗包括呼吸训练、气道廓清训练、有氧耐力训练、抗阻训练、平衡训练、柔韧性训练和健康宣教。

图3 模块五-COPD 和冠心病的心肺物理治疗

模块六：ICU 患者的心肺物理治疗，见图4。该模块包括核心知识和实践技能两部分。核心知识需要掌握重症康复开始-终止指标，主要包含呼吸系统、血液循环系统和神经系统指标。实践技能包括重症康复评估和重症康复治疗。重症康复评估包括意识与合作水平、感觉功能、肌力、肌张力、关节活动度、ICU 患者体适能测试、呼吸肌肌力、疲劳程度、疼痛、睡眠与心理功能评估。重症康复治疗依据患者配合程度分为不配合或配合度低的患者和配合度高的患者。对不配合或配合度低的患者康复方案主要包括体位管理、主被动关节活动度训练、床上电动功率车训练、神经肌肉电刺激。配合度高的患者康复方案主要包括ABCDEFGH 集束化措施、主被动关节活动度训练、抗阻训练、平衡功能训练、呼吸训练、气道廓清训练、神经肌肉电刺激、日常生活能力训练。

图4 模块六-ICU 患者的心肺物理治疗

模块七：基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的心胸外科疾病的心肺物理治疗，见图5。该模块包括核心知识和实践技能两部分。核心知识需要掌握ERAS 定义、心胸外科疾病临床表现和功能障碍。实践技能包括术前、术中和术后康复评估与训练。术前康复评估与训练包括呼吸系统、心血管循环系统、肌肉骨骼系统三大系统评估与训练以及健康宣教。术中评估包括麻醉和生命体征监护。术后康复评估与训练包括疼痛评估与缓解、手术切口与管道管理和上述三大系统评估与训练。

图5 模块七-基于ERAS 的心胸外科疾病的心肺物理治疗

2.2 教学方式改革

2.2.1 专业化心肺系统疾病教材

专业化鲜明的系列教材是教学方式改革的基础。海南医学院目前的教材是《康复医学》《物理治疗学》《内外科疾患康复学》，其中的“心肺物理治疗”章节，注重框架性通识教育。模块化课程教材将参考四川大学和中国香港理工大学教材对心血管系统与呼吸系统的功能解剖、运动生理、病理生理、临床功能障碍康复评估和物理治疗进行全面化、系统化、细致化编写，提供给我校康复治疗学本科生学习。理论教学课前教师将编写的教材发给学生学习。

2.2.2 多样化授课模式

理论教学采用模块化使学生学习理论知识，而实践技能的获得是提升临床岗位胜任力的根本。心肺物理治疗涉及心脏内科、呼吸内科、心胸外科、ICU 等多个临床亚专业，临床实践技能各有差异，实践教学更为重要，所以在设计教学时数时，理论：实践至少要达到1∶1。实践教学会将临床案例的资料以问题形式提前分享给学生，让学生分组讨论学习，引导学生采用循证医学方法应用于临床，拓展学生的文献检索能力。

我们已完成案例教学法和重症心肺疾病康复床旁见习在康复教学中的应用，所以实践教学是在教师的监督下进行床旁实操，最后教师结合床旁实践和课前临床案例问题引导小组总结汇报[15-16]。让学生从以下四方面去发现、分析和解决问题：（1）心血管系统和呼吸系统的解剖、生理、病理及临床表现；（2）心肺系统功能障碍的康复评估；（3）心肺系统功能障碍的物理治疗；（4）心肺疾病二级预防、健康宣教和注意事项。教师认真聆听，适时引导学生思考问题的方向，找准介入讨论时机，归纳学生见解，理清临床思维思路，促使学生对案例思考更全面深入。

2.3 教学评价方法改革

原有教学评价方法为随堂测试和期末笔试考试，无法提供实践教学的评价依据。现在我们将操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）应用在康复教学中[17-18]。DOPS 是通过教师对学生的操作过程进行直接观察、给予评价和反馈的一种实践教学评价方法。当场给予有效的反馈，利于提高“实践教学”的质量。实践考核成绩占比50%，随堂测试占10%，笔试占40%。

3 讨论

心肺系统疾病物理治疗学教育起步晚，可借鉴教学经验少，我校心肺疾病物理治疗尚未达到WCPT 的最低教育标准，学生毕业后的临床岗位胜任力不足，因此进行心肺系统疾病物理治疗课程改革非常必要。本次课程改革的探索主要借鉴国内通过WCPT 认证高校、欧洲心肺系统疾病物理治疗课程设置标准进行的7 个模块化教学改革。未来，我校需结合本土化课程特点，对于物理治疗学本科化课程设置和专业化教材不断完善，逐步达到WCPT 最低教育标准。

本次课程改革的7 个模块现在海南医学院学生大三学年开展，并根据360 度评价[19-20]的反馈意见来不断完善整合的模块化课程理论和实践课程大纲、专业化教材编写及课程设置调整。

专业化教材及讲义编写是本次教学改革重点及难点。四川大学康复医学院的教材是中英文版《心血管系统与呼吸系统物理治疗：证据到实践》。中国香港理工大学康复科学系的教材是自编讲义《呼吸和胸科物理治疗技术》《成人和儿童的呼吸与心脏问题的物理治疗》。笔者所在的教研团队以《心血管系统与呼吸系统物理治疗：证据到实践》为蓝本，以附属医院常见心肺系统疾病为依托，编写了理论与实践关联性强、提升治疗师临床思维水平和岗位胜任力的专业化教材。