基于规范化疼痛管理的加速康复外科理念在老年髋部骨折患者早期离床干预中的应用效果

丁留敏 高 菁 徐培兰

1.新疆维吾尔自治区人民医院护理部，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆维吾尔自治区医疗卫生服务管理指导中心学会管理科，新疆乌鲁木齐 830000；3.新疆维吾尔自治区卫生健康委科教处，新疆乌鲁木齐 830000

中国作为世界上人口最多的国家，随着人口老龄化的加剧，髋部骨折成为一个越来越重要的公共健康问题[1]。髋部骨折后，患者从受伤到创伤愈合过程中会始终伴随着疼痛[2]，疼痛若得不到有效缓解，对患者的康复锻炼、康复时间延长等均有显著的影响[3-4]。Henrik Kehlet 教授1997 年首次提出术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念[5]：根据循证医学的证据，选择合适的手术及麻醉方式、精准控制疼痛、优化营养支持、加强术后护理、术后康复等，以期达到减少术后并发症、缩短平均住院日，最终促进患者术后快速康复等目的。目前，ERAS 理念在多个外科领域达成共识，广泛普及，有学者[6]提出了围手术期疼痛管理与ERAS 外科护理融合在一起。本研究将以ERAS 理念为指导，基于规范化疼痛管理，将其应用于老年髋部骨折关节置换术后，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机对照研究原则，选取了2019 年1 月至2020 年12 月新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称“我院”）住院的老年髋部骨折患者84 例，采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组42 例。纳入标准：①单侧初次拟接受人工髋关节置换术；②影像学诊断为髋部骨折（股骨颈骨折及粗隆间骨折）；③年龄60～80 岁，临床资料齐全；④自愿参加本研究并签署同意书。排除标准：①有髋关节手术史；②视觉或运动系统功能障碍；③认知障碍、精神障碍或服用镇静剂；④合并其他骨折、感染性并发症或严重的心肺肾重要脏器功能障碍；⑤有糖尿病病史。两组年龄、性别、手术方式及伴随疾病比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准（KY20180118151）。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

两组护理干预均由具有相同资质的同一单元护士执行。对照组开展常规的护理管理：①入院健康教育，包括疾病介绍、饮食生活习惯的指导；②骨折部位的护理，包括翻身、体位的固定、局部的理疗热敷；③常规的药物镇痛治疗（常规使用非甾体类抗炎止疼药物），心理疏导、疼痛健康宣教；④切口的护理及术后康复的指导；⑤满意度调查。

观察组在对照组规范化疼痛管理的基础上开展ERAS 理念下的早期离床干预，具体如下：

结合患者的营养状况，进行个体化的营养支持；术前禁食6 h 和禁饮2 h（可饮用200 ml 的12.5%葡萄糖液）；术中使用止血药，常规留置导尿管；监测生命体征和出血量的情况，控制液体的总出入量，并使用加温器对输血、输液进行加温处理，使用保温毯等措施使患者在手术过程中的体温能够维持正常水平；在患者病情允许的情况下，术前进行了增加肌肉力量的功能锻炼，在麻醉后未醒前按摩双下肢，进行被动肢体运动，术后当天进行＜45°髋关节屈伸被动活动结合主动股四头肌功能训练[7]，同时结合患者身体状态制定个体化的髋关节置换术后训练计划，并按照训练要点，循序渐地进行康复训练。

规范化疼痛管理。①非药物治疗。a.疼痛宣教，术前术后及时全面地向患者告知可能出现的疼痛部位、疼痛的评估方法及相应的处理措施等。b.行为疗法，主要使用标准的自我行为疗法、注意力分散及放松疗法3 种方法进行干预。c.物理治疗，冷敷、抬高下肢、肢体按摩等措施，以减轻术后关节肿胀。②规范化疼痛管理。采用合理的疼痛评估及多模式联合超前镇痛法相结合方式。a.合理的疼痛评估分为定时和实时，定时评估在每日早（10∶00—11∶00）、晚（22∶00—23∶00）两个固定的时间段各评估1 次，评估并记录疼痛发生的时间、位置、程度及消退的时间等内容。实时评估根据患者的疼痛主诉实时进行疼痛评估，告知医生并记录。b.多模式联合超前镇痛法分为多模式镇痛法和超前镇痛法。多模式镇痛法根据疼痛评估将用药模式分为三阶段[7]，轻度疼痛（1～3 分）应用心理疏导、物理治疗和非阿片类药物（布洛芬缓释胶囊，0.3 g 口服，2 次/d，生产批号：21079824，规格：0.3 g/粒，南京易亨制药有限公司）；中度疼痛（4～6 分）加用氨酚羟考酮片（1 片口服，q6 h，生产批号：0512C04622，规格：盐酸羟考酮5 mg/对乙酰氨基酚325 mg/片，国药集团工业有限公司）等阿片类药物；重度疼痛（7～10 分）在原有的基础上再加用缓释阿片类药物（盐酸吗啡注射液，5～15 mg/次，10～40 mg/d，生产批号：190408-1，规格：10 mg/支，东北制药集团股份有限公司）或者加用局部外周神经阻滞（盐酸罗哌卡因注射液，0.3%～0.5%盐酸罗哌卡因注射液5～10 ml/次超声引导下区域神经阻滞，生产批号：2112230，规格：10 ml∶50 mg/支，瑞阳制药股份有限公司）。超前镇痛应用非甾体抗炎药类选择性环氧化酶Ⅱ抑制剂镇痛（塞来昔布胶囊，0.2 g口服，1～2 次/d，生产批号：Q39211008，规格：0.2 g/粒，石药集团欧意药业有限公司）。手术前一天晚上11∶00 给予200 mg塞来昔布胶囊，评估并记录患者的疼痛程度。术后患者回到病房后，半小时内给予科瑞舒（注射用帕瑞 昔布钠，40 mg 肌肉注射，1～2 次/d，生产批号：B20110901，规格：40 mg/支，湖南科伦制药有限公司），同时评估和记录疼痛程度，1 h 后再次评估和记录，结合患者疼痛程度，6～12 h 后同剂量再次肌肉注射1 次，此后1～2 次/d，连续3 d。采用按需给药和按时给药相结合的镇痛形式。若疼痛评分≥4 分，及时报告医师，结合患者疼痛程度，采用相应的疼痛干预措施，同时评价镇痛后的效果，将疼痛评分控制在4 分以下。

1.3 观察指标

①疼痛程度。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]对两组，术前，术后当日、第1、3、5 天及术后1 周疼痛程度进行评分。0 分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～9 分为重度疼痛；10 分为剧烈痛。②Harris 髋关节功能评分[9]，评估内容主要包括疼痛、功能、关节活动度以及畸形4 个方面，总分100 分，分值越高反映患者关节功能越好。③首次下床时间（使用助步器）；平均住院时间；患者满意度，总分100 分；④术后并发症，主要包括便秘、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析进行检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点疼痛评分比较

两组术前，术后当日、第1、3、5 天及术后1 周疼痛评分进行比较，整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组组内术后各时间点视觉模拟评分比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；观察组术后各时间点视觉模拟评分均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点疼痛评分比较（分，）

表2 两组不同时间点疼痛评分比较（分，）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后当日比较，bP ＜0.05；与本组术后1 d 比较，cP ＜0.05；与本组术后3 d 比较，dP ＜0.05；与本组术后5 d比较，eP ＜0.05；与对照组同期比较，fP ＜0.05

2.2 两组不同时间点髋关节功能评分比较

两组术前，术后2 周、1 个月、3 个月的髋关节功能评分进行比较，整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）；进一步两两比较，两组组内各时间点髋关节功能评分比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；观察组术后各时间点髋关节功能评分变化高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点髋关节功能评分比较（分，）

表3 两组不同时间点髋关节功能评分比较（分，）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后2 周比较，bP ＜0.05；与本组术后1 个月比较，cP ＜0.05；与对照组同期比较，dP ＜0.05

2.3 两组术后首次离床时间、平均住院时间及患者满意度比较

观察组首次离床时间、平均住院时间短于对照组，患者满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组术后首次离床时间、平均住院时间及患者满意度比较（）

表4 两组术后首次离床时间、平均住院时间及患者满意度比较（）

2.4 两组术后并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

髋部骨折是老年人最常见的骨折之一[10-14]，随着我国老龄化程度进一步加深，近年来医院收治的老年髋部骨折患者愈来愈多，高龄老人骨折入院极为常见。髋部骨折，是按照骨折发生的身体部位定义的[15]，一般包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折等，因为发生部位在股骨靠近身体中心的位置，所以又称为股骨近端骨折。髋部骨折后患者非常疼痛、痛苦，翻身和活动十分困难，且吃不好、睡不好，兼受精神生理折磨。而且老年人一旦卧床，短期内即可出现卧床相关并发症，如坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓、肺栓塞、泌尿系感染等[16-17]。

ERAS 是以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的[18]，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复[19]。其核心是强调以服务患者为中心的诊疗理念[20]。ERAS 理念下的疼痛管理核心是多模式个体化充分镇痛，减少副作用[21]。既往的研究[22-23]表明，疼痛的评估不应该仅仅在患者静息时进行，对使用止痛药物的患者还应该在其运动时进行评估，只有运动状态时的疼痛明显减轻，才更有利于患者的止痛效果及并发症的防治，所以本研究旨在通过管理患者运动痛，一方面早期康复，另一方面早期脱离床面，从而加速患者康复。

本研究显示，基于规范化疼痛管理的ERAS 理念对老年髋部骨折患者术后并发症发生率低于常规住院术后患者，这可能与患者在手术结束后及早离床活动，进而避免了并发症的发生[24]。同时本研究发现两组患者均能顺利离床活动，但早期的离床干预可减少老年髋部骨折患者术后并发症的发生，这一结果与以往研究[25-26]相似。在本研究中，便秘、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓等是患者术后的主要并发症，也是影响患者早期离床活动的主要原因。因此，疼痛管理的ERAS 理念对患者并发症的预防显得尤其重要。本研究结果显示，基于ERAS 理念下的规范化的疼痛管理可有效地促使患者及早下床活动，对患者全身血液循环有明显改善作用，减少并发症的发生。同时本研究还发现观察组髋关节功能恢复程度明显优于对照组，这正是得益于患者术后早期可有效地进行肌肉收缩及髋部关节活动度的锻炼，同时患者生理功能也得到了有效的训练，日常自理能力明显提高，从而促进患者病情的恢复。从并发症的指标和髋关节活动度可以看出，开展规范化疼痛管理下的ERAS 理念的早期离床干预与常规老年髋部骨折术后可以提高其安全性及有效性。本研究结果显示，观察组患者术后平均住院时间及首次离床时间均短于常规对照组。实施基于规范化疼痛管理的ERAS 理念老年髋部骨折患者早期离床干预方案，将患者的功能锻炼时间前移至术前，患者可在术前一段时间内增加肌肉的力量，从而缩短了术后离床时间。此外，将疼痛控制在相对较轻的范围内，可使患者进行积极主动的功能锻炼，从而在早期离床干预方案下，加快住院床位周转，缩短了患者的住院时间，促进了患者的髋关节功能恢复进程。有研究指出，缩短患者住院时间，让患者早日回家，将有益于其心身康复，且康复质量也得以提高[27]。在本研究中，实施早期离床干预方案，不仅缩短患者离床时间及住院时间，还增加床位利用率，将更多的床位与医疗资源留给其他急危重症患者，使医疗资源利用达到最大化。随访出院患者的满意度，结果显示，基于规范化疼痛管理的ERAS 理念早期离床干预患者的满意度优于常规髋部手术患者。究其原因是良好的疼痛控制、术后并发症明显减少、早期离床时间及住院时间缩短使患者术后满意度提高。另外本研究还发现，满意较低的患者由于常规住院过程中医护人员对于患者提出的问题表现出态度耐心欠佳、与患者主动沟通意愿不强以及并发症的发生或者不良的疼痛控制管理等相关，这一结果与既往的研究相似[28-29]。

然而，本研究仍存在一些不足：纳入的样本量较少，需要进一步纳入多中心大样本量验证；疼痛药物的选择上仍需要进一步研究，进一步提高止疼效果；无法避免的系统误差。

综上所述，基于规范化疼痛管理的ERAS 理念下开展早期离床干预，能明显地降低患者术后并发症的发生，缩短住院时间，提升医疗资源的有效利用，最终从而促进患者的恢复，提高满意度。