甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎患者临床症状及证型分布规律

徐首静 祁 烁 商建伟 户 蕊 陈晓珩 姚思淼 丁治国

1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学孙思邈医院甲状腺病科，陕西铜川 727100；3.北京中医药大学东直门医院甲状腺病科，北京 100700

桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）是以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要病理表现为甲状腺器官内大量的淋巴细胞及浆细胞浸润，甲状腺组织广泛的纤维化[1]。一项针对中国31 个省78 470 名参与者的调查，甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阳性检出率为10.19%，甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）阳性检出率为9.7%[2]，且检出人数有上升趋势[3]。根据甲状腺功能状态可分为甲状腺功能正常、并发甲状腺毒症和并发甲状腺功能减退。并发甲状腺功能减退、甲状腺毒症因激素水平异常而出现较为显著的临床表现，已在学术界获得公认。对于甲状腺功能正常阶段是否具有特征性的临床表现，以及是否具有典型的中医证型分布规律，尚未得到公认。基于此，本研究拟对甲状腺功能正常的HT 中医临床四诊信息进行收集、分析，探讨此期临床症状、中医证型分布规律，以期为HT 的中医治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集于2020 年12 月至2021 年12 月北京中医药大学东直门医院甲状腺病科、孙思邈医院甲状腺病科就诊的甲状腺功能正常的HT 患者。参照文献[4-7]及临床资料，在2 名以上副主任医师的指导下制订《HT 临床症状采集表》，内容包括年龄、性别等一般资料，症状、体征、舌象、脉象等四诊信息。本研究已通过北京中医药大学孙思邈医院伦理委员会审批（SSMYY-KYPJ-2021-003）。

1.2 诊断标准

参照2008 年中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺炎》[8]：①TPOAb、TgAb 滴度升高；②超声表现为双侧甲状腺弥漫性肿大，典型者峡部明显增厚，回声不均匀减低呈“网格状”；③甲状腺穿刺活检有确诊价值。

1.3 纳入标准

①诊断HT；②甲状腺功能正常；③可清晰描述临床症状。

1.4 排除标准

①合并其他严重心、脑血管疾病，或肝、肾功能严重损害疾病；②合并恶性肿瘤疾病；③甲状腺全切或次全切术后。

1.5 四诊信息名称的规范

对于研究中四诊信息表达不统一的，为便于统计分析，参照《中医临床诊疗术语第2 部分：证候（2022 年修订版）》[9]《中医证候规范》[10]及《中医药常用名词术语辞典》[11]对表达含义一致名称进行规范整合，对于不符合以上标准或以上标准中未提及的按原文中名称予以保留。

1.6 统计学方法

使用Excel 录入一般资料及四诊信息，建立数据库，采用SPSS 23.0 软件进行统计描述分析及聚类分析。

1.7 中医证型归纳

参照《中医诊断学》[12]并与高年资医师讨论，结合临床实际，把聚类分析后得到的每一类归纳为一个中医证型。

2 结果

2.1 基本信息

本研究共收集甲状腺功能正常的HT 患者267 例，男21 例、女246 例，男女比例1∶9。年龄最小者12 岁，最大77 岁，中位数为41 岁。其中，＜20 岁3 例、21～60 岁242 例、＞60 岁22 例，20～60 岁占总人数的90.6%。

2.2 症状分布

本研究共收集症状、体征59 项、总频次5 096 次。规范名称后筛选得到频次＞10%的中医症状、体征52 项，总频次4 977 次。按照具体症状“出现频次百分比=出现频次/全部纳入人次”计算，出现频次较高的症状为急躁易怒（73.03%）、神疲乏力（69.66%）、记忆力下降（62.17%）、焦虑（61.80%）、咽部异物感（54.68%）、口干（51.31%）、心慌心悸（50.56%）、情绪低落易悲伤（50.19%）；出现频次较高的体征为甲状腺肿（68.16%）。见表1。

表1 全部52 项出现频次＞10%的临床症状、体征分布

2.3 舌象、脉象分布

本研究共收集舌象16 项、总频次891 次，脉象10 项、总频次243 次。规范名称后筛选得到频次>10%的舌象8 项，总频次749 次；脉象3 项，总频次148 次。按照“出现频次百分比=出现频次/全部纳入人次”计算，其中出现频次较高的舌象为白苔（71.16%）、薄苔（61.05%）、齿痕舌（31.09%）；脉象为弦脉（34.83%）。见表2。

表2 全部出现频次＞10%的舌象、脉象分布

2.4 中医证型分布规律

筛选频数＞10%的四诊条目共63 项，进行2～4 类聚类分析，结合临床实际，分3 类时得到的症状分布较均匀。共得到3 个证型：第一类为肝气郁结、脾虚痰湿；第二类为肝经郁热、脾虚痰凝；第三类为脾肾不足、阴阳两虚。①第一类：甲状腺肿、颈部疼痛、颈部肿胀感、颈部压迫感、月经不调、经期头痛、经期或经期乳胀、痛经、入睡困难、多梦、眠浅易醒、醒后难以入睡、多食易饥、水肿、舌暗红、舌红、边有齿痕、厚苔、黄苔、脉弦、脉细、脉弦滑。②第二类：急躁易怒、情绪低落易悲伤、焦虑、善太息、腹胀、食少纳呆、早饱感、咽部异物感、咳嗽、咳痰、胸闷、气短、嗜睡、口干、口苦、燥热、自汗、怕热、心慌心悸、舌淡红、薄苔、白苔。③第三类：神疲乏力，记忆力下降，害怕、惊吓，腹部怕凉，怕风、怕冷，腰膝酸软，腰膝怕冷，手足不温，下肢沉重酸胀，周身酸痛，头痛，头昏沉，耳鸣，脱发，眼部不适，易起皮疹，皮肤干燥，胁肋痛，反酸烧心。见图1～2。

图1 聚类分析冰柱图

3 讨论

本研究可见男女发病率性别比为1∶9，与流行病学结果一致，女性发病率远远高于男性。《圣济总录》：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也[13]。”有研究报道，HT 相关的自身抗体阳性率升高与瘦素水平升高明显相关[14]，而在体重指数相同情况下，女性的瘦素水平明显高于男性[15]。HT 的发生与雌二醇激素有关[16]，雌二醇为女性重要的性激素，因此女子更易发病。

年龄方面，本病好发于30～50 岁，本研究显示HT可发生于20～60 岁。其中21～30 岁55 例，31～40 岁73 例，41～50 岁54 例，51～60 岁60 例，因各年龄阶段面临不同压力所致，同时本病发病年龄趋于年轻化。

图2 聚类分析谱系图

对于HT 甲状腺功能正常阶段是否具有特征性的临床表现尚存在争议。本研究提示发生率>50%的临床症状主要分布于3 个方面：情绪类（急躁易怒、焦虑、情绪低落易悲伤）、精神和体力状态（神疲乏力、记忆力下降、心慌心悸）、头颈局部症状类（咽部异物感、甲状腺肿、口干）。古今医家均认为此病的发生、发展与情志关系密切，情志因素既为致病因素又为病理产物。《诸病源候论·瘿候》[17]：“瘿者由忧恚气结所生。”《三因极一病证方论·瘿瘤症治》：“此乃因喜怒忧思有所郁而成也。”《外科正宗·瘿病论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰凝而成[18]。”而情志的改变与肝密切相关。《素问·灵兰秘典论》[19]：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主情志，在志为怒。肝属木，喜条达，肝气郁结，出现焦虑、抑郁等，气郁日久化热出现急躁易怒。见肝之病，知肝传脾，肝郁则脾虚，清阳不升，出现神疲乏力、记忆力下降。心主血、藏神，肝郁气滞，疏泄失常，母病及子，出现心慌心悸。脾气不足，气血津液运化失常，聚湿成痰。气滞、痰凝、血瘀交阻于颈部而成瘿，因此出现甲状腺肿大、咽部异物感、口干等局部症状、体征，这也是多数患者出现的首发症状。

明确疾病临床症状、证型分布是中医辨证论治的核心。本研究通过四诊信息聚类分析可见：HT 甲状腺功能正常阶段可见3 个证型，第一类为肝气郁结、脾虚痰湿；第二类为肝经郁热、脾虚痰凝；第三类为脾肾不足，阴阳两虚。疾病初起，主要涉及肝、脾两脏，肝郁气滞，脾失健运，症状以气机不畅、痰湿聚集等实证为主；气郁日久，肝经郁热，炼液为痰，热邪上扰心神，痰蒙心窍，脾功能受损进一步加重，临床出现虚实夹杂之证，肝、脾、心三脏受累；郁热日久而伤阴，脾病日久而及肾，阴阳互根，阴病及阳，阴阳两虚，临床以虚证为主，主要累及脾、肾两脏。

HT 是常见的慢性免疫系统疾病，现代医学认为甲状腺功能正常阶段无明显临床症状，无需治疗，当甲状腺功能异常时才需诊治，往往延误了治疗的最佳时期，造成甲状腺功能永久减退。另有研究提示HT患者较健康人群更易患甲状腺癌[20-27]。因此，早期采取治疗不仅可以延缓疾病发展，还可减低向甲状腺癌转化的风险概率。

中医治未病包括未病先防、既病防变及瘥后防复等核心思想，对于甲状腺功能正常阶段最重要的是既病防变。丁治国教授根据本病特点提出了“靥本相应论”[28]及“窗口期”的概念。在疾病早期甲状腺功能尚未出现异常时进行干预，改善内环境，避免疾病进一步发展。

本研究显示HT 此阶段最常见的临床症状为急躁易怒、神疲乏力、记忆力下降、焦虑、咽部异物感、口干、心慌心悸、情绪低落易悲伤；出现频次较高的体征为甲状腺肿大；中医证型为肝气郁结、脾虚痰湿证；肝经郁热、脾虚痰凝证；脾肾不足、阴阳两虚证，为甲状腺功能正常的HT 开展的中医药干预提供辨证论治依据，但对其内在病机转化规律、证型转化规律尚需在未来进一步探索。