高精度经颅直流电刺激联合盐酸氟西汀治疗脑卒中后抑郁伴睡眠障碍的效果

韩 莉

杭州市第七人民医院心身科，浙江杭州 310000

患者发生脑卒中后，机体会遗留程度不一的残障，易引起抑郁、焦虑等负面情绪，进而影响其睡眠状况，导致其生活质量下降[1]。脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一种继发性抑郁，是缺血性脑血管疾病常见并发症之一[2]。此外，PSD 患者因脑组织缺氧缺血损伤致使睡眠系统紊乱，易出现夜间不易入睡或入睡后易醒等睡眠障碍，可能进一步加重患者病情[3]。盐酸氟西汀是一种通过抑制5-羟色胺突触前膜再摄取作用而起到缓解抑郁症状的药物，但临床发现其具有抗胆碱能副作用[4-5]。高精度经颅直流电刺激（high definition transcranial direct current stimulation，HDtDCS）是一种类似传统经颅直流电刺激的非侵入性脑刺激技术，可作用于大脑改善患者情绪障碍，常被用于精神分裂症等精神疾病患者[6-7]。鉴于此，本研究针对PSD 伴睡眠障碍患者采取HD-tDCS 联合盐酸氟西汀治疗，探索其对患者抑郁情绪及睡眠障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择杭州市第七人民医院（以下简称 “我院”）2019 年3 月至2021 年12 月收治的87 例PSD 伴睡眠障碍患者作为研究对象。诊断标准：符合脑卒中诊断标准[8]，经头颅CT 或MRI 确诊为脑卒中；抑郁诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[9]，经多导睡眠图检查结果提示睡眠障碍。纳入标准：①脑卒中病情稳定；②意识清晰；③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[10]评分≥8 分；④匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PQSI）[11]≥7；⑤患者及家属对于本研究知情同意。排除标准：①脑卒中发病前伴有睡眠障碍；②合并有肝、肾、心、肺等重要脏器功能障碍；③有自杀倾向。将所纳入的87 例患者按随机数字表法分为治疗组（44 例）及对照组（43 例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准（HZZJ-D7YY-28）。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组均予以常规基础治疗，针对患者基础疾病予以对应治疗，并予以心理干预。

对照组：患者予以盐酸氟西汀分散片（厂家：常州四药制药有限公司，生产批号：20190123）治疗，晨起口服，20 mg/次，1 次/d，连续治疗4 周。

治疗组：在对照组基础上联合HD-tDCS 治疗。由研究人员以外的专科物理治疗师进行操作。采用高精度4×1 系列EM8060 型号经颅直流电刺激仪器（武汉亿迈医疗科技有限公司），治疗参数设置为：刺激左侧背外侧前额叶部位，脑区定位以佩戴64 导高精度电极帽进行，高精度环形电极（直径＜12 mm），阳性电极位于F3 区，阴性电极分别位于FC5、FC1、AF3 及F7 区域，形成4×1 的环形聚焦电场模式，刺激患者脑部。每次电流刺激在30 s 内逐渐加至2 mA，持续刺激时间约为30 min，在距离结束的30 s 内使电流刺激由2 mA减至0 mA。每周一至周五治疗，1 次/d，周六、日休息，连续治疗4 周。

1.3 观察指标

所有量表评定由研究人员以外的专科医师独立进行。HAMD 评分[10]：治疗前后采用HAMD（17 项版本）评估患者抑郁程度，总分＜8 分为无抑郁；8 分≤得分＜24 分为轻/中度抑郁；≥24 分则为严重抑郁；患者所得评分与抑郁程度呈正比。神经功能缺损程度：治疗前后采用中国卒中量表（China stroke scale，CSS）[12]评估患者神经功能缺损程度，总分0～45 分，患者所得评分降低，表示其神经功能缺损得到改善。PQSI[11]：治疗前后采用PQSI 评估患者睡眠质量，总分0～21，＞7则为睡眠障碍，≤7 表示无睡眠障碍，患者指数越高表示其睡眠质量越差。生活能力：治疗前后采用Barthel 指数[13]评估患者生活能力，总指数0～100，＞60为可生活基本自理；≤60 为生活自理障碍。指数越高，表示其独立自理能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD、CSS 评分及PQSI 比较

治疗前两组HAMD、CSS 评分及PQSI 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组HAMD、CSS评分及PQSI 均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后HAMD、CSS 评分及PQSI 比较（）

表2 两组治疗前后HAMD、CSS 评分及PQSI 比较（）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05。HAMD：汉密尔顿抑郁量表；CSS：中国卒中量表；PQSI：匹兹堡睡眠质量指数

2.2 两组治疗前后生活能力比较

治疗前两组Barthel 指数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组Barthel 指数高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后生活能力比较（）

表3 两组治疗前后生活能力比较（）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05

2.3 两组不良反应发生情况

治疗期间两组肝肾功能及血常规均正常，无严重不良事件发生。

3 讨论

近年来PSD 发病率呈逐渐上升趋势，有meta 分析[14]显示，我国PSD 发病率可达34.9%。PSD 可引起患者卒中症状加重或恶化，影响其预后康复，可能导致患者再次发生心脑血管意外事件，危及患者生命[15-16]。另有研究[17-18]表明，PSD 与睡眠障碍发生密切相关，多同时发生。

脑卒中患者多因其脑区受损致，使5-羟色胺及去甲肾上腺素能神经元通路被破坏，神经递质减少，导致抑郁发生[19-20]。盐酸氟西汀具有抗抑郁作用，但盐酸氟西汀起效时间及治疗时间较长，其在服用后最快2 周后血液浓度才可达到抗抑郁作用[5]。前额叶皮层在调节情绪行为中具有重要作用，前额叶皮层依赖性神经网络功能失衡可能引起行为障碍，伴有抑郁情绪的患者左侧背外侧前额叶区域活动失衡[21-22]。HD-tDCS则可能通过改变上述区域活动失衡，调节大脑情感通路活动，进而缓解抑郁症状[6]。另有研究[23]显示，神经可塑性在抑郁症的恢复中具有重要意义，可调节抑郁情绪。此外，既往研究[24]报道，tDCS 对睡眠具有稳定作用，经tDCS 治疗后患者睡眠质量明显得到提高。本研究中治疗组患者治疗后抑郁、神经功能及睡眠质量改善程度明显优于对照组，提示HD-tDCS 联合盐酸氟西汀对于PSD 伴睡眠障碍患者具有明显的改善抑郁情绪、神经功能损伤及睡眠质量的作用。分析原因可能是HD-tDCS 阳极刺激促使皮质的兴奋性增强，阴极刺激则可抑制皮质的兴奋性，通过改变兴奋性引起神经可塑性的变化，最终达到促进抑郁情绪的改善。

HD-tDCS 具有区域性功能重建的作用，促进言语、认知及肢体功能等多方面的改善，促进生活能力提高[7]。本研究结果显示，治疗后治疗组Barthel 指数高于对照组。究其原因可能是本研究采用的联合方案明显改善了患者的抑郁情况及睡眠质量，进而促进了其生活能力的提高。此外，本研究中未发现两组治疗期间出现严重不良事件，提示采取HD-tDCS 与盐酸氟西汀联合治疗安全性较好。

综上所述，采用HD-tDCS 联合盐酸氟西汀治疗PSD 伴睡眠障碍患者，可明显改善患者抑郁情绪、神经功能缺损及睡眠质量，提高生活能力，安全性较好。本研究仍有一定的不足之处，如并未对研究对对象进行长期随访，上述联合方案对于PSD 伴睡眠障碍患者的远期疗效还需下一步深入研究。