轻型急性脑梗死后患者认知域功能的变化及认知功能障碍的危险因素分析

吴佳宏，王 韬，胡远想，左 丽，张友涛，黄攀登，崔玉环，刘慧慧，董利平

急性脑梗死是一种由脑血管堵塞导致的局部脑组织缺血坏死、神经功能受损的常见神经内科疾病，具有高致残率、复发率、死亡率，约占脑卒中患者的70%，是目前我国人群疾病死亡的主要病因[1]。轻型脑梗死是指神经功能轻度障碍，症状轻、病灶小，但研究显示一小部分轻型脑梗死患者会出现不同程度的认知功能障碍(Cognition impairment，CI)、精神疾病，日常生活能力下降，患者远期预后不良[2]。因此，如何在老年人脑梗死后尽早识别出CI，对其进行相应治疗和预防对患者预后具有重大意义。本研究旨在通过探讨分析轻型急性脑梗死后患者认知域功能的变化及认知功能障碍的危险因素，以期为临床诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用横断面研究法选取2019年9月-2021年3月来院治疗的轻型急性脑梗死患者(195例)和来院体检的健康成人(50例)，分别设为梗死组和对照组，梗死组男75例，女120例，年龄65～75岁，平均(69.21±3.29)岁，对照组男18例，女32例，年龄65～75岁，平均(69.26±3.04)岁，两组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；依据蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[3]评分标准将梗死组患者分为CI组(MoCA评分<26分)150例和非CI组(26分≤MoCA评分<30分)45例。

1.2 纳入标准与排除标准 梗死组纳入标准：(1)符合AHA/ASA指南(2019版)中关于脑梗死的诊断标准[4]，且经核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)和计算机断层扫描(Computed tomography，CT)证实的患者；(2)65岁≤年龄≤75岁；(3)于脑梗死急性期7 d内完成对患者的认知功能评测；(4)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]≤3分；(5)近3个月内无急性炎症病史或慢性炎症病史者。排除标准：(1)汉密顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)评分[6]≥20分；(2)合并精神疾病者；(3)合并阿尔兹海默症、帕金森病、免疫性疾病、肿瘤、传染性疾病者；(4)身体质量指数(Body mass index，BMI)≥28 kg/m2。

1.3 方 法

1.3.1 一般资料收集 通过医院电子病历单收集患者的一般资料，包括年龄、性别、BMI、糖尿病、吸烟史、高血压、饮酒史、心脏病、文化程度、房颤/房扑；通过入院时MRI及CT检查结果记录患者的病灶数量以及病变部位(额叶、颞叶、顶叶、枕叶)。

1.3.2 内环境指标检测 患者于入院后次日清晨空腹状态下采集静脉血3 ml，4 ℃条件下经12000 r/min离心15 min，将分离出的血清置于超低温冰箱(-80 ℃)保存并采用全自动生化分析仪检测并记录两组的甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoproteincholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖、糖化血红蛋白和血浆同型半胱氨酸。

1.4 评分标准 认知功能评估：由一名专业的神经内科医师采用MoCA评分量表对患者进行评估，一共包括7个认知域，分别为：视空间与执行功能、命名、注意力、语言功能、抽象思维、延迟回忆和时间定向。满分30分，若受教育年限≤12 y，需在测试结果上加1分。26分≤MoCA评分<30，为认知功能正常，<26分为CI。脑梗死患者健康行为量表(Health Behavior Scale for patients with cerebral infarction，HBS-SP)[7]：对患者规律运动(32分)，饮食(40分)，服药依从性(16分)，其他生活方式(12分)4项指标共25条内容按照“从不-1分，有时-2分，经常-3分，常规进行-4分”进行统分，满分100分，分数越高表明患者健康程度越好。

2 结 果

2.1 梗死组和对照组不同认知域评分比较 两组患者年龄、性别相比，差异无统计学意义(P>0.05)；梗死组各区域平均MoCA评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；额叶梗死组视空间与执行能力、命名、注意力、语言功能、抽象思维、延迟回忆、时间定向与对照组相比，均明显受损(P<0.05)；颞叶梗死组视空间与执行能力、注意力、延迟回忆与对照组相比，均明显受损(P<0.05)；顶叶梗死组注意力、语言功能、延迟回忆与对照组相比，均明显受损(P<0.05)；枕叶梗死组视空间与执行能力、命名、语言功能、抽象思维、延迟回忆、时间定向与对照组相比，均明显受损(P<0.05)(见表1)。

表1 组间不同认知域评分比较

2.2 CI组和非CI组一般资料比较 本研究纳入的195名轻型急性脑梗死患者中，150例患者存在CI(76.92%)，45例患者认知功能正常(23.08%)。将可能影响轻型急性脑梗死后患者发生CI的危险因素纳入单因素分析，结果显示：患者的BMI、吸烟史、饮酒史、心脏病、病灶数量、房颤/房扑、TG、TC、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、糖化血红蛋白和血浆同型半胱氨酸与CI无明显相关性(P>0.05)；两组患者年龄、性别、糖尿病、高血压、文化程度、脑梗死部位和HBS-SP评分相比，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 CI组和非CI组一般资料比较

2.3 多因素Logistic回归分析影响轻型急性脑梗死患者CI的因素 将2.2单因素分析中与患者发生CI具有明显相关性的7个因素作为自变量，患者发生CI为因变量纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示，女性、糖尿病、高血压、HBS-SP≤55分为轻型急性脑梗死后患者发生CI的独立危险因素，而文化程度高为轻型急性脑梗死后患者发生CI的保护因素(P<0.05)(见图1)。

图1 影响轻型急性脑梗死后患者CI的多因素亚组分析森林图

2.4 相关性分析 采用Pearson检验分析MoCA量表评分与影响轻型急性脑梗死后患者CI各因素间的相关性，结果(见图2)，女性、糖尿病、高血压、HBS-SP评分与MoCA量表评分均呈明显正相关(P<0.05)，文化程度与MoCA量表评分呈明显负相关(P<0.05)。

图2 MoCA量表评分与各因素间的相关性分析

2.5 基于人工神经网络图的CI预测模型构建 根据多因素Logistic回归分析结果，将危险因素和保护因素作为变量输入神经元，第一层输入变量为性别、糖尿病、高血压、文化程度、HBS-SP评分，利用凑试法计算出，当隐含层为两个节点时，患者出现CI和认知功能正常的模型AUC最大，将每个变量都连接到隐含层两个节点，以结局变量的发生与否作为输出变量，分别与隐含层的两个节点相连，最终建立神经网络模型(见图3)。

图3 人工神经网络图预测模型

2.6 模型内部验证 采用ROC曲线和校准曲线分别评价人工神经网络预测模型的区分度和准确度，结果(见图4)，模型的曲线下面积为0.921(95%CI0.856～0.961，P<0.001)，特异度和灵敏度分别为95.62%、94.36%，表明该模型的区分度较好；校准曲线显示模型的预测概率与参考概率拟合度良好，Hosmer-Lemeshow检验结果差异无统计学意义(P>0.05)，该模型的预测指数为0.901，表明该模型准确度较高。

A：ROC曲线；B：校准曲线

3 讨 论

轻型脑梗死属于一种高危险性、非致残性的缺血性脑血管病，症状轻且预后较好，但研究表明，2/3的脑梗死患者在急性期会出现多个认知领域的认知功能障碍[8]，主要表现为执行功能受损，如对概念模糊不清、反应能力较慢、注意力不集中等。本研究梗死组患者中CI发生率高达76.92%，远高于李祥全[9]报道中的CI发生率(42.1%)，说明老年群体急性脑梗死后更易发生CI，因此如何在急性轻型脑梗死早期及时对患者进行认知功能评估，发现影响CI的危险因素是临床亟待解决的问题。

Taylor[10]研究表明，年龄≥75岁是患者发生CI的危险因素，这与本研究的结果不相符，可能是因为样本数量纳入有限，且纳入人群年龄均在65～75岁之间。因此年龄影响轻型急性脑梗死后患者CI的情况还需扩大样本量和年龄范围之后继续深究；Squarzoni[11]和王颖[12]等的研究均表明，文化程度越高，患者出现CI的概率越低，这与本研究的结果相符。可能的解释为：患者在接受教育的过程中，大脑的记忆力、计算能力、逻辑思维能力不断被开发锻炼，社会活动丰富，使得大脑区域处在相对活跃的状态；王颖研究表明，女性在60岁以后较男性更容易发生急性脑梗死后的CI，这与本研究相符，可能的解释为：65～75岁之间的女性患者，大部分多处在绝经期，卵巢功能衰退，合成和分泌的雌激素减少，而雌激素对脑血管有一定的保护作用，包括：(1)雌激素可以增加缺血区脑血流量；(2)扩张血管；(3)通过减少氧自由基的产生实现抗氧化作用，减少神经细胞损伤。李祥全[9]研究表明，糖尿病和高血压是影响脑梗死患者出现CI的危险因素，这与本研究的结果一致，可能的解释为：(1)糖尿病患者血浆黏稠度增加，使大脑信息处理速度和思维灵活性下降；(2)患者体内长期高血糖的环境促进了活性氧的表达，引发炎症反应增加，造成神经元细胞损伤；(3)胰岛素缺乏，而胰岛素对日常学习和记忆起着重要的作用[13]；(4)高血压患者的颅内血管壁增厚，管腔小且闭塞，血流动力学不稳，内皮功能紊乱，容易引发颈动脉粥样硬化；(5)高血压患者舒张压、收缩压升高以及脉压差增加可引起脑白质损伤，引发认知损害[12,14]。本研究中CI组HBS-SP评分明显低于非CI组(P<0.05)，提示适当运动、健康生活可降低老年患者脑梗死后CI发生率，这与刘瑾彦的研究结果一致[15]，可能的解释为：海马区主要负责将大脑接受的信息转换成短暂记忆，而规律性运动能改善海马区结构，从而对患者认知功能起到良好的促进作用。

本研究中绝经期女性、高血压、糖尿病、文化程度低、HBS-SP评分≤55分均与CI发生存在明显相关性，对上述因素构建患者CI发生的人工神经网络预测模型，结果显示，该模型在脑梗死后患者发生CI的预测上具有良好的区分度和准确度。

综上所述，绝经期女性、高血压、糖尿病、文化程度低、HBS-SP评分≤55分均为急性轻型脑梗死后影响患者CI的危险因素，我们应该积极鼓励老年患者合理膳食，适量运动，控制血压和血糖，预防心血管事件发生及减少CI发生的病因。