无创正压通气治疗对COPD合并睡眠呼吸暂停综合征的影响

张德丰

1.大埔县人民医院 急诊科，广东 梅州 514200；2.大埔县茶阳镇卫生院，广东 梅州 514200

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）属于临床常见的呼吸科慢性疾病之一，以气流受限为主要特征，且具有不完全可逆、进行性发展特点，致残率以及复发率高，治疗时间长，预后不佳[1]。临床统计后发现约86%的COPD患者因自身病症的关系导致其存在相对严重的负面情绪，睡眠质量降低，且多数患者合并伴有睡眠呼吸暂停综合征[2]。睡眠呼吸暂停综合征是指一种以睡眠期间呼吸反复呼吸停顿、严重打鼾为特征的综合征，能够引起间歇缺氧以及交感神经活化，病情持续进展为心血管疾病、神经认知障等系列并发症，患者睡眠结构紊乱，睡眠质量下降，极易在白天嗜睡，加重了患者心理与生理负担，加大了临床治疗难度。近年来无创正压通气在肺部疾病的治疗中应用广泛，是一种无创辅助通气的模式，在COPD的治疗中效果显著，能明显降低COPD患者的插管率，改善其生理状况，延长其生存期限。因而本次研究将无创正压通气应用于COPD合并睡眠呼吸暂停综合征的临床治疗中，注重探究其疗效及对患者肺功能指标、动脉血气指标、睡眠质量、多导睡眠监测指标及不良反应发生率的影响，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次实验共纳入86例COPD合并睡眠呼吸暂停综合征患者，均选取于2017年3月-2018年3月，按照入院顺序分为观察组（n=43）与对照组（n=43）。对照组43例，男23例，女20例；年龄35～72岁，平均（53.14±10.22）岁。观察组43例，男25例，女18例；年龄36～71岁，平均（52.97±11.40）岁。统计学处理结果显示两组一般资料基本均衡（P＞0.05），具有研究意义。

纳入标准：①均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[4]中关于疾病的诊断标准；②临床表现出不同程度的咳嗽、呼吸困难、气喘等症状；③病历资料与临床档案完整；④对本研究了解、知情，且同意参加。

排除标准：①伴有心肝肾等严重脏器性损伤或功能不全；②处于妊娠哺乳期女性；③患有精神疾病或认知障碍，无法正常沟通者；④长期使用糖皮质激素治疗、全身感染、无法配合呼吸机者。

1.2 方法

对照组采用常规药物治疗，依据患者实际病情常规给予他汀类药物、阿司匹林、β受体阻滞剂等药物。观察组采用无创正压通气治疗，选取美国伟康公司生产的无创正压仪器，安排专业的睡眠技师以及操作人员对COPD患者治疗，将仪器设置为持续性的正压通气模式，呼吸频率（RR）设置为12～16次/min，且仪器的最佳压力为患者在95%的睡眠时间中可有效将气流受限消除。通气期间若0.5h后未出现呼吸事件，则每隔5min左右回降1cmH2O，直至再次出现事件。重复以上操作几次，直达最佳压力。无创正压通气治疗持续3个月。

1.3 观察指标

①疗效有效率评价。评价标准：患者胸闷、呼吸困难及咳嗽等症状基本消除或者显著缓解，病情在14d中内未反复，且睡眠显著改善评价为显效；患者胸闷、呼吸困难及咳嗽等症状明显好转，咳痰量下降，且夜间睡眠改善评价为有效；患者胸闷、呼吸困难及咳嗽等症状未缓解或加重，睡眠质量差[5]。疗效有效率=显效率+有效率。②治疗前后肺功能指标评价。使用肺功能检测仪监测指标，即第1秒用力呼吸容积（FEV1）、肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸容积与肺活量比值（FEV1/FVC）。③治疗前后动脉血气指标评价。使用血氧监护仪检测pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。④治疗前后睡眠质量PSQI评分、ESS评分评价。采用匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）评价，包括睡眠质量（6条目）、日间功能障碍（2条目）、入睡时间（4条目）、睡眠障碍（9条目）、睡眠时间（2条目）、睡眠效率（3条目）、催眠药物（3条目）等7项，均按照0～3级记分，得分越低，患者睡眠质量越好。Epworth困倦问卷（ESS），按照选择的0、1、2、3作为相应分值，分值与瞌睡倾向成正比[6]。⑤比较两组指标前后多导睡眠监测指标。使用多导睡眠呼吸监测仪（俄罗斯Neurosoft公司生产，型号：Neurom-Spctrum-5型）进行睡眠呼吸监测，起止时间点为入睡前到醒觉时。指标包含最长呼吸暂停时间、夜间血氧饱和度最低值（SpO2Low）、呼吸暂停低通气指数（AHI）。⑥两组不良反应发生率比较，如腹胀、口鼻咽喉干燥、气胸等。

1.4 统计学分析

数据使用SPSS 22.0统计学软件录入处理，计量资料以（）表示行t检验，计数资料以[n（%）]表示行χ2检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效有效率比较

观察组疗效有效率95.35%高于对照组疗效有效率81.39%（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效有效率比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后肺功能指标比较

治疗前两组肺功能指标F E V1、F V C、FEV1/FVC水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组肺功能指标FEV1、FVC、FEV1/FVC水平高于对照组（P＜0.05）；两组肺功能指标FEV1、FVC、FEV1/FVC水平治疗前后组内比较显著提升（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后肺功能指标比较（）

表2 两组治疗前后肺功能指标比较（）

注：组内比较，aP＜0.05。

2.3 两组治疗前后动脉血气指标比较

治疗前两组动脉血气指标pH、PaO2、PaCO2水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组动脉血气指标pH、PaO2水平高于对照组，而PaCO2水平低于对照组（P＜0.05）；两组动脉血气指标pH、PaO2、PaCO2水平治疗前后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后动脉血气指标比较（）

表3 两组治疗前后动脉血气指标比较（）

注：组内比较，aP＜0.05。

2.4 两组治疗前后睡眠质量PSQI评分、ESS评分比较

治疗前两组睡眠质量PSQI评分、ESS评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组睡眠质量PSQI评分、ESS评分均低于对照组（P＜0.05）；两组睡眠质量PSQI评分、ESS评分治疗前后组内比较显著降低（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后睡眠质量PSQI 评分、ESS 评分比较（）

表4 两组治疗前后睡眠质量PSQI 评分、ESS 评分比较（）

2.5 比较两组指标前后多导睡眠监测指标

治疗前两组多导睡眠监测指标最长呼吸暂停时间、SpO2Low、AHI水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组多导睡眠监测指标最长呼吸暂停时间、AHI水平均低于对照组，而SpO2Low水平高于对照组（P＜0.05）；两组多导睡眠监测指标最长呼吸暂停时间、SpO2Low、AHI水平治疗前后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 比较两组指标前后多导睡眠监测指标（）

表5 比较两组指标前后多导睡眠监测指标（）

注：组内比较，aP＜0.05。

2.6 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率9.30%低于对照组不良反应发生率27.91%（P＜0.05），见表6。

表6 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

COPD合并睡眠呼吸暂停综合征病情复杂，目前临床尚未完全明确其致病机制，患者睡眠时常出现鼾声响亮、呼吸暂停、呼吸短促或困难等现象，严重者甚至于睡眠时猝死，对患者正常生活以及生命安全均造成了较大威胁[7]。随着我国医学技术的不断发展以及对于COPD合并睡眠呼吸暂停综合征研究的不断深入，多位学者推测，其主要病理基础为睡眠时出现的反复上气道塌陷导致其发生缺氧、二氧化碳潴留，加大了夜间低氧血症、高碳酸血症的反复发生，机体大脑皮层功能紊乱，血管舒缩调节能力降低，直接损伤心、脑、肺等多系统功能，导致患者并发肺动脉高压、肺源性心脏病等病症，严重威胁患者生命健康；同时夜间持续处于高血压状态可引起微血管与动脉血管异常[8]。

COPD分为急性加重期与稳定期，且会交替出现，稳定期表现为相对稳定的咳嗽咳痰症状，或者症状相对急性加重期轻微，但稳定期COPD患者的肺功能仍呈进行性减低状态，且伴有全身炎症反应及气道炎症的病理性损害。调查分析发现诸多COPD患者伴有睡眠呼吸暂停综合征，表现为夜间睡眠时打鼾，且睡眠时表现为低通气、呼吸暂停等，影响其睡眠质量[9]。本次研究将无创正压通气应用于COPD合并睡眠呼吸暂停综合征的临床治疗中，与既往常规通气方式不同，无创正压通气直接利用鼻面罩连通呼吸机与患者之间进行通气，患者安全性与舒适度得以保障。本文研究结果显示，观察组疗效有效率95.35%高于对照组81.39%（P＜0.05）；治疗后观察组肺功能指标FEV1、FVC、FEV1/FVC水平，动脉血气指标pH、PaO2水平，SpO2Low水平均高于对照组，而PaCO2水平，多导睡眠监测指标最长呼吸暂停时间、AHI水平低于对照组（P＜0.05）；治疗后观察组睡眠质量PSQI评分、ESS评分均低于对照组（P＜0.05）；观察组不良反应发生率9.30%低于对照组27.91%（P＜0.05），上述结果与周蓉等[10]、黄小霞等[11]研究结果近似，提示采用无创正压通气治疗能够明显调节肺功能恢复正常，改善其嗜睡、睡眠质量差现状，同时还可改善患者动脉血气指标，缩短夜间睡眠呼吸暂停时间及次数，具较高的安全性。经分析，无创正压通气依据患者胸肺组织压力、容积曲线情况在曲线陡直段采用较小的气道支持，能够与内源性呼气末正压形成对抗，引起患者气道发生较大气量的变化，实现机械性支气管扩张，增加通气量，有效避免细支气管气道陷闭，防止二氧化碳重复呼吸，减少死腔，最大程度改善缺氧、二氧化碳潴留现象。即使是在患者夜间呼吸减弱或暂停时，其也能够即时激活，保障机体通气顺利，对极其脆弱的呼吸中枢实现强大的保护作用；同时期良好的气道湿化功能也有助于提高患者夜间睡眠舒适度，恢复正常的生活与睡眠[12]。通过多导睡眠监测可详细全面地监测患者的睡眠体位、鼾声、经皮外周血氧饱和度、呼吸运动幅度、口鼻气流以及眼电图、心电图、肌电图、脑电图等各项生理参数，以此客观、整体评价患者在睡眠时的睡眠时间、睡眠质量与效率、是否出现呼吸紊乱等情况，加之使用匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）、Epworth困倦问卷（ESS）能积极评价患者睡眠呼吸及睡眠质量情况，COPD合并睡眠呼吸暂停综合征患者通过无创正压通气治疗，其内源性吸气末正压下降，且能在一定程度上减少呼吸做功的损耗，缓解呼吸肌疲劳，改善通气，减轻二氧化碳潴留，以此改善动脉血气指标，同时还可打开上气道，改善睡眠结构，改善通气，使呼吸肌疲劳得到舒缓，减轻酸中毒，促肺动脉高压得到控制，以改善睡眠呼吸暂停情况。经进一步分析发现COPD患者在清醒状态下动脉血氧分压（PaO2）下降，而当处在睡眠状态时，动脉血氧分压（PaO2）会进一步降低，增加夜间睡眠风险性，不仅会诱导睡眠质量降低，更会导致心律不齐、肺动脉高压等并发症，而通过无创正压通气治疗可较好地提升动脉血氧分压（PaO2），降低并发症发生率。无创正压通气有诸多优点：第一，通气时操作快捷、简便，同时可在短时间内起止；第二，该通气方式在极大程度上降低因气管插管所致的相关肺部并发症；第三，该通气方式无需行气管切开，因而大大提升通气的安全性；第四，缩减治疗时间、减少医疗费用，降低患者的经济压力；第五，对循环系统的影响较小；第六，治疗期间保留患者正常的说话、进食、咳嗽等功能，值得推广使用。

综上所述，COPD合并睡眠呼吸暂停综合征患者通过无创正压通气治疗的效果显著，可显著改善患者动脉血气指标，可促进患者肺功能恢复正常活动，显著提高睡眠质量，缩短夜间睡眠呼吸暂停时间及次数，安全性高，值得推广。