渐进式催眠放松法联合重复经颅磁刺激治疗失眠症的效果观察

刘俊平，鲁雅琴，缑毛毛，王紫胭

兰州大学第一医院 康复科，甘肃 兰州 730000

0 引言

失眠是一种主观的体验，当获得了适宜的睡眠机会和良好的睡眠条件时，仍然会感觉睡眠缺乏和/或睡眠质量下降，并会对日间工作和生活产生不利的影响。目前，我国失眠症的发病率逐年递增，尤其在今年新型冠状病毒肺炎疫情期间，一部分人出现了明显的焦虑抑郁症状[1]，直接影响其睡眠。一项以中国人群为基础的研究发现中国人在新型冠状病毒肺炎疫情影响下心理症状的患病率很高，抑郁发生率为27.9%，焦虑发生率为31.6%，失眠发生率为29.2%[8]。鉴于本院开展了多项针对失眠的治疗技术，我们采取了渐进式催眠放松法与重复经颅磁刺激相结合的治疗方式，小样本的临床研究发现两者相联合的治疗方法能更好地改善患者的睡眠状况，减缓焦虑和抑郁情绪。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选取本院康复科2020年1月-2020年6月收治的40例失眠症患者，将患者随机分成两组，20例作为对照组，20例作为观察组。观察组中男10例，女10例；平均（48.35±14.62）岁，汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分＞8分的18例，而汉密尔顿焦虑量表（HAMA-14）评分＞7分的19例。对照组中男8例，女12例；平均（48.85±8.70）岁，HAMD-24评分＞8分的19例，HAMA-14评分＞7分的19例。两组病人性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①全部均达到《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版中失眠症的诊断标准；②18～80岁；③匹兹堡睡眠质量指数＞7；④初中及以上学历。

排除标准：①HAMD-24＞35分或HAMA-14＞29分的人；②有重大应激事件、酒精成瘾、滥用药物、人格及精神障碍引起失眠者；③听力障碍、认知障碍或听不懂普通话者；④将金属物植入体内或置入心脏起搏器的人；⑤OSAS、梦魇、睡眠相关运动障碍。

1.3 治疗方法

武汉依瑞德公司研发的CCY-11磁性刺激器用于rTMS治疗，采用“8”字型线圈，用1Hz频率刺激右前额背外侧，强度达到80%的静息运动阈值，30次为1个序列，每个序列40次脉冲，序列间隔10s，每天40个序列，连续给予，每次20min，1次/d，连续10d。

渐进式催眠放松法治疗实施2次，每次治疗时长为30～45min，2次治疗的间隔为5d。催眠放松实施步骤：第一步，通过与患者的面对面交流，了解患者的基本状况，并与患者建立信任。第二步，嘱其摘掉眼镜、去掉身上饰品，躺在躺椅上，双手自然放下，闭上眼睛，听着背景音乐，跟着催眠师的引导语，调整呼吸节律。第三步，从头到脚逐渐放松，先放松头部，接着放松面部、颈肩部、上臂、前臂、双手，然后从前胸向下，先放松胸腔脏器、接着腹腔脏器、盆腔器官，然后从背部向下、腰部、臀部、大腿、小腿直至双足。第四步，引导进入美好的情境。第五步，从1数到20的数字加深法。第六步，加入暗示性的治疗指令。要点：你的身体越来越放松，焦虑、不安、紧张、压抑的心情已经完全消除了，你现在很放松，你完全能掌控你的情绪和身体，面对挫折，你能勇敢选择向前方迈进，你变得自信、开朗、有活力，今晚你会睡得很好，明早你醒来时会感觉身体非常轻松。第七步，唤醒。

在接受治疗前，两组患者均接受了睡眠卫生教育，确保其有良好的睡眠卫生。对照组给予rTMS，观察组应用渐进性催眠放松和rTMS。

1.4 观察指标与疗效判定

①比较观察组与对照组的睡眠质量差异：用PSQI量表评分，总得分0～21分，总分值愈高，则患者的睡眠质量愈差；②评估治疗前后两组的HAMD-24及HAMA-14评分，观察治疗前后患者的情绪变化情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对统计分析中的数据进行了处理。若计量资料数据满足正常分布，则用（）表示，使用独立样本t检验对两组进行比较；计数资料用率（%）表示，两组间的比较使用χ2检验。P＜0.05表明两者之间的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSQI评分

治疗前两组PSQI得分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PSQI评分在治疗10d后进行了两组间的对比，结果显示两组PSQI得分均低于治疗前（P＜0.05），而观察组治疗后的得分（7.80±1.61）分较对照组（11.10±2.92）分低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组PSQI 评分比较（）

表1 两组PSQI 评分比较（）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

2.2 HAMA-14评分、HAMD-24评分

HAMA-14和HAMD-24得分在治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；10d后，两组患者的HAMA-14得分和HAMD-24得分均较治疗前低，而HAMA-14得分（9.85±3.80）分较对照组（13.10±5.16）分低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组HAMA-14 评分、HAMD-24评分比较（）

表2 两组HAMA-14 评分、HAMD-24评分比较（）

注：与治疗前相比较，*P＜0.05；与对照组相比较，#P＜0.05。

3 讨论

失眠的危险因素有很多，其中负性生活事件是导致失眠的重要原因，也是导致长期失眠的原因。故很多失眠症患者的身上会同时出现焦虑症状和抑郁症状，而焦虑和抑郁又会反过来加重失眠症状。目前失眠有多种治疗方式：一是药物治疗，二是非药物治疗。非药物疗法包括心理疗法、理疗、中医疗法等[2-3]。治疗失眠症的首选方案是心理与行为疗法。渐进式催眠放松法属于心理治疗的一种治疗方法，指的是在特定环境下通过逐步放松肌肉来减少精神压力和缓解与心理压力相关症状的治疗方法。在进行渐进式催眠放松治疗的时候，患者的注意力高度集中，能够准确感应到催眠师的动向和指引，从而减轻甚至消除其内心深处的紧张和不安，接受催眠师的暗示性话语，并让这些语句进入自己的意识层，当作自己本身的观念去吸收，存储在脑海中，应用于生活。Pifarré P等[4]研究发现在压力状态下，由生理/心理程序诱导的放松可以与抗焦虑药一样有效地减少大脑活动。

近年来，失眠的治疗方法可谓是百花齐放，其中物理治疗因其无创、安全、有效的优点越来越受到大家的重视[9]。rTMS是近年来比较受欢迎的一种疗法，其机理是通过高强度的脉冲磁场来影响中枢神经，由此产生电磁场，调控神经递质的代谢及电生理活动，更安全、耐受性更好。rTMS按频率划分：高频＞1Hz和低频＜1Hz。低频rTMS对右前额叶背外侧皮质（DLPFC）和后顶叶皮质（PPC）有明显的抑制作用，增加5-羟色胺（5-HT）和γ-氨基丁酸（GABA）在大脑中释放，其中5-羟色胺参与了睡眠，GABA是一种重要的中枢神经系统抑制剂[10-11]，所以通过控制这两种神经递质的分泌，就能提高睡眠质量。一项包含120例慢性失眠患者的rTMS、药物治疗或心理治疗的研究发现，rTMS治疗改善了III期睡眠和REM睡眠周期[5]，表明rTMS在改善睡眠结构方面有较好的作用。此外Nardone R[6]等通过PubMed和EMBASE检索纳入了15篇关于重复经颅磁刺激对睡眠障碍患者的影响文章，表明rTMS作为一种非药物疗法，对长期失眠具有良好的疗效。

本文将渐进性睡眠松弛和rTMS联合应用于失眠，与治疗前相比，治疗后PSQI得分明显降低，且治疗组的PSQI评分比对照组更低，提示渐进式催眠放松法与rTMS治疗相结合的治疗方式能显著改善失眠症患者的PSQI评分，提高临床治疗效果[7]。失眠会使人产生负性的情绪变化，出现焦虑、抑郁的症状，而焦虑、抑郁的症状又会导致失眠症患者夜不能寐，两者相互促进。本文对40名失眠症患者进行统计，其中95%的患者治疗前HAMA-14评分＞7分，HAMD-24分值＞8分的病人占92.5%，提示失眠者多有焦虑和抑郁的表现。本文中观察组和对照组的患者经渐进式催眠放松法与rTMS相结合的方式治疗，治疗后HAMA-14、HAMD-24与治疗前相比明显降低，其中治疗组的HAMA-14评分下降更显著，可能与失眠症状的改善有关，也有可能是渐进式催眠放松法有减缓焦虑情绪的作用，为进一步验证此推测，我们需要在临床工作中将该治疗方式推广应用，深入研究和探讨。