介入栓塞术在鼻腔及鼻窦血管瘤治疗中的应用效果

赵小军，庞秀红，王 菲，郭 青，戴 翔

1 泰州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 泰州 225300

2 泰州市人民医院血管外科，江苏 泰州 225300

鼻腔与鼻窦血管瘤发生于鼻黏膜部位，多见于鼻腔前部与上颌窦，生长缓慢、易出血、感染及坏死，其病因多与外伤、感染及内分泌功能紊乱有关[1]。临床上，将鼻腔及鼻窦血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤，发生于任何年龄段人群中，多表现为鼻出血反复发作、进行性鼻塞等，临床诊疗难度较大[2]。鼻内镜切除术是鼻腔及鼻窦血管瘤的常用治疗方法，能够切除病灶组织，延缓病情进展，大部分患者可从中获益[3]，但病变位置较深、鼻腔空间狭小等因素导致该治疗方法的实施难度较大，术后并发症发生率较高[4]。栓塞术是介入治疗中的重要技术，经动脉或静脉内导管将栓塞物有控制地注入至病变器官的供应血管内，使之发生闭塞，以中断血供而达到控制出血、治疗肿瘤和血管性病变的目的[5]。目前，临床上常用的栓塞物种类较多，根据性质可分为对机体无活性作用的物质、自体物质及放射性物质；根据血管栓塞时间的长短可分为短期、中期和长期栓塞物，但介入栓塞术对鼻腔及鼻窦血管瘤的效果目前尚缺乏统一的标准[6]。本研究探讨介入栓塞术在鼻腔及鼻窦血管瘤治疗中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2021年12月泰州市人民医院收治的84例鼻腔及鼻窦血管瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）符合鼻腔及鼻窦血管瘤的诊断标准[7]，均经病理组织学检查确诊；（2）临床表现多为进行性鼻塞、鼻出血或涕中带血；（3）无介入栓塞术、鼻内镜手术切除术治疗禁忌证，患者均可耐受。排除标准：（1）存在精神异常、血液系统疾病或其他部位恶性肿瘤；（2）伴有认知功能障碍、自身免疫系统疾病或严重肝肾功能异常；（3）伴有心血管疾病、凝血功能异常或中转开放手术。采用随机数字表法将84例鼻腔及鼻窦血管瘤患者分为观察组（采取介入栓塞术治疗）和对照组（采取鼻内镜切除术治疗），每组42例。两组患者的基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过医院的医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 治疗方法

对照组采取鼻内镜切除术治疗，具体操作如下：术前完善相关检查，评估患者的机体状态，制定详细的手术治疗方案。常规进行全身麻醉，待麻醉生效后常规给予1%地卡因棉片加1∶1000肾上腺素，完成鼻黏膜表面的收敛、麻醉。患者取仰卧位，在30°鼻内镜下观察鼻腔及鼻窦血管瘤的准确位置、大小，并借助息肉钳取小部分肿瘤组织进行病理分析。待上述操作完毕后，根据鼻腔及鼻窦血管瘤的部位、大小等制定合适的手术方法，包括鼻内镜联合柯陆式手术入路、鼻内窥镜联合入路手术、鼻内窥镜下鼻腔及鼻窦肿瘤切除术等。在上述操作过程中，留有一定的安全界与肿瘤整块切除，避免肿瘤发生定植、复发。分别采用咬钳、电动吸切器、低温等离子刀等切除鼻腔及鼻窦及颅底肿瘤组织，直至充分暴露正常组织。对所有肿瘤基底部及周边0.3～0.5 cm的正常黏膜常规给予双极电凝烧灼，48～72 h后撤除鼻腔填塞物[8]。

观察组采用介入栓塞术治疗，具体操作如下：（1）介入栓塞前检查。常规采用GE INNOVA 3100型血管造影机，以碘海醇为造影剂。对穿刺点常规采用2%利多卡因进行局部麻醉，借助改良Seldinger穿刺技术进行穿刺，并置入导管鞘；造影剂注射速度为3～4 ml/s，总量为5～8 ml，控制注射压力为300～500 psi，连续完成数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。借助造影了解鼻腔及鼻窦血管瘤血供来源，确定鼻腔及鼻窦血管瘤的部位、大小，于DSA引导下将导管超选插入鼻腔及鼻窦血管瘤的主要供血动脉内，待达到靶动脉后根据鼻腔及鼻窦血管瘤管径的大小、解剖部位等选择合适的栓塞材料和方法。（2）栓塞方法。待上述检查完毕后，常规采用吸收性明胶海绵颗粒（规格为0.5 mm×1.0 mm或1.0 mm×1.0 mm）或250～300 μm聚乙醇，与适量的对比剂充分混合均匀，抽吸1～2 ml于注射器内，经导管或微导管将栓塞剂缓慢、间断、低速注入其中，使栓塞剂随着血流进入鼻腔及鼻窦血管瘤内部血管网，在DSA的监测下，当对比剂流速减慢或对比剂停滞后停止注入栓塞剂。栓塞完毕后再次行DSA监测，当鼻腔及鼻窦血管瘤供血动脉栓塞或未见造影剂“外溢”时终止注入造影剂，术后3 d评估患者的栓塞效果。

1.3 观察指标

（1）手术指标：记录并比较两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量及住院费用。（2）炎性因子：采用酶联免疫吸附试验测定比较两组患者术前、术后3 d白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平；采用免疫比浊法测定并比较两组患者的C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平[9-10]。（3）鼻腔功能：术前、术后3 d采用鼻压测压器检测患者的鼻气道阻力[11]；采用鼻声反射仪测定并比较两组患者的鼻腔最小横截面积至前鼻孔的距离（distance of the minimal cross-sectional area to the nostril，DCAN）、鼻腔容积（nasal cavity volume，NCV）及鼻腔最小横截面积（nasal minimum cross-sectional area，NMCA）。（4）嗅觉功能：于术前、术后3 d采用T&T标准试嗅法[12]评估并比较两组患者的嗅觉功能，评分越高提示嗅觉丧失越严重；采用Lund-Kenndy评分法[13]评估并比较两组患者的鼻黏膜形态，评分越低提示黏膜形态越好。（5）并发症发生情况：记录并比较两组患者围手术期出血、坏死、囊样息肉变、头痛及面部胀痛的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。所有数据均符合正态分布，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

观察组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用均少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术指标的比较（±s）

表2 两组患者手术指标的比较（±s）

指标 观察组（n＝42）对照组（n＝42） t值 P值手术时间（min） 64.29±4.56 93.48±15.7111.564＜0.05住院时间（d） 6.32±0.79 10.29±1.41 15.919＜0.05术中出血量（ml）132.59±15.72252.68±21.5929.142＜0.05住院费用（万元） 1.79±0.32 2.53±0.61 6.962＜0.05

2.2 炎性因子水平的比较

术前，两组患者的IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，观察组患者的IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝9.235、8.064、13.471、24.073，P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性因子水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者炎性因子水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后3 d比较，P＜0.05

指标 时间 观察组（n＝42） 对照组（n＝42）IL-6（ng/ml） 术前 29.65±3.51 29.67±3.53术后3 d 10.52±2.69a b 16.39±3.12a IL-8（ng/ml） 术前 28.51±3.26 28.54±3.29术后3 d 13.42±2.51a b 17.98±2.67a CRP（mg/L） 术前 14.32±2.61 14.35±2.63术后3 d 5.69±1.02a b 10.58±2.12a TNF-α（ng/L） 术前 8.79±1.42 8.81±1.44术后3 d 2.35±0.31a b 6.31±1.02a

2.3 鼻腔功能的比较

术前，两组患者的鼻气道阻力、DCAN、NMCA、NCV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的鼻气道阻力、DCAN均低于本组术前，NMCA、NCV均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，观察组患者的鼻气道阻力、DCAN均低于对照组患者，NMCA、NCV均高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝9.155、2.493、3.734、22.836，P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者鼻腔功能的比较（±s）

表4 手术前后两组患者鼻腔功能的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后3 d比较，P＜0.05

指标 时间 观察组（n＝42）对照组（n＝42）鼻气道阻力[kps/（s·L）]术前 2.93±0.45 2.95±0.47术后3 d 1.14±0.31a b 1.79±0.34a DCAN（cm） 术前 1.91±0.72 1.93±0.74术后3 d 1.54±0.39a b 1.79±0.52a NMCA（cm2） 术前 0.44±0.08 0.45±0.09术后3 d 0.59±0.12a b 0.50±0.10a NCV（cm3） 术前 11.83±0.89 11.85±0.91术后3 d 18.92±0.94a b 14.31±0.91a

2.4 嗅觉功能的比较

术前，两组患者的T&T标准试嗅法评分、Lund-Kenndy评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的T&T标准试嗅法评分、Lund-Kenndy评分均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，观察组患者T&T标准试嗅法评分、Lund-Kenndy评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝13.003、15.273，P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者嗅觉功能评分的比较（±s）

表5 手术前后两组患者嗅觉功能评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后3 d比较，P＜0.05

指标 时间 观察组（n＝42）对照组（n＝42）T&T标准试嗅法评分 术前 20.49±4.51 20.51±4.53术后3 d 10.21±1.63a b 16.35±2.59a Lund-Kenndy评分 术前 5.25±1.02 5.27±1.04术后3 d 2.32±0.89a b 4.61±0.93a

2.5 围手术期并发症发生情况的比较

两组患者均出现了围手术期并发症，包括出血、坏死、囊样息肉变、头痛及面部胀痛。观察组和对照组患者围手术期并发症的总发生率分别为7.14%（3/42）、11.90%（5/42），差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表6）

表6 两组患者围手术期并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

3.1 介入栓塞术对鼻腔及鼻窦血管瘤患者创伤及炎性因子的影响

鼻腔及鼻窦血管瘤属于鼻咽部发生率较高的良性肿瘤，临床上对于其发病机制尚未阐明。但是，部分鼻腔及鼻窦血管瘤具有一定的侵袭性，随着肿瘤体积的增大，能够产生一系列压迫和堵塞症状，临床以出血为主[14]。由于鼻腔及鼻窦血管瘤的部位特殊，导致鼻内镜切除术通常难以获得良好的治疗效果，术后并发症的发生率亦相对较高[15]。近年来，介入栓塞术在鼻腔及鼻窦血管瘤患者治疗中的应用效果较好[16]。本研究中，观察组患者的手术时间、住院时间、术中出血量及住院费用均少于对照组患者，表明介入栓塞术治疗鼻腔及鼻窦血管瘤的安全性较高，手术创伤较小，有利于患者恢复。从人体解剖学角度观察，鼻腔及鼻窦血管瘤的血供来源于颈外动脉的颌内动脉、咽升动脉等[17]。颌内动脉参与血供时可分为单侧与双侧两种，其中，以单侧血供多见。在介入栓塞术的治疗过程中，利用DSA能够确定鼻腔及鼻窦血管瘤的部位、大小及范围，确定其血供来源、肿瘤内血管分布情况，从而为后续治疗奠定基础。

鼻腔及鼻窦血管瘤的发生与发展是一个多因素参与的过程，常伴有炎性因子的共同参与。既往研究表明，炎症反应是机体发生损伤的主要因素之一，在重大创伤、感染及肿瘤中均可出现炎症反应，并释放大量的炎症因子。IL-6能够诱导B细胞大量分化，诱导T细胞活化、增殖，参与机体应激反应、感染等免疫应答，是炎症反应的促发剂[18]。IL-8主要由上皮细胞、巨噬细胞产生，能够刺激机体T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞增殖分化，促进炎症因子有效趋化，引起机体内皮细胞损害。TNF-α主要由单核巨噬细胞产生，能够促进IL-6、IL-8等炎症因子的释放，亦可增加内皮细胞的通透性[19]。CRP亦是临床上常用的炎症检测指标，属于急性时相蛋白，在无菌性炎症、感染性炎症反应发生时，血清CRP水平明显升高。研究发现，IL-6、IL-8、CRP及TNF-α在健康人体中的表达水平均较低或处于动态平衡状态，但持续的应激反应会造成鼻腔及鼻窦血管瘤患者的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平升高[20]。本研究中，术后3 d，两组患者的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平均较术前明显降低，且观察组的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平均低于对照组患者，提示介入栓塞术能够降低鼻腔及鼻窦血管瘤患者的炎性因子水平，从根本上控制疾病的发生、发展。

3.2 介入栓塞术对鼻腔及鼻窦血管瘤患者鼻腔、嗅觉功能的影响

鼻腔及鼻窦血管瘤患者发病后，随着瘤体体积的增大，周围组织会受到一定的压迫，从而影响患者的鼻腔与嗅觉功能。介入栓塞术能够根据靶动脉直径、解剖部位的不同选择不同的栓塞材料。鼻腔及鼻窦血管瘤多于术前栓塞，常选择短期吸收性明胶海绵栓塞剂，具有使用简便、安全的优点，属于较好的栓塞剂。中长期栓塞剂多以聚乙烯醇颗粒和金属弹簧圈为主[21]。因此，临床上对于伴有鼻出血、急性大出血的患者，排除动静脉瘘后，可选择吸收性明胶海绵颗粒栓塞剂或聚乙烯醇颗粒栓塞剂；对于伴有明显动静脉瘘的患者，则可以选择粗大的吸收性明胶海绵颗粒栓塞剂或金属弹簧圈，以改善患者的鼻腔及嗅觉功能，为患者后续治疗奠定基础[22]。本研究中，术后3 d，观察组患者的鼻气道阻力、DCAN均低于对照组患者，NMCA、NCV均高于对照组患者；观察组患者的T&T标准试嗅法、Lund-Kenndy评分均低于对照组患者，提示介入栓塞术治疗有助于改善鼻腔及鼻窦血管瘤患者的鼻腔及嗅觉功能。

尽管介入栓塞术对鼻腔及鼻窦血管瘤的治疗效果良好，术中出血量较少，易于剥离，但是，患者于围手术期亦会出现一定的并发症。本研究发现，两组患者围手术期出血、坏死、囊样息肉变、头痛及面部胀痛的发生率比较，差异均无统计意义，提示介入栓塞术治疗鼻腔及鼻窦血管瘤的安全性较高，未提高围手术期并发症的发生率，能够提高患者的治疗耐受性及依从性。Yu等[23]的研究表明，栓塞剂反流是进行介入栓塞术的鼻腔及鼻窦血管瘤患者围手术期较为重要的并发症，多与围手术期造影时高压注射器压力较高、推注栓塞剂时压力较大以及注射速度过快等有关，不仅会影响治疗效果，还不利于患者术后恢复。本研究中，鼻腔及鼻窦血管瘤患者进行介入栓塞术时未发生栓塞剂反流，均完成手术治疗。但值得注意的是，介入栓塞术治疗过程中，应加强对患者生命体征的监测，预防可能会出现的并发症，以巩固介入栓塞术的治疗效果，提高患者对治疗的配合度[24]。但是，本研究中亦存在诸多不足：研究时间较短，纳入病例数较少，缺乏远期观察，需大样本量的研究进一步验证及探讨。

综上所述，介入栓塞术治疗鼻腔及鼻窦血管瘤的效果较好，手术创伤较小，能够降低炎性因子水平，改善患者的鼻腔及嗅觉功能，且未增加术后并发症，值得临床推广应用。