细化干预措施在多发性大动脉炎患者中的临床应用价值

闫继英，李 晶，张春燕，周佳鑫

中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科，北京 100730

多发性大动脉炎是主要累及主动脉及其一级分支的大中动脉的一种原发性、慢性、进行性动脉炎性疾病[1]，患者以育龄期女性为主，主要分布在亚洲，发病年龄以20～30岁为主[2]。中国是多发性大动脉炎发病率较高的国家，但缺少全国范围的流行病学数据。光镜下的病理表现以多核巨细胞浸润、肉芽肿形成及动脉壁全层炎症为主。由于动脉管壁全层炎症可引起动脉多节段管壁组织增生，导致动脉管腔节段性狭窄或闭塞、动脉扩张、动脉瘤形成等病变，严重者会出现动脉供血的相应区域或组织发生缺血甚至坏死，最终可导致器官损伤或死亡[3]。多发性大动脉炎以药物治疗为基础，对于动脉狭窄严重或闭塞的病变，必要时可考虑给予介入或外科治疗[4-5]。内科治疗多采用以风湿免疫科为主导的多学科合作模式，以早期诊断、全面评估、分层干预及个体化治疗为原则，以临床缓解和稳定为目标[1]。多发性大动脉炎无法根治，需要终身治疗，病情容易反复，累及重要器官时病情凶险[6]。如何更好地管理、治疗多发性大动脉炎是临床的重要课题，对稳定病情、延缓疾病发展、提高患者生活质量均具有重要的临床意义。中国医学科学院北京协和医院自2020年开始对患者给予细化干预措施，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2021年4月中国医学科学院北京协和医院收治的多发性大动脉患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）符合1990年美国风湿病学协会制定的大动脉炎诊断标准[7][①发病年龄≤40岁；②患肢间歇性运动乏力；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差＞10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥造影可见主动脉及其一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变通常为局灶性或节段性，且排除动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等其他原因。满足上述标准3条及以上即可诊断]；依据中华医学会风湿病学分会制定的大动脉炎诊断标准[8]进行血管分型。（3）临床资料完整及出院后1个月的复诊资料完整。排除标准：（1）合并其他风湿免疫性疾病。（2）合并恶性肿瘤。（3）合并活动性肝炎、肝硬化。（4）出院后失访。根据纳入、排除标准，最终共纳入89例多发性大动脉炎患者，并根据是否接受细化干预措施分为对照组（n＝42，给予常规干预）和干预组（n＝47，在对照组的基础上采取细化干预措施）。干预组中，年龄19～53岁，平均（39.6±8.8）岁；混合型31例，头臂动脉型8例，胸腹主动脉型5例，肺动脉型3例；合并高血压29例；干预前Kerr评分2～4分，平均（2.8±0.6）分。对照组中，年龄21～51岁，平均（39.1±9.4）岁；混合型28例，头臂型7例，胸腹主动脉型4例，肺动脉型3例；合并高血压26例；干预前Kerr评分2～4分，平均（2.7±0.7）分。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预措施

对照组患者在住院期间和随访期间给予常规治疗和干预措施，主要内容如下：（1）给予规范化的药物治疗；（2）必要时进行血管介入或外科手术治疗；（3）出院后1个月通过门诊复诊的形式复查血常规、生化及炎症指标；（4）出院时给予健康指导。

干预组患者在对照组基础上接受细化干预措施，主要内容如下：治疗依从性的评估及干预，对依从性差的患者加强随访，督促其按时、按量服药，按时进行门诊复诊；指导患者进行治疗效果的监测，特别是记录各种机体不适症状、监测血压等；指导患者合理休息、进行康复锻炼（由康复医师开具运动处方，处方内容主要为进行适度的有氧运动，每周运动3～5次，每次20～30 min，并根据患者的具体心肺功能情况进行适当调整）、预防各系统感染（合理膳食营养、保暖、传染病流行季节避免接触已感染者、适当接种流感疫苗等）；根据心理问题轻重程度的不同，由护士、经治医师或专业心理医师对焦虑或抑郁的患者进行积极的心理干预，帮助患者树立控制疾病进展的信心。

1.3 数据收集及观察指标

数据来源于住院、门诊电子病历，通过对患者进行电话回访的方式补充病历记录中缺少的相关信息，所有数据均由专人提取、收集并录入。（1）病情：通过比较两组患者出院后1个月复诊时的Kerr评分[1]和血液检测指标对病情进行评估，其中，血液检测指标包括白细胞计数（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）计数、清蛋白（albumin，ALB）、肌酐（creatinine，Cr）、血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）。（2）通过比较两组自行停药、自行减药及未记录病情的患者比例评估两组患者出院后1个月内的治疗依从性。（3）生活质量：采用36条目健康调查简表（36-item short from health survey，SF-36）评估两组患者出院后1个月复诊时的生活质量，量表包括躯体疼痛、生理功能、生理职能、精力、社会功能、精神健康、情感职能、总体健康共8个维度，共36个条目，每个维度的满分均为100分，评分越高表示生活质量越高。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计学分析。对计量资料进行正态性分布及方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院后1个月复诊时病情的比较

出院后1个月复诊时，两组患者的WBC、Hb水平、ALB、TC水平、TG水平、ALT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者的Kerr评分、PLT计数、CRP水平、ESR均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者Cr水平低于对照组患者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者出院后1个月复诊时病情的比较

2.2 出院后1个月内依从性的比较

出院后1个月内，干预组患者自行停药、自行减药及未记录病情的患者比例均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。干预组中，8例患者及时记录并反馈了病情变化，通过调整治疗方案后病情改善。对照组13例未记录病情的患者中，出院后1个月复诊时发现有7例患者的CRP水平较住院时升高，有4例患者的血压较住院时升高。

表2 两组患者出院后1个月内依从性的比较[n（%）]

2.3 出院后1个月复诊时生活质量的比较

出院后1个月复诊时，干预组患者SF-36中各维度的评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者出院后1个月复诊时SF-36评分的比较（±s）

表3 两组患者出院后1个月复诊时SF-36评分的比较（±s）

维度 干预组（n＝47） 对照组（n＝42） t值 P值生理功能 83.6±10.7 78.3±11.5 2.2520.027生理职能 74.9±21.3 62.6±24.7 2.5220.014躯体疼痛 85.1±17.4 75.2±18.1 2.6290.010精力 69.2±13.8 63.3±13.5 2.0340.045社会功能 80.4±21.6 72.1±19.3 2.0650.042精神健康 74.5±15.7 64.8±16.2 2.8660.005情感职能 78.7±14.9 71.5±14.3 2.3190.023总体健康 46.3±15.5 39.9±14.2 2.1790.032

3 讨论

多发性大动脉炎主要累及主动脉及其1级分支，但随着疾病的进展，可逐渐累及冠状动脉、肺动脉、肾动脉及脑动脉等，造成组织缺血，诱发严重缺血事件，导致器官功能下降[9-10]。目前，尚无关于多发性大动脉炎的根治性方法，主要是通过药物治疗控制病情发展，对于病情严重的患者，可适当选择介入或外科手术恢复组织供血[11-12]。在治疗过程中，需要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。然而，多发性大动脉炎对机体的损害及治疗的复杂性、长期性容易使患者产生较明显的不良心理反应[13]，不仅会导致患者对治疗和管理的依从性差[14-15]，还会造成患者肢体残疾、生活质量下降，进一步影响患者坚持规范的治疗和定期复诊[16]。因此，在临床实践中，不仅需要根据患者的具体病情选择合理的治疗方案，还应该通过采取药物和手术治疗之外的措施获得患者的充分配合，使患者的病情处于严密监控之下，减少病情的波动，保证治疗的连续性、合理性，从而达到满意的治疗效果[17-19]。

本研究中的细化干预措施以药物治疗为基础，采用多种方法对患者进行评估和管理，重视患者的心理变化及对治疗的依从性，发挥患者对自身病情变化的监测作用。细化干预措施既为患者提供了规范、合理的治疗方案，又及时发现了患者不配合治疗的隐患，并减少了患者自行停药和减药的风险。本研究通过实施细化干预措施及时发现了患者的病情变化，并对治疗方案进行了及时调整，从而使患者的病情得到有效的控制。在临床实践中，关注患者的症状、体征变化及主要炎症活动指标，可对患者的病情进行基本的评估[20-21]。本研究结果显示，出院后1个月复诊时，干预组患者的Kerr评分、PLT、CRP水平、ESR水平均低于对照组患者，显示出细化干预措施的临床获益。本研究通过采用较为简便的Kerr评分评估患者的病情活动程度，同时检测常用的炎性指标CRP和ESR，发现细化干预措施可以使患者的病情得到更好的控制，降低炎性指标水平，分析原因可能与干预组患者具有更好的依从性有关。Kerr评分仅包含4项指标，而且大部分医疗机构均能进行化验和检查，患者可根据结果进行自评[22]。CRP和ESR是常见且容易检测的炎性指标，可直接反映机体的炎症水平，对于系统性炎性疾病患者的病情监测具有很高的应用价值[23]。肾脏也是多发性大动脉炎的靶器官之一，严重者可导致肾动脉狭窄、肾血管性高血压、肾功能减退等[24-25]。本研究亦发现，虽然干预组患者的血清Cr水平与对照组患者无统计学差异，但显示出降低的趋势，提示细化干预措施可能有利于延缓肾脏损伤，保护肾脏功能。另外，本研究中，接受细化干预措施的患者的PLT计数低于对照组患者，可能与炎性指标更低有关[26]。

本研究的不足之处：第一，本研究为回顾性研究，未能观察细化干预措施对多发性大动脉炎患者长期预后的影响；第二，部分患者因资料不完整而未能纳入研究的最终分析中，可能存在病例选择的偏倚；第三，本研究纳入的患者均为住院患者，而住院患者的病情通常较重，另外一些病情相对较轻的患者可能在门诊接受治疗，故本研究未能观察到细化干预措施对这些患者是否存在益处；第四，样本量较小，可能对统计学结果有一定的影响；第五，大部分患者干预前没有进行生活质量评估，可能会对1个月随访结果产生影响。未来可通过开展前瞻性队列研究或多中心的对照研究进一步观察细化干预措施对多发性大动脉炎患者的临床应用价值。

综上所述，细化干预措施可以获得患者的充分配合，使患者的病情处于严密监控之下，减少病情波动，保证治疗的连续性、合理性，从而达到满意的治疗效果，值得临床推广。