胃腺癌乳腺转移18F-FDG PET/CT 显像一例

彭小娟 寇莹 李川 程祝忠

四川省肿瘤医院·研究所核医学科，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院，成都 610041

转移性乳腺癌的原发灶主要见于淋巴瘤和黑色素瘤，而胃癌转移至乳腺的发生率仅为0.5%～1.2%[1-2]。原发性胃癌仅伴乳腺及腋窝淋巴结转移在临床中罕见，且18F-FDG PET/CT 影像学征象不典型，在临床中容易误诊。我们报道了1 例胃腺癌乳腺转移18F-FDG PET/CT 显像的病例，从临床表现、18F-FDG PET/CT 影像学表现、病理诊断及鉴别诊断等方面分析了该病的特点，旨在拓宽临床实践中的经验，提高对此类疾病诊断的准确率。

1 患者资料

患者女性，45 岁，因“右乳肿块2 月余”至四川省肿瘤医院就诊。体格检查：双乳基本对称，右乳头无凹陷、溢液，皮肤未见“酒窝征”或橘皮外观。右乳距乳头3 cm 处可扪及1 个大小约5.0 cm×4.0 cm 质韧肿块，边界欠清，欠活动，无压痛；左乳未扪及肿块；双侧腋窝及双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。乳腺X 线摄影检查结果显示：右乳头皮肤后上方见边界不清肿块影，邻近腺体内有少许点状钙化，右乳晕皮肤较对侧增厚，右侧乳头凹陷，见漏斗征（图1A），乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）4c 类；右腋下淋巴结增大。胸部CT 平扫提示双肺内散在小结节。进一步行右乳占位穿刺，组织病理学检查结果为低分化癌，倾向腺癌，免疫表型不能排除消化道来源可能，且乳腺相关肿瘤标志物均为阴性（图2A）。肿瘤细胞免疫表型：角蛋白（cytokeratin, CK）p（++）、CK7（+）、CK20（++）（图2B）、GATA 结合蛋白3（-）（图2C）、SOX10（-）、p63（-）、CD34（-）、ERG（-）、白细胞共同抗原（LCA，-）、细胞增殖核抗原Ki-67（+, 50%）、CDX2（++）、绒毛蛋白（villin，++），连环蛋白P120（浆+）、E 黏附蛋白（E-ca, -）、雌激素受体（ER, -）（图2D），孕激素受体（PR, -）（图2E）、CerbB-2（0）、CK5/6（-）、AR（-）、p53（++）、乳球蛋白（-）、CKh（34βE12）（个别弱+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。右腋窝淋巴结穿刺组织病理学检查结果如图2所示：见少许癌细胞，符合转移。因患者双肺有数个小结节，请胸外科会诊后不能排除转移，建议行18F-FDG PET/CT检查评估全身情况。18F-FDG PET/CT 显像结果显示：右乳外上象限有局灶性摄取稍增高灶，相应部位密度稍高（图3B、C）；右乳皮肤摄取稍增高（图3D、E）；双侧乳腺呈弥漫性摄取增高，SUVmax=2.2。右侧腋窝见大小13 mm×7 mm 淋巴结，摄取稍高（图3F、G）；胃小弯局部摄取增高（图3H、I）。胸部多发小结节，部分呈簇状分布，部分紧贴胸膜，均未见明显摄取增高（图4A～C），考虑为炎性。因乳腺免疫组织化学检查结果提示原发灶可能来源于消化道，故进一步行胃镜检查，结果显示，胃体见一火山口样新生物隆起，中央凹陷，附着白胎，边界不清，取活检经组织病理学检查诊断为胃腺癌（图2F)，肿瘤细胞免疫表型：SATB2（个别阳性）、CK7（部分+），CK20（+）（图2G）、GATA 结合蛋白3（-）（图2H）、CDX2（+）（图2I）、CerbB-2（0）、彩蛋白（MUC)2（-），乳球蛋白（-）、巨大囊肿病液体蛋白（gross cystic disease fluid protein，GCDFP）15（-）（图2J）、ER（-）、PR（-）、GATA 结合蛋白3（-），考虑为胃腺癌原发。全院多学科诊疗讨论后考虑为胃低分化腺癌伴右乳、右侧腋窝淋巴结转移[人表皮生长因子受体（HER）2 为阴性，Ⅳ期]，建议以全身治疗为主。患者接受静脉滴注多西他赛60 mg（1 d）+静脉注射氟尿嘧啶3 400 mg+静脉滴注顺铂60 mg（2 d） ，化疗3 个周期。化疗后复查乳腺X 线摄影检查结果显示：右乳头皮肤后上方约2.0 cm 处有不规则结节影，较前缩小、密度较前减低（图1B），乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）6 类；右腋下小淋巴结较前缩小。胸部CT 复查结果显示：胸部小结节未见明显变化（图4D～F）。评估治疗有效后继续上述方案化疗3 个周期。之后，对患者行规律治疗。

图1 胃腺癌乳腺转移患者（女性，45 岁）的乳腺X 线摄影图 A 为治疗前，可见右乳头后上方边界不清肿块影（箭头所示）；B 为治疗后，可见右乳肿块较前缩小（箭头所示）。RCC 为右侧乳腺正位；LCC 为左侧乳腺正位；RMLO 为右侧乳腺斜位；LMLO 为左侧乳腺斜位Figure 1 Mammogram of a patient (female, 45 years old) with breast metastasis of gastric adenocarcinoma

图2 乳腺转移性癌和胃原发低分化腺癌的组织病理学检查、免疫组织化学染色检查图（×100） A 为乳腺组织的组织病理学检查（苏木精-伊红染色）；B～E 为乳腺组织的免疫组织化学染色检查，抗体分别为角蛋白20（++）、GATA 结合蛋白3（-）、雌激素受体（-）、孕激素受体（-）；H 为胃体的组织病理学检查（苏木精-伊红染色）；G～J 为胃体的免疫组织化学染色，抗体分别为角蛋白20（+）、GATA 结合蛋白3（-）、CDX2（+）、巨大囊肿病液体蛋白15（-）Figure 2 Histopathological examination and immunohistochemical examination of metastatic carcinoma of the breast and primary hypofractionated adenocarcinoma of the stomach

图3 胃腺癌乳腺转移患者（女性，45 岁）的18F-FDG PET/CT 显像图 A 为最大密度投影图，可见右乳、右腋窝及胃代谢稍增高灶，双侧卵巢生理性摄取；B、C 示右乳外上象限局灶性摄取稍增高灶，相应部位密度稍高（箭头所示），SUVmax=2.4；D、E 示右乳皮肤增厚，右侧乳头凹陷，右乳皮肤摄取增高（箭头所示），SUVmax=2.3；F、G 示右侧腋窝淋巴结摄取增高（箭头所示），SUVmax=1.7；H、I 示胃小弯局部摄取增高（箭头所示）SUVmax=3.4，其中B、D、F、H 为CT 检查图；C、E、G、I 为PET/CT 显像图。FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术；SUVmax 为最大标准化摄取值Figure 3 18F-FDG PET/CT imaging of a patient (female, 45 years old) with breast metastasis of gastric adenocarcinoma

图4 胃腺癌乳腺转移患者（女性，45 岁）的18F-FDG PET/CT 显像图与3 个月后复查胸部的CT 检查图 A、B 分别为CT 、PET/CT 图，示胸部多发小结节（白色箭头所示）；C 为诊断剂量CT 图，示胸部多发小结节，部分呈簇状分布，部分紧贴胸膜（黑色箭头所示）；D、E、F 为3 个月后复查胸部薄层CT 图（3 个不同层面），示胸部小结节无明显变化。FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术Figure 4 18F-FDG PET/CT imaging and chest routine scan of a patient (female, 45 years old) with breast metastasis of gastric adenocarcinoma

2 讨论

本例患者特点为胃腺癌仅伴乳腺、腋窝淋巴结转移，临床罕见且18F-FDG PET/CT 影像学征象不典型。据报道，转移性乳腺癌的原发灶主要见于淋巴瘤和黑色素瘤，而胃癌转移至乳腺的发生率仅为0.5%～1.2%[1-2]。

本例患者的18F-FDG PET/CT 影像学征象不典型，具体表现：作为原发灶胃腺癌的PET/CT 显像仅表现为胃壁局部增厚伴轻度18F-FDG 摄取增高，具有此征象的可以为炎性、肿瘤，甚至为生理性改变，同时未见胃局部淋巴结转移的间接证据，诊断胃癌的证据不足。临床上，胃壁局部收缩和胃充盈不佳是引起胃壁局限性摄取增高的常见原因，有研究结果显示，喝水充盈胃后可以减少此干扰[3]。本例患者胃充盈良好，基本可排除局部生理性摄取。但18F-FDG PET/CT 对胃癌，特别是印戒细胞胃癌的诊断价值有限，病灶低摄取不能排除不是胃癌，病灶高摄取也不能诊断是胃癌，故对其诊断难度较高，但可提示临床行胃镜检查，帮助排除恶性病变。

其次，本例患者的转移灶18F-FDG PET/CT 影像学征象不典型，乳腺转移灶的主病灶与增生的腺体分界不清，仅伴皮肤稍增厚及局灶性18F-FDG 摄取轻度增高，根据此征象可考虑原发性乳腺癌、乳腺炎，较难推断乳腺转移。此外，右侧腋窝梭形淋巴结增大，摄取轻度增高，也很难诊断为转移灶。原发性乳腺癌以导管内癌和小叶内癌多见，常表现为乳腺肿块，好发于外上象限，MRI 检查病灶呈稍长T1、稍长T2 信号，弥散加权成像（DWI）弥散受限，动态增强扫描通常呈速升平台型或速升速降型，累及皮肤时可见局部皮肤增厚；PET/CT 表现为乳腺肿块伴有分叶征、毛刺征，导管内癌病灶通常呈高摄取，且T/NT＞6.5[4-5]，小叶内癌病灶摄取较导管内癌病灶稍低，皮肤受累时，局部皮肤摄取增高。另外，表现为该征象的也可能为原发性炎性乳腺癌，炎性乳腺癌皮肤增厚好发于乳晕区及下象限向整个乳房蔓延，约56%的炎性乳腺癌可见微小钙化[6]，PET/CT表现为乳腺增大及皮肤增厚区域摄取呈弥漫性增高[7]。转移性乳腺癌患者发病年龄为45～47 岁，相比原发性乳腺癌患者发病年龄小，患者多处于绝经前状态[8]；影像学表现一般分为两种类型，一种类型表现为乳腺肿块，多经血行途径转移而来，占54.8%[9]，边界较清楚，有时为多发，病灶内钙化灶及肿瘤周围卫星灶很少见[9-11]；另一种类型以局部皮肤的炎性反应为主，多为淋巴途径转移而来，为局部皮肤受肿瘤侵犯水肿造成[9]，MRI 可灵敏地检查出皮肤增厚的范围及周围软组织肿胀的情况。本例患者处于绝经前期，不伴腺体弥漫增厚，因此首先可排除生理性摄取；乳腺结节边界不清，病灶与皮肤增厚分界尚清，病灶内未见钙化，摄取不高，不符合典型炎性乳腺癌表现。本例患者胃病灶同时有转移性乳腺癌第2 种影像类型表现，应高度怀疑为胃腺癌乳腺转移。

和绝大多数肿瘤一样，组织病理学检查结果为诊断胃腺癌乳腺转移的“金标准”。目前常用的鉴别指标包括CK20、GCDFP-15、GATA 结合蛋白3。乳腺来源组织多表现为CK20-，而胃肠道来源多为CK20+；CK7+/CK20+多为上消化道来源[12]；GCDFP-15 在乳腺和汗腺来源肿瘤中可呈阳性，据报道，GCDFP-15 在乳腺组织的特异度可高达93%以上，而在胃肠道组织中很少表达，是鉴别肿瘤是乳腺还是胃肠道来源的重要标志[13]；GATA 结合蛋白3 也是乳腺组织特异性指标，其灵敏度可达95%[14]。

本例患者以乳腺包块为首发症状，专科检查中包块较PET/CT 检查差异较大，主要原因如下：（1）专科体检受主观因素影响，且本病例病灶与腺体分界不清，会影响临床上对肿瘤大小的评估；（2）18F-FDG 摄取程度与肿瘤的病理类型、分化程度、肿瘤细胞数量等相关，受周围炎性腺体干扰，可能无法准确反映肿瘤病灶。通过对本病例的分析，可以提示PET/CT 诊断医师，当遇到胃与乳腺同时出现异常，特别出现乳腺皮肤增厚时，要考虑胃癌乳腺转移的可能性。成纤维激活蛋抑制剂（FAPI）较传统FDG 对胃癌及乳腺癌均有较高的灵敏度[15]，FAPI 显像对于原发性乳腺癌与乳腺转移性肿瘤的鉴别有待进一步研究。18F-FDG PET/CT 显像可以早期检测胃癌乳腺转移患者全身病灶的情况，提示临床可疑转移部位；而各种新型显像剂可以对传统FDG 进行补充，提高诊断的准确率。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明彭小娟负责命题的提出与设计、病例的收集与分析、论文的撰写与修订；寇莹负责命题的设计、论文的修订；李川负责数据的收集与分析、论文的修订；程祝忠负责命题的设计、论文的审阅