冠心病中医证候与血液生化指标相关性研究进展

丁珊珊，于丽丽，李 荣

（1.澳门科技大学，澳门 999078；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510504）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，属中医学“胸痹心痛”、“真心痛”范畴。基本病机是“本虚标实”，本虚多指阴、阳、气虚；标实泛指寒凝、痰饮、气滞、血瘀等痹阻心脉。中医辨证论治CHD 由来已久，但在实际诊疗过程中，传统“四诊”手段存在主观性强、临床证型不统一、对临床经验依赖性高等问题，从而影响辨证的准确性。近年来，新指标的发现、和实验室检查技术的发展，为指导CHD 中医辨证分型，推动辨证论治客观化提供了一个新的契机。围绕这一思路，笔者提取“冠心病”、“中医证型/候”、“生化指标”、“实验室检查”等为关键词信息，在“中国知网CNKI”、“万方数据库”检索2011 年起至2020 年7月相关期刊论文共计93 篇，其中包含研究类文献77篇，综述类文献17 篇，发现最常涉及的相关性检测指标主要包括血脂代谢、炎症因子、凝血因子与血液流变学、血管内皮功能等，现将上述常用相关性指标研究进行简要综述，旨在探究CHD 不同中医证候与血液生化指标之间的关联性，为临床运用生化指标指导CHD 辨证提供更为充分的科学依据。

1 生化指标与CHD 中医证候

1.1 血脂代谢

CHD 的重要病理基础是动脉粥样硬化（AS），而血脂代谢异常是AS 的重要危险因素。当血脂代谢紊乱时，会发生血流动力学异常，血管内皮细胞功能受损，巨噬细胞由单核细胞转化而成并分泌出大量的炎性因子，以及脂质沉积在冠脉管壁堆积，导致冠脉管腔出现狭窄、闭塞，这些与CHD 形成发展关系密切［1］。从中医角度来讲，高脂血症患者平素喜食肥甘厚味，易致脾胃气机失和，痰湿内生，而致心脉痹阻不通，发为本病。

孟宪涛等［2］分 析300 例CHD 患者血脂水平发现，痰阻心脉证患者的低密度脂蛋白（LDL-C）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sd LDL-C）、总胆固醇（TC）水平高于其他证型患者。姜宜等［3］分析335例CHD 患者发现，其中，痰阻心脉型患者最多，并且此类患者TC 和LDL-C 水平明显高于其他证型患者。王安琪等［4］分析120 例CHD 患者发现，痰浊瘀阻、痰浊血瘀证患者TC、LDL-C、载脂蛋白-A1（Apo-A1）水平明显高于其他证型患者，痰浊血瘀证患者TG 上升水平明显高于其他证型患者。李雪丽等［5］分析411 例CHD 不稳定型心绞痛患者高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，结果显示气虚证患者HDL-C 水平高于非气虚证患者，血瘀证患者HDL-C 水平低于非血瘀证患者。张华等［6］分析100例CHD 患者发现，痰阻心脉证患者的LDL-C、TC以及载脂蛋白B（ApoB）水平均显著高于其他证型患者，痰阻心脉证和心血瘀阻证患者TC 水平高于其他证型患者。

众多研究表明，血脂代谢指标对于CHD 中医辨证分型有指导意义，其中LDL-C、TC、载脂蛋白等指标异常升高的CHD 患者，主要表现为痰浊、血瘀证素，对于鉴别痰浊与非痰浊、血瘀与非血瘀具有参考价值，HDL-C 的异常升高的CHD 患者，常表现有气虚之证，对于鉴别气虚证与非气虚证具有参考价值。

1.2 炎症因子

慢性的免疫损伤是AS 形成的关键成因［7］，炎症因子以影响AS 的病程的方式，参与了CHD 的形成、发展与预后的全过程［8］。

1.2.1 C 反应蛋白/超 敏C 反应蛋白（CRP/hs-CRP）CRP 作为体现炎性反应水平的重要敏感指标，一定程度上可以反映炎症反应水平和斑块稳定度，是心血管不良事件独立危险因素和预测因子。hs-CRP 比起CRP 灵敏度和准确性更高，对CHD 的早期诊断、病情及预后评估有更高的价值［9］。孙玉晓等［10］分析185 例CHD 患 者CRP 升高水平，发现心血瘀阻、痰浊闭阻虚证心肾阴虚证患者CRP 升高程度明显高于其他证型患者。温雪等［11］对 比427 例CHD 患 者hs-CRP 升高水平，发 现痰瘀互结证患者hs-CRP 升高水平明显高于其他证型患者。

1.2.2 同型半胱氨酸（Hcy）Hcy 作为CHD 的独立危险因素，与动脉血栓性心脑血管疾病明显相关［12］，可通过影响炎症反应进程、脂质代谢和血液流通等方式，参与AS 的进程。Liu 等［13］通过单因素分析发现，Hcy 与CHD 有关，可作为CHD 的诊断、治疗及预防依据。孟宪涛等［2］研究发现痰阻心脉证CHD 患者Hcy 水平高于其他证型。仇媛等［14］分析278 例CHD 患者发现，就Hcy 水平而言，痰阻心脉证、气滞血瘀证患者＞气虚血瘀证、气阴两虚证和心血瘀阻证患者＞心肾阴虚证患者＞阳气虚衰证患者。张贞等［15］分析299 例CHD 患者，气阴亏虚、痰热瘀阻证患者Hcy 水平高于其他证型患者。

1.2.3 白细胞介素（IL）IL 是一种可以影响促进AS 形成，导致AS 斑块破裂甚至血栓形成的淋巴因子［16］。余锋等［17］分析143 例急性冠脉综合征（ACS）患者IL 水平，发现IL-35 在气滞血瘀证和阴血虚证患者中水平较高，IL-17 在阳气虚证及痰浊闭塞证患者中水平较高，IL-17、IL-35 与阳气虚证证候积分相关性更明显。陈洪晶等［18］分析了122 例CHD 稳定性心绞痛（SAP）患者血清IL-6 水平，发现IL-6水平与痰、瘀证候要素密切相关，且痰瘀互结患者IL-6 水平高于仅痰浊/仅瘀血/非痰非瘀患者，但痰、瘀组间不存在统计学差异。

1.2.4 脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）LP-PLA2作为心血管疾病的独立危险因素，因其存在血管特异性，LP-PLA2水平不但可以反映冠脉狭窄程度，并且对预测心血管事件发生具有参考价值［19-21］。有研究分析发现痰阻心脉证CHD 患者LP-PLA2水平高于其他证型患者［2］。邝唯铭等［22］分析90 例CHD患者的LP-PLA2水平发现，血瘀、痰浊证患者的LP-PLA2水平明显高于其他非痰非瘀证患者。

1.2.5 尿酸（UA）UA 与CHD 等心血管疾病的关系密切，能够通过促进炎症反应、加速血栓形成、影响抗氧化机制等方式参与CHD 的发生、发展［23］。此外，CHD 患者常合并高血压、糖尿病，常伴有不同程度肾功能受损，以致UA 难以正常代谢出体外。李雪丽等［5］研究CHD 患者的UA 水平发现，痰浊证患者的UA 水平异常率明显高于非痰浊证患者。UA 作为血中痰浊之毒无法及时排除，浊毒蓄积阻滞心中脉络，继而表现为UA 异常升高，胸痹心痛加重。

以上众多研究表明，兼夹痰、瘀、阴虚证候存在较明显炎性反应，CHD 的血管炎性反应与痰浊、血瘀、阴虚证候存在一定相关性，以上炎症因子水平可作为鉴别是否兼夹痰瘀、阴虚的参考依据。

1.3 凝血因子与血液流变学相关指标

有研究认为，血液流变学与炎症反应、血脂异常代谢共同参与血管内皮细胞功能损伤过程，三者相互作用，在CHD 发生和发展中扮演了重要角色［24］。凝血-纤溶系统维系着机体正常的血液流动，二者相互作用维持动态平衡［25］。CHD 患者凝血-纤溶系统平衡失调，凝血因子活性异常增高，冠脉血管内血栓形成，冠脉管腔阻塞，血流受阻，心肌缺血缺氧发为缺血性心脏病。可以认为，血流动力学障碍、凝血-纤溶系统失衡而导致的CHD 心绞痛的发生与中医学说的“不通则痛”相通，而血栓的形成并堵塞血管的病理过程又与痰瘀互结、阻滞心脉类似。血液流变学、凝血-纤溶系统异常可能与痰证、瘀证有密切关系。

董一真［26］分析100 例CHD 患者检验指标，其中纤维蛋白原（Fib）对痰阻血瘀与气阴两虚的诊断特异性最高；P-选择素（Ps）、血管假性血友病因子（vWF）水平在气滞血瘀证与痰阻血瘀证升高最显著；D-二聚体（D-D）与脑利钠肽前体（proBNP）二者联合检测，vWF、Ps、Hcy 三者联合检测对于气虚血瘀与气滞血瘀证的诊断更有意义。张思薇等［27］检测了120 例CHD 患者的凝血指标，发现痰浊瘀阻证患者外源性凝血途径的活性更高，凝血酶原时间活动度（PT%）显著高于气虚血瘀与气滞血瘀证患者，提示发生血栓性事件的可能性更高。温雪等［11］研究发现不同凝血指标可用于CHD 中医证型之间的鉴别诊断，Fib 可用于痰阻血瘀与气阴两虚证的鉴别诊断，D-D 可用于气滞血瘀与气阴两虚证的鉴别诊断，D-D 联合Hcy 可用于气虚血瘀与气滞血瘀证的鉴别诊断，D-D 联合脑利钠肽前体（proBNP）可用于气滞血瘀证与气阴两虚证的鉴别诊断。

王玲［28］分析136 例CHD 患者的血液流变学指标，包含全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、全血还原黏度、纤维蛋白原定量、红细胞聚集指数与红细胞变形指数，认为CHD 中医证型与血液流变学指标存在一定关联性。红细胞分布宽度RDW 是血液流变学的相关因素［29］，杨忠华等［30］分析比较326 例CHD 患者RDW 和血小板平均体积（MPV）值，二者水平实证＜虚证，在实证分类中气滞＜寒凝＜血瘀＜痰浊证，虚证分类中气虚＜阴虚＜阳虚证；RDW、MPV 水平，在实证分类中，气滞显著低于非气滞证，血瘀、痰浊分别显著高于非血瘀证及非痰浊证；虚证分类中，气虚、阳虚及阴虚分别显著高于非气虚证、非阳虚证及非阴虚证。

1.4 血管内皮功能

血管内皮细胞损伤及功能紊乱是AS 发生发展的重要始动因素，血管收缩舒张功能失调贯穿CHD的全程［31，32］。马欣等［33］认为“血管内皮”可与中医的“脉”相类比，“脉结血不行”，当脉的结构功能障碍，有形之邪阻滞心络，气血运行不畅，不通则痛，发为胸痹心痛血瘀证。内皮素（ET）和一氧化氮（NO）由内皮细胞合成释放，是具有血管收缩舒张功能的相互拮抗的活性物质，常用于评估血管内皮细胞功能［34，35］。吴莹［36］检测60 例CHD 患者ET 值，偏实证患者的ET 水平显著高于其他证型患者，且心血瘀阻患者高于痰浊壅塞患者。任毅等［37］比较分析405例CHD 患者的血浆大内皮素（Big ET-1）水平，结果显示血瘀证患者Big ET-1 水平高于非血瘀证患者，Big ET-1 可能与血瘀证相关。研究发现，检测比对165 例CHD 患者血清NO 水平，健康对照组NO 水平高于CHD 患者，痰浊及心血瘀阻证患者较其他证型患者NO 水平明显降低，阳气虚衰患者NO 水平较阴寒凝滞型、心肾阴虚及气阴两虚证患者显著降低［38，39］。据此认为，ET 水平升高可指导血瘀证的辨证，而NO 水平的降低可为痰浊雍塞提供辨证参考。

2 小结

综上述研究可知，不同的生化指标与不同的CHD 中医证候一定相关性，可指导CHD 辨证分型，并为其提供参考。其中，血脂代谢指标对于痰浊、血瘀和气虚的辨证具有较高的参考价值，脂质等代谢产物以痰浊瘀血的形式堆积于血管壁，痰瘀互结，阻滞心脉；炎症因子在痰浊、血瘀及阴虚辨证方面有更强的指导意义，痰瘀互结，耗伤真阴；凝血-纤溶系统与血液流变学指标对于血瘀痰浊、气滞及气虚的辨证具有更高的参考价值，与有形邪实阻塞脉络、气机阻滞脉络以及气虚无力推血行相适应；血管内皮功能障碍同样与痰浊、血瘀相关性最强，这与脉管损伤，气血运行不畅，邪实阻滞脉络有关。

在现代化指标与CHD 中医辨证的相关性研究取得进展的同时，也存在诸多问题：（1）由于CHD辨证分型标准众多，不同研究选用不同的辨证标准，得到的结果也不尽相同；（2）目前大多研究是采用中医复合证型进行分类研究，如气虚血瘀、气阴两虚等，无法避免出现重复或包含问题；（3）目前大多数研究都停留在单一指标与证型的相关性研究，但CHD 病程的发展是一个复杂的过程，单一的指标检测缺乏特异性，多指标联合检测在一定程度上可以更好地探究指标相关的病理与证型之间的关联性。综上，在日后的科研工作中，应注意规范化辨证分型标准，选择合适的具有特异性的指标，多项指标联合检测的工作思路，开展相应的的临床验证，推动中医辨证标准化、规范化、客观化实现的进程。