安军明采用升阳针法治疗小儿遗尿症经验*

马凯靖，安军明

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000； 2.西安市中医医院，陕西 西安 710001

小儿遗尿症是指3岁以上的小儿不能自主控制排尿，主要表现为睡梦中无意识排尿，醒后方知的一种病症，是一种特殊的尿失禁[1]。中国儿童遗尿疾病管理协作组通过多级整群分层抽样法调查发现[2]，中国儿童和青少年遗尿症患病率为4.8%，各年龄段男孩患病率均高于同龄女孩。基于调查结果显示，我国总体的患病率偏高，严重影响儿童的心理及生理健康，需要家长重视病情并及时治疗[3]。现代医学认为，遗尿症主要与家族遗传、垂体激素分泌不足、膀胱功能障碍或心理等因素有关[4]，临床多采用行为治疗和药物治疗。行为治疗包括控制液体摄入量及时间、调整饮食结构、训练正常排尿和排便习惯等；药物治疗包括去氨加压素、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药[5]，但多数患儿因药物不良反应较大且停药后易复发而造成依从性不佳。

安军明，主任医师，陕西中医药大学硕士研究生导师，师从国医大师郭成杰教授，现任西安市中医院针灸推拿康复科主任，兼任中国针灸学会理事，西安市针灸学会会长，西安市石学敏院士专家工作站负责人等，从事针灸临床工作20余年，善于治疗神经系统疾病和疑难病证，对诊治小儿遗尿症有丰富的经验。笔者跟随安军明教授学习，现将其治疗小儿遗尿症的经验和案例分享如下。

1 病机辨证是基础

小儿遗尿症属中医学“遗溺”范畴[6]，《灵枢·九针》记载：“膀胱不约为遗溺。”[7]《中医儿科临床诊疗指南·遗尿症》中指出遗尿多为虚证，并根据其特点主要分为下元虚寒证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、心肾不交证4种证型[8]。

1.1 下元虚寒证《灵枢·本输》云：“三焦者……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。”指出本病以虚证为主[9]，肾主水，与水液代谢密切相关，膀胱可贮存和排泄小便，肾的气化作用，使膀胱开阖适度，二者相互作用调控尿液的正常排泄。由于小儿脏腑娇嫩，肾气未充，膀胱易感虚寒，气化水液功能失职，膀胱开阖无度，则见尿液自溢。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”尿液为津液之余，下焦主分清泌浊，将废液渗入膀胱，肾与膀胱虚寒无权固摄津液，水道泛滥，津液自流，故小便量多清长。症见遗尿频频，夜间尤甚，天气寒冷时加重，小便清长，面白少华，四肢不温，舌色淡苔薄白，脉沉细无力，治以温肾固元，肾气得充，膀胱得温，气化功能有度，则遗尿自愈。

1.2 肺脾气虚证《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证证治》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。”《金匮翼·闭癃遗溺》曰：“盖水虽主于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”若上焦肺虚，无以制约下焦之肾水[10]，肾失封藏，膀胱失约，发为遗尿。肺、脾、肾三脏在疏导人体气机方面关系紧密。脾主运化水液，将水谷精微上输于肺，肺为水之上源，主宣发肃降，将多余的水液向下通降，尿液生成，肺、脾共同影响全身津液的调节和气机的升降。肺为华盖，与外界相通，易受外界侵袭至肺气不足，宣发肃降功能失职；饮食不节，脾胃后天失养，脾气受损，运化失司，不能通调水道，气不固津，水液下输膀胱，膀胱失约，而见遗尿。症见：睡中遗尿，白天玩耍劳累后睡梦中尿床数次，面色萎黄，神倦纳少，气短声微，自汗，舌淡苔薄白，脉细弱，治以健脾固涩、补肺益气。土为金之母，补脾气以增强肺气，调整气机，将水液化生为汗液、津液濡养肌肤孔窍，减少下输膀胱，从而减少尿量。

1.3 脾肾阳虚证《温病条辨·解儿难》记载：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”小儿形气未充，脏腑功能尚未完善，外加先天不足，素体亏虚，肾阳虚衰，不能温养脾阳，长久而致脾阳虚；或后天失养，小儿饮食不节，运化失常，清阳不升，脾阳亏虚，化生精气不足不能充养肾阳，肾阳亦虚。脾运化水液依靠肾阳的温煦，肾为水脏，通过肾阳对水液气化蒸发，人体水液方能正常吸收、排泄，膀胱开阖有度；肾阳的充盛来自于脾所运化的水谷精微，两脏相互资生，维持人体水液代谢的平衡。若肾阳不足，脾阳亏虚，肾失封藏，脾不健运，不能调摄膀胱之开阖，发生遗尿。症见：夜间遗尿，饮食生冷后加重，面白肢冷，腰膝酸软，发育迟缓，神疲乏力，舌淡脉细，治以温肾助阳、益气健脾。此证型临床较为多见，以温补脾肾阳气为基础，兼以调气，健运水湿，膀胱开阖有度，共奏止遗之功。

1.4 心肾不交证《活幼心书·五淋》曰：“遗溺者，乃心肾传送失度，小肠膀胱关键不能约束。”[11]心在上，属火；肾在下，属水。心火下降至肾，能温养肾阳；肾阴上承至心，则能滋养心阴，心主神明主宰人体精神与生命活动，肾藏精是心功能的物质基础，二脏在位置上上下相对，在功能上内外相合，心与肾互相协调，彼此制约，保持良好的动态平衡，则能阴平阳秘。小儿纯阳之体，君火亢盛，不能下荣肾脏，相火低微；肾阴亏损，不能上济于心。神明失养，心肾不交，肾失封藏，小儿在睡梦中憋尿但不易醒来，故夜间遗尿。症见：睡中遗尿，尿后不易唤醒，五心烦热，口舌生疮，性情急躁，舌红少苔，脉细数，治以滋阴降火、开窍醒神。使肾水滋养心火，心阳温煦肾阴，水火既济，精神乃治，则小便自控不遗。

安军明教授认为，小儿遗尿症病位在膀胱，责之于肺、脾、肾、三焦，多因先天禀赋不足，脏腑发育不良，身体机能未充，肾阳不足，膀胱失约所致，故本病以虚证主，尤其脾肾阳虚证为临床常见证型，治疗上需注重调整阴阳、固本止遗。

2 升阳针法是核心

升阳针法是安教授根据多年临床经验，创新性地提出将方氏头针和背俞穴相融合的针刺方法，主要应用于以阳虚为主的病证。安教授认为，小儿遗尿症的基本病机是肾阳不足、膀胱失约，升阳止遗是治疗本病的根本治则，针刺方氏头针穴区可以汇聚整体阳气，促进小儿机体脏腑发育，联合背俞穴可补肾升阳、调和气血，从而达到治疗疾病的目的，故用升阳针法辨证选穴治疗本病。

2.1 方氏头针巧升阳“头为诸阳之会，精明之府”，六阳经皆上行于头面，阴经直接或通过经别与相表里的阳经合于头面[12]。督脉作为阳经之海统领阳经循行头部，经脉阳气皆汇聚于上，头部被称为百脉之宗，统领任督二脉、十二经脉，联系全身，故方氏头针可以调整阴阳、开窍醒神。方氏头针是方云鹏以传统经络学说为基础，以胚胎发育学理论为指导，通过多年医疗实践总结出来的新型头皮针刺法。方氏头针穴区是大脑中枢神经功能在头皮上的投影，分为“伏脏、伏象、倒脏、倒象”4个中枢刺激区和11个皮层功能刺激穴，针刺头皮功能穴区，可以治疗相应脏腑疾病[13]。安教授认为，治疗小儿遗尿症最根本的目的是提升肾阳，使膀胱排泄尿液开阖有度，根据相应取穴法选取方氏头针伏象臀部、伏脏下焦、倒象下部、倒脏上部作为主穴区。伏象似伏于冠状缝、矢状缝上的人体缩影，统管和调节全身阳经经气活动，是神经机能的反应区，足太阳“上额，交巅……从巅入络脑”，且与足少阴互为表里总督一身之阳，针刺此区域能激发阳气、补肾填精益髓[14]，具体位置为从人字缝尖到冠矢点，长4 cm，宽3 cm的区域；伏脏反映内脏功能，下焦部，针刺伏脏区对泌尿、生殖等疾病有较好的疗效，具体为左右额角至额正中连线长2 cm的区域；倒象管理对侧器官机能，中央沟向前1.25 cm做一平行线，从眉顶枕线向左右旁开1 cm开始画线，下部为前3 cm的区域；倒脏控制对侧器官感觉功能，中央沟向后1.5 cm做平行线，下焦部为前3 cm的区域。

2.2 沟通内外选背俞背俞穴是五脏六腑之气在输注于背部特定部位的俞穴，其位置与相应脏腑基本同高，故脏腑气血的盈亏可以反映于背部，针刺背俞穴也可以调理脏腑气血。《金匮真言论篇第四》：“言人身之阴阳，背为阳，腹为阴。”背俞穴位于足太阳膀胱经第一侧线上，督脉旁开1.5 cm，为阳气汇聚之所，针刺背俞穴能提升五脏阳气，令五神各有所养[15]。现代研究结果显示，背俞穴的位置符合脊神经后支的走形，与脊神经的皮支和肌支深浅交汇，具有沟通体表和脏腑的功能。针刺背俞穴可通过刺激脊神经和交感神经调节脏腑功能[16]，影响脏器活动，不仅可激发机体阳气，更能促进脏腑之气的恢复和平衡。安教授根据证型选穴，基本取穴为肾俞、膀胱俞，下元虚寒证加白环俞、三焦俞；肺脾气虚证加肺俞、脾俞、肺俞；脾肾阳虚证加脾俞、关元俞、督俞；心肾不交证加心俞、厥阴俞、关元俞。

2.3 多样刺法有奥妙患者取俯卧位，暴露背部，医者站立于治疗床右侧，使用安尔碘消毒穴位，头针选用0.40 mm×15.00 mm一次性无菌针灸针，飞针直刺法(拇食二指捏住针尖2 cm处，针尖对准穴位，手腕抬起在距头皮10 cm的位置，向腹侧屈曲，带动手指快速刺入，针尖深达骨膜，可听到清脆的响声)垂直进针，行针采用重压震颤法(用拇指、食指、中指捏住针柄前臂静止性收缩，使手指强烈震颤，使震感传至针尖直达骨膜)，得气后留针30 min，期间行针1次，出针一般使用快速出针法，左手持干棉签快速按压针孔2 min，防止出血。体针选用0.30 mm×50.00 mm一次性无菌针灸针，常规消毒后针尖向尾椎方向斜刺，使针感向下传导，捻转法行针，不提插以免伤及脏器，出针时按闭针孔。

3 验案举隅

何某，男，4岁半，2021年10月12日初诊。主诉：夜间遗尿1年余，加重5个月。患儿1年前出现夜间遗尿，每晚2～3次，白天尿频、尿急，小便次数增多，尿量较少，大便正常。查体患儿体格瘦小，神疲乏力，面色苍白，形寒肢冷，食纳差，夜眠可，舌淡，苔白，脉沉细。辅助检查：X线检查示先天性隐性脊柱裂。西医诊断为：遗尿症。中医诊断为：小儿遗尿症(脾肾阳虚证)。治则：温肾助阳、益气健脾。头针取穴：伏象臀部、伏脏下焦、倒象下部、倒脏上部。背俞穴选穴：肾俞、膀胱俞、脾俞、关元俞、督俞(双侧)。操作手法同前，每日1次，10次为1个疗程，每疗程间隔2 d。

2021年10月29日二诊：患儿祖母诉遗尿次数减少，夜间1～2次，白天尿频、尿急症状较前好转，食少，夜眠可，夜间能唤醒排尿，舌淡苔白，脉沉细。继前方加针刺气海俞，每日1次，继续治疗2个疗程。

2021年12月1日三诊：患儿夜间偶有尿床，一周1次，有自行排尿意识，白天小便次数及尿量基本正常，继续巩固治疗1个疗程。1个月后随访患儿基本无夜间遗尿，受寒劳累后偶见，食纳较前增加，面色红润，精神状态良好。

按语：病案中患儿有长期遗尿史，由于先天不足，后天失养，素体虚弱，肾阳亏虚，膀胱失约，尿液自溢。安教授认为，肾为先天之本，脾为后天之本，先天不足可致水侮脾土，脾气不足，精血化生乏源，故小儿形瘦面色苍白；脾阳不升，致肺虚而失清肃，不能通调水道故见小便不利；金水相生，肺为水之上源，肾为水之下源，二脏共同调节人体水液代谢，虽主证责之于脾、肾，但兼以调气可提高疗效。治疗当以温化肾阳和膀胱之气为基础，固护脾阳与肺气。因患者年龄较小，依从性差，针刺不易配合，故选穴需少而精，针刺不宜过深。《素问·咳论》云：“治脏者治其俞。”针刺背俞穴可激发脏腑经气，故取肾俞、脾俞、膀胱俞；儿童好动针刺肺俞恐伤及脏器，故取气海俞补益气机；关元俞、督俞补肾温阳；刺激伏象穴区可益气升阳，补肾固元，伏脏穴区可激活下位排尿中枢，调整膀胱和尿道功能。治疗4个疗程后，患儿基本无夜间尿床，白天小便次数、尿量基本正常，食纳增加，疗效显著。隐性脊柱裂是一种先天畸形，最常见的表现就是遗尿，通过X线可诊断，这类患儿治疗相对疗程较长，治疗时医者需快速进针，定位准确，针刺前与患儿对话互动，消除紧张恐惧心理。家长要注意控制患儿饮水量，在夜间经常发生遗尿的时间前，及时唤醒排尿，在孩子尿床后，切勿严厉责骂，造成自卑情绪，适当安慰鼓励，建立信心，积极配合治疗[17]。

4 结语

小儿遗尿症是临床常见病，近年来中医针灸治疗小儿遗尿症疗效显著，减少长期服用药物对儿童成长发育的损害。安军明教授根据多年临床经验，认为小儿遗尿症的基本病机是肾阳不足、膀胱失约，并提出用升阳针法治疗本病，即针刺方氏头针结合背俞穴以补肾升阳、通经止遗，小儿阳气得升，脏腑充盛，则膀胱开阖有度，水液排泄各走其所，从而使遗尿次数减少或消失，为针灸治疗小儿遗尿症提供方法和思路。