真武汤治疗腹水临床研究进展*

沈炎，许文聪，代海洋，李媛，黄古叶

广西中医药大学，广西 南宁 530000

真武汤原名玄武汤，首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热……真武汤主之。”亦可见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利……真武汤主之。”[1]此两则条文分别从太阳病和少阴病的角度来讲述真武汤之阳虚水停的病机。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”[2]，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》的第82条是太阳病误用汗法，伤及阳气，故而筋脉失养，出现身瞤动等症状[3]。根据中医的整体观念，太阳和少阴互为表里，肝肾同源，肾阳虚衰，水气上泛会引起肝风内动，陈明教授将此称为“水肝病”[4]，其学生概括为“肝阳虚水犯证”[5]。《伤寒论》第316条是论述少阴病阳虚水泛的病证，阳虚不能化气，气虚则水停，当水湿溢于四肢时，可出现四肢疼烦沉重、水肿；当水湿犯胃时，胃气上逆，可出现呕吐；当水湿上射心肺时，可出现咳或心悸；当水湿流于肠间时，可出现腹痛下利等[6]。黄丽芳等[7]认为，其病机主要在于脾肾。究其根本，真武汤的病机为“阳虚”“水湿”[8]。

1 真武汤治疗肝硬化腹水

肝硬化腹水是慢性肝脏类疾病终末期常见的并发症，现代医学认为，其病因主要是肝功能减退和门脉高压[9-10]。中医认为，肝硬化腹水归属于 “鼓胀”范畴，其病因病机颇为复杂，多为肝、脾、肾三脏失调所致[11]。邓丽青等[12]发现，中医药治疗肝硬化腹水有独特疗效，大量的临床研究也进一步证明了此观点。一方面，真武汤可明显缩小腹围，促进腹水吸收。刘世儒等[13]选取110例肝硬化腹水患者，以十枣汤联合真武汤加减为研究组，常规西医治疗为对照组，治疗3个疗程(90 d)后，患者24 h尿量明显增加，腹围和体质量均有一定程度降低，有效率高达98.18%，差异具有统计学意义(P<0.05)。祝玉清等[14]将56例腹水患者分组，治疗组采取常规西医治疗(如保护肝脏、降低凝血酶、抗氧化、补充白蛋白等)联合真武汤五苓散加减，连续治疗2个疗程，患者的症状以及B超下的腹水量均得到改善，治疗有效率为92.86%。另一方面，真武汤还可改善肝脏相关检验指标及临床症状。雷耀强[15]治疗48例脾肾阳虚型肝硬化腹水患者，在基本治疗的基础上加用真武汤治疗，结果显示，加用真武汤后患者的肝功能指标明显改善，腹水消退时间减少，有效率达91.7%。吴东辉[16]选取100例脾肾阳虚的肝硬化腹水患者，其中，对照组50例采取利尿剂、抗病毒药、保肝药等治疗，试验组50例在对照组的基础上加用真武汤加减治疗，结果显示，试验组患者的丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)等水平均较对照组有不同程度的改善。柴梅等[17]在腹水超滤浓缩回输治疗的基础上加用真武汤合防己茯苓汤加减，大多数患者腹水消退，肝功能得到改善，其治疗机制与调节外周血清中的可溶性白介素-2受体(soluble interleukin 2 receptor，sIL-2R)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、肾脏损伤因子-1(kidney damage factor-1，KIM-1)等的水平密切相关。师会杰等[18]、彭金平[19]治疗顽固性腹水，在常规治疗的基础上，采用多巴胺联合呋塞米隔日腹腔内注射，同时给予真武汤口服治疗。结果显示，与对照组比较，治疗组疗效明显，且腹水消退速度明显加快，肝功能指标明显改善。赵云清[20]将80例肝硬化腹水患者随机分成对照组和观察组，在对照组利尿、使用肝水解肽的基础上，观察组联合应用真武汤和中药帖剂治疗。结果显示，治疗后两组体质量、腹围、24 h尿量、肝功能及凝血酶原活动度等均明显改善，且以观察组改善最为明显。黄左宇[21]通过临床研究也进一步证实，真武汤治疗肝硬化腹水可明显改善患者肝区不适、腹胀、乏力、纳差、尿黄等症状，降低肝功能异常指标值。上述研究证明，真武汤在治疗肝硬化腹水时，具有缓解全身症状、改善肝功能、促进腹水消退等作用。

2 真武汤治疗肾源性腹水

水肿贯穿肾脏类疾病的始终，其中，腹水是肾性水肿中较为严重的症状[22]。西医认为，肾性水肿的发病机制不外乎血容量不足的低充盈机制和血容量增加的高充盈机制[23-24]。中医认为，水肿的形成与“湿”密切相关，杨晨等[25]提出了“从湿论治”之法。临床观察发现，真武汤对于治疗肾源性的水肿有显著的疗效。陈娇飞[26]选取肾病综合征水肿患者80例，并对其随机分组，对照组予常规治疗(利尿剂、激素、免疫抑制剂等)，试验组在对照组的基础上加用真武汤。两组均治疗8周后发现，患者24 h尿蛋白、血脂等检验指标均较前好转，且患者水肿情况明显得到改善，试验组有效率高达90.00%，高于对照组的70.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。孙静[27]对68例肾病综合征水肿患者进行分组观察，观察组在对照组的基础上加用真武汤联合艾灸治疗，治疗2周后，对患者24 h尿蛋白、血清钠、白蛋白及水肿症状等指标进行统计学分析，结果显示，观察组有效率为94.44%，明显高于对照组的75.00%，表明真武汤联合艾灸治疗肾源性水肿效果更为显著。韩成全[28]对96例阳虚水泛型肾病综合征患者进行观察，对照组予激素、利尿剂等对症治疗，观察组加服真武汤，结果发现，观察组的临床疗效和检验指标均较对照组改善明显，且无不良反应。梁远征[29]对历代医家治疗水肿的经验进行总结分析发现，真武汤治疗糖尿病肾病水肿同样有作用，此观点在临床观察中也有体现。黄芳等[30]将70例糖尿病肾病水肿的患者分为两组，对照组采取常规西医对症治疗，试验组在对照组的基础上加服真武汤，治疗结束后，试验组患者的水肿程度较治疗前及对照组均明显好转，试验组患者水肿的消退时间较对照组明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。李露等[31]治疗66例糖尿病肾病水肿患者，在常规治疗的基础上加用桂枝茯苓丸联合真武汤治疗，观察组有效率为96.97%，对照组有效率为81.82%，对照组低于观察组，表明真武汤联合桂枝茯苓丸治疗效果更显著，且能快速消退水肿。田华燕等[32]选取60例糖尿病肾病患者，对照组予常规治疗配合低蛋白饮食，观察组在对照组的基础上予真武汤联合贝那普利治疗，治疗3个月后，观察组各项指标均明显好转。以上研究证实真武汤治疗肾源性腹水效果显著，能加速腹水消退，改善患者症状。

3 真武汤治疗癌性腹水

癌症患者晚期阳气不足，五脏虚衰，脏腑失调，津液失运，均可导致不同程度的腹腔积液，即“脏衰为生水之因，腹腔为储水之囊”[33]。徐珩等[34]、张配配等[35]根据中医治疗特色，概括总结了中药内服、外敷、静脉滴注等治疗措施在缓解癌性腹水方面的优势及成效。除此之外，临床病例也证实了中医治疗癌性腹水的疗效。蔡永等[36]选取了恶性肿瘤患者71例，所有患者均合并中等至大量腹水，经辨证以温阳利水为治法，方选真武汤加减，观察1～3个疗程。结果显示，5例治愈，18例显著，38例好转，10例无效，有效率为85.5%，且无严重不良反应发生，表明该方治疗恶性腹水安全有效。鲍文菁[37]将70例脾肾阳虚型原发性肝癌腹水的患者随机分成治疗组和对照组，对照组给予放腹水及腹腔内注入顺铂治疗，治疗组则在此基础上联合使用真武汤治疗，结果显示，治疗组疗效均优于对照组，有效率为89.2%，高于对照组的78.8%，差异具有统计学意义(P<0.05)。周晓艳[38]对62例肝癌癌性腹水患者随机分组，对照组采用顺铂灌注治疗，试验组予顺铂联合真武汤治疗，治疗8周后，试验组患者的临床症状、腹水消退时间及相关免疫指标均较对照组改善明显，此外电解质紊乱程度明显减轻。华杭菊等[39]治疗脾肾阳虚型癌性腹水患者，常规腹腔穿刺引流腹腔积液，腹腔内注射顺铂联合氟尿嘧啶，在此基础上联合真武汤治疗，该方案不仅对于腹水的控制有较好的临床疗效，还可提高患者的免疫功能，差异具有统计学意义(P<0.05)。骆嘉华等[40]研究发现，真武汤可降低顺铂和氟尿嘧啶等化疗药物的血液学毒性、胃肠道反应、肝功能损害、肾功能损害、黏膜溃疡等不良反应的发生率。杨志新[41]治疗结直肠癌腹水，对照组予营养支持、利尿治疗，治疗组在此基础上联合真武汤和大剂量参附注射液治疗脾肾阳虚型直肠癌腹水，治疗2个疗程。结果显示，治疗组在腹水、生存质量改善方面均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，并且还可改善畏寒肢冷、发力、纳差等虚证症状，有助于改善肿瘤患者的免疫功能。总之，真武汤治疗癌性腹水的中医辨证以脾肾阳虚型为主，可明显改善多种肿瘤所致的腹水，提高肿瘤患者的免疫功能，联合使用化疗药物时可起到协同作用，并降低化疗药物不良反应的发生率。

4 结语

腹水的病因病机不同，其临床表现和临床方药辨证加减也不同。中医学认为，“脾为孤脏，中央土以灌四旁”“脾主为胃行其津液者也”，脾运化津液向四周布散而不停滞于中焦，将胃肠水液下输膀胱，使尿液生成有源[42-43]；“肾者水藏，主津液”，肾主司和调节津液代谢，为水之主[44-45]。脾阳虚则津液难以运化，肾阳虚则水不化气，水液内停，水湿内蕴，困阻中焦，最终导致脾肾阳虚、水湿内停。真武汤方中以辛热之附子为君药，温脾肾之阳，使水有所主；茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿，使水液得运。三者结合以温脾阳，祛脾湿，助脾运，佐以辛温之生姜，宣肺气，通调水道，令水从表而解，可助附子温阳祛寒，又可与白术、茯苓温散水湿，诸药合用而达到温阳利水之功[3，46]。联系中医药理论，在把握主症，辨证脏腑虚实、阴阳和随证加减的基础上，将真武汤应用于脾肾阳虚证腹水的治疗，可有良效。

目前，西医治疗仍是以治疗腹水为主要手段，在病因治疗的基础上予对症治疗，如限制液体摄入、利尿、补充蛋白、降低门脉压力等，部分患者腹水可有明显减轻，但对部分顽固性腹水治疗效果欠佳[47-48]。而中药除了有君、臣、佐、使的配伍，还可配合针灸、穴位贴敷、食疗等多种手段治疗腹水，进一步体现出了中医治疗疾病全方位、多靶点的治疗理念，近年来，中西医结合治疗得到了较快发展[49-50]。

众多学者对真武汤治疗腹水进行多方探索，但仍存在以下不足：①临床观察试验设计不合理，样本过少，导致可信度较差；②临床多采用中西医结合的治疗模式，缺乏对真武汤特异性、直观性的疗效评价；③大多数腹水患者病情危重，病情复杂，病情变化较快，导致依从性不佳；④中药煎煮方法不统一，未能全部使用颗粒剂，尚缺乏统一的药物标准。今后，可运用中医理论，并结合现代医学对真武汤进行多学科、多领域研究，建立既有中医特色又有现代医学支持的诊疗方案，为腹水的治疗提供新的方法和思路。