血瘀与子宫内膜异位症*

肖珊，赵莉，徐莲薇，汤倩珏

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是指具有生长功能的子宫内膜组织，在宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，导致疼痛、不孕、结节或包块等[1]。7%～59%的子宫内膜异位症患者存在慢性盆腔痛[2]，约50%合并有不孕症[3]，严重影响女性的健康和生活质量。目前，本病的发病机制尚不明确，西医认为与经血逆流、遗传、环境、免疫、炎症及内分泌紊乱等因素有关[4-5]，以非甾体止痛药、激素和手术治疗为主。

中医学无“子宫内膜异位症”的病名记载，根据其临床表现，可归属于“痛经”“月经过多”“经期延长”“癥瘕”“不孕”等病证中。中医认为，本病的病因病机主要是瘀血阻滞冲任、胞宫，治疗以活血化瘀为法则。

1 血瘀是主要致病因素

子宫内膜异位症所归属的病证不同，其在古籍中的描述也不尽相同，但其致病原因均与瘀血相关。如子宫内膜异位症可形成盆腔包块或结节，故归属于“癥瘕”范畴。“寒气客于肠外……瘕而内着……其始也，大如鸡卵，稍以益大，至其成也，如怀子之状。”这段描述类似于子宫内膜异位囊肿，其形成原因是寒气入侵，瘀血留滞于肠外，从而出现卵巢包块并逐渐增大。《女子大全良方》曰：“妇人疝瘕，由饮食不节，寒温不调……多挟于血气所成也……其发腹痛，逆气上行，此为胞中有恶血，久则结成血瘕也。”阐述了因饮食、寒热不调而导致血气损伤，瘀血停滞，气逆则腹痛，日久而成血瘕。张景岳亦云：“瘀血留滞作癥，惟女子有之。”可见瘀血阻滞胞宫胞脉，导致气血不畅，日久则血瘀，终成癥瘕积聚，且旧血不去，新血渐生又无法归经，从而导致月水不调。

子宫内膜异位症的另一典型表现为痛经，《古方汇精》曰：“每致行经，断难流畅，是以作疼，名曰逆经痛。”首次提出了“逆经痛”的病名，为子宫内膜异位症“经血逆流种植学说”提供了理论基础。巢元方在《诸病源候论》中描述子宫内膜异位症所致的痛经为：“血痛之聚，令人腰痛不可以俯仰……少腹里急苦痛，背普疼痛，深达腰腹下挛阴里。”因此，子宫内膜异位症所致的痛经实属气机阻滞，血运不畅，胞络不通，瘀血内停，不通则痛。

子宫内膜异位症还易致不孕，华佗云本病：“生血瘕……少腹背腰股皆痛，月水不时，令人无子。”《证治准绳》谓：“血瘀之聚……腰痛不可俯仰……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹……此病令人无子。”因瘀血内停，形成血瘕，留滞胞中，阻滞冲任胞脉，阻碍精卵结合，不能摄精成孕，故令人不孕。

由古籍记载可以看出，子宫内膜异位症的主要临床症状即包块、疼痛、不孕，均与瘀血相关，且可导致月经失调。女子以血为本，生性敏感，易七情不畅，使脏腑功能失常、气血失调、冲任气机受损，从而致瘀血内阻。中医古籍中，子宫内膜异位症相关证候要素出现频率最高的为血瘀证，占24.33%[6]。因此，血瘀是本病的主要致病因素和病理基础。

2 血瘀是关键病因病机

中医认为，子宫内膜异位症的发生乃离经之血蓄积于下焦所致，病理表现为异位内膜有腺体也有间质，在激素的影响下，发生与月经周期相似的周期变化，局部也有出血，中医谓之“离经之血”。《血证论》谓：“离经之血，虽为清血、鲜血，亦是瘀血。”因此，血瘀既是子宫内膜异位症的发病原因，也是病理产物。

本病属血瘀证范畴，血瘀是贯穿疾病发生发展的中心环节，也是最基本的病理基础[7]。现代医家对本病的认识各有不同，罗元恺教授认为，“瘀”是产生子宫内膜异位症的主要原因，气滞、气虚、邪热、寒凝、手术等因素导致脏腑功能失调，气血不和，冲任不固，血液离经，瘀血留聚而致癥瘕、痛经及不孕[8]。朱南孙教授认为，本病由于经期同房、经期受寒或手术等原因，导致瘀血阻滞胞宫胞脉或其他部位，病机属气血失调，瘀血阻滞，积久成癥[9]。司徒仪教授认为，导致血瘀的病因可虚可实，因虚致瘀者多为气血亏虚、阴阳失衡，导致冲任胞宫失养，不荣则痛；因实致瘀者多由寒邪凝滞、气机郁滞、湿热阻滞等引起，导致气血不畅，不通则痛[10]。戴德英[11]认为，本病基本病机属血瘀，结合患者临床多有热证表现，故为癥积下焦、瘀久化热、瘀热互结、胞脉阻滞而发病。

综上，现代医家均认为，瘀血阻滞是子宫内膜异位症的主要病因病机，且与外感六淫、七情内伤、体虚多产及手术损伤等有关。情志内伤，可导致气滞血凝，久而化瘀；感受寒邪，血脉收引，气血凝滞而成瘀；感受热邪，邪热灼津，血被煎熬，凝结成瘀；久病正虚，气虚无力推动血液运行而成瘀。

3 血瘀是辨证论治的核心

《女科经纶》 曰：“善治癥瘕者，调其气而破其血。”可见气血在本病中的重要性。《血证论》云：“瘀血之为病，总是气与血胶结而成，须破血行气，以推除之。”提示子宫内膜异位症辨证论治应以血瘀作为核心要点，治疗上以活血化瘀行气为法则，还应遵循“衰其大半而止，不可猛攻，以伤元气”的治疗原则。

目前对子宫内膜异位症的分型无统一标准，武梅等[12]通过临床调研发现，子宫内膜异位症有 5 种常见证候，分别为气滞血瘀证、气滞寒凝血瘀证、气滞肾虚血瘀证、气虚血瘀证、湿热血瘀证，其中以寒凝气滞血瘀证最多见，血瘀证是子宫内膜异位症的共有证候。赵瑞华教授[13]基于临床经验结合研究，总结出子宫内膜异位症常见证型有寒凝血瘀证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀互结证、肾虚血瘀证等，其中气滞血瘀证所占比例最大。

在对子宫内膜异位症的施治中，各位医家均围绕血瘀这一核心要点。尤昭玲从免疫、出血、内膜炎症、激素依赖及遗传的角度出发，治疗以活血化瘀为基础，自拟内异方，抓住血瘀的要素随症加减治疗[14]。

韩氏妇科根据本病“瘀阻脉络”的病机，认为本病可分为气滞血瘀证、寒凝血瘀证、湿热瘀结证、气虚血瘀 4 型，确立了理气散结、活血消癥的治疗法则，并创制了内异止痛方[15]。

周惠芳教授认为，本病瘀血的形成与肾阳不足相关，主张“补肾调周法”，治疗上以补肾活血为法则，经前期以扶助肾阳为主，阳气长则瘀结得消散；经后期以滋补肾阴为主，并加入活血消癥之品；经间期活血通络、调和阴阳、促发卵泡；经期则活血通经止痛[16]。

张婷婷教授认为，辨治本病需病证结合，以血瘀为要，分清寒热虚实，其治疗实证常活血化瘀，再加解毒消癥散结药物；对于虚实夹杂证则在活血化瘀的基础上加用益气养血之品，扶助正气[17]。

4 血瘀是重要研究方向

由于子宫内膜异位症具有病情“缠绵难愈”，即西医所说的“病程长、易复发”的发病特点，因此，近年来对于子宫内膜异位症的研究颇多，且中医药在子宫内膜异位症的治疗上发挥了较大优势，从中医血瘀的角度能够阐释子宫内膜异位症相关的发病机制，且活血化瘀药物在治疗子宫内膜异位症上确有其效，但目前对于其分子生物学的本质研究尚少，是中医治疗子宫内膜异位症亟需完善的重要研究方向。

子宫内膜异位症瘀血的形成与西医所说的血液“浓、稠、黏、聚”的变化一致，郭孙伟等[18-19]研究发现，活化的血小板与子宫内膜异位症病灶相互促进，最终导致平滑肌化生和组织纤维化，使子宫内膜异位症病灶向纤维化发展。因此，可进行抗血小板治疗[20]，这与中医运用活血化瘀治疗子宫内膜异位症的理论相符合。同时还对中药提取物进行研究，发现灯盏乙素[21]和丹参酮[22]等几种活血化瘀的中药成分可治疗子宫内膜异位症、腺肌症。

“炎症学说”是子宫内膜异位症的另一发病机制，其与中医所说的“瘀毒致病”理论相似。异位内膜组织能产生大量的瘀血、巨噬细胞、炎性物质和氧自由基等，可理解为中医所说的内毒瘀积。俞超芹[5]研究发现，化瘀解毒方能显著降低子宫内膜异位症腹腔液炎性因子水平，重塑甚至逆转部分变化的子宫内膜异位症小鼠的肠道菌群，干预免疫调节作用，有效治疗子宫内膜异位症。

《灵枢·百病始生》 中论述的“传-舍-息-积”与西医的“异位-黏附-侵袭-血管生成”的发病机制类似，即郎景和院士提出的子宫内膜异位症“在位内膜决定论”。近年来研究发现，血管内皮生长因子与细胞侵袭性生长密切相关，其参与内膜组织新生血管的形成，促进异位内膜在子宫体腔以外的部位生长侵袭，导致盆腔疼痛和不孕症的发生[23]。刘艳巧等[24]发现，补肾活血方能显著降低大鼠异位内膜组织中血管内皮生长因子的表达，抑制异位内膜中新生血管的形成，阻碍异位内膜生长侵袭。徐群群等[25]研究发现，清热化瘀中药能通过下调血管内皮生长因子及其受体的表达，从而抑制血管新生和控制炎症。

除此之外，血瘀还与细胞增殖凋亡、性激素表达异常、差异性蛋白以及具体机制不明的相关因子，如巨噬细胞移动抑制因子、微量元素含量等相关联[26]。

5 小结

中医药从子宫内膜异位症血瘀本质出发，立足于内分泌、细胞因子、血流变、免疫炎症等多个角度对其发生机制及治疗机理进行了研究和阐述。但由于子宫内膜异位症病情复杂、难治，现阶段的研究仍处于探索阶段。因此，需要结合中医古籍经典，运用现代研究技术，更加完善和深入对子宫内膜异位症的研究，从而为中医药治疗子宫内膜异位症提供更加可靠严谨的科学依据。