同伴教育对克罗恩病病人的影响

林丽芳

福建医科大学附属第一医院，福建350212

克罗恩病(Crohn′s disease，CD)是一种病因未明的胃肠道慢性、非特异性、炎症肉芽肿性疾病，临床表现呈多样化，消化道表现主要为腹泻和腹痛,可有血便;全身性表现主要为体重减轻、发热、食欲缺乏、疲劳、贫血等。腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病的常见症状[1-2]。克罗恩病不但伴有营养物质吸收障碍,还使机体处于高分解状态。研究显示，炎症性肠病病人伴发营养不良在住院病人中占 20%～85%，需要外科手术的克罗恩病病人营养不良发生率高达86.7%,活动期克罗恩病病人并发体重下降者达75%,负氮平衡者>50%[3-4]。总之，克罗恩病病人营养不良发生率很高[3]。全肠内营养(exclusive enteral nutrition，EEN)具有改善营养状态、下调炎症因子、促进黏膜愈合、降低肠道通透性、改变肠道菌群构成等作用，通过这些作用可以改善克罗恩病的临床症状，促进克罗恩病症状的缓解[5]。Knight等[6-7]报道了全肠内营养对于新确诊克罗恩病病人治疗6周后可获得90%的临床缓解率，且Meta分析提示，无论成人或儿童克罗恩病病人,全肠内营养可以获得与激素治疗相近的疗效。但是克罗恩病治疗周期长，病人肠内营养的自我管理是一个极大考验。同伴支持(peer supper)教育是指将有相同背景、共同经历、相似疾病、共同语言的人组织在一起，彼此提供社会和情感支持、分享行为技能的一种教育形式，用于提高病人疾病认知水平，促进健康行为的养成[8]。本研究旨在探讨病人自我管理行为、营养治疗依从性和效果，分析基于护士引导下的同伴教育在克罗恩病病人肠内营养治疗中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择福建医科大学附属第一医院2019年10月—2021年10月收治的80例克罗恩病病人为研究对象。根据纳入的顺序进行编号，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：①临床诊断为克罗恩病；②据病情分析，进行肠内营养治疗者；③年龄<65岁；④意识清楚，有阅读、理解、语言能力，能够配合研究；⑤知情同意、自愿参加研究。排除标准：①合并其他严重疾病者，例如消化道恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、晚期慢性疾病等；②目前或既往有精神疾病病史或正在服用精神疾病药物的病人；③学习能力欠缺者；④无法自理者。纳入病人年龄15～55(17.56±3.20)岁：文化程度：初中及以下16 例，高中或中专36例，专科及以上28例。两组克罗恩病病人性别、年龄、肠内营养剂种类、文化程度、家庭经济状况等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组给予消化内科常规护理干预，包括加强基础护理、心理干预、严格遵从医嘱指导用药、行为教育、饮食指导、发放宣教手册、出院指导等，并密切观察肠内营养不良反应，一旦发生不适立即告知医生。观察组在对照组的基础上给予同伴支持教育[10]，具体如下。

1.2.1 招募同伴教育者

在病人自愿的基础上由责任护士选择同伴教育者,共10例。纳入标准：①有一定文化水平，思维清晰，沟通理解力强，心态积极稳定；②克罗恩病病人，自我管理能力强，近半年有肠内营养经验者；③严格进行自我行为管理，病情稳定且受益者；④住院期间接受医生和肠内营养治疗教育护士进行的同伴支持教育培训≥5次，培训内容为经验分享及沟通技巧、自插胃管实操示范、肠内营养管理注意事项等。肠内营养知识问卷、自插鼻胃管操作评分均≥85分为培训合格，培训合格后方可参与同伴支持教育。

1.2.2 分组实施同伴教育

根据主诊医生及责任护士负责制，对病房实施肠内营养病人活动，将性格、文化程度相近，居住地区域相同、经济状况相当的2～5例病人分为1组，每组配备1名同伴教育者，进行现场自插胃管、肠内营养实操演示，责任护士从旁协助，解释要点及强化注意事项，主诊医生负责疾病方案的答疑解惑。

1.2.3 培训同伴教育者，强化其自我管理效能

增强同伴教育者与医生、护士的黏稠度，促进其学习肠内营养的相关知识，使其在护士指导下能够独立完成肠内营养操作，并通过肠内营养相关知识问卷考核评价，使同伴教育者对肠内营养的自我管理效能得到提升，并得到其他病人认同。引导同伴教育者分享疾病历程，使其更积极地面对生活，树立疾病康复信心，增加自我管理行为持久性、忍耐力。同伴教育者培训内容重点是使其能够同其他病人一起互勉，加强疾病自我管理行为，具体包括：①肠内营养的认知；②自插胃管及居家肠内营养的维护技巧；③心理指导，减少恐惧，增加同理心、共情、共鸣，提高对肠内营养效果的信心；④分享疾病、病情观察能力；⑤分享饮食小贴士，提高其遵医依从性，促进疾病自我管理。

1.2.4 同伴教育的延续性指导

同伴教育者对肠内营养自我管理效能是准备接受肠内营养治疗病人的期待。同伴的力量使病人间相互鼓励，相互帮助，缓解负面情绪。医生与责任护士邀请同伴教育者参与个体化查房，提升同伴教育者的存在感和受重视感，提升同伴教育者自我价值感，使其在病友微信群中更热心地帮助病友们解答肠内营养的一些细节问题，并帮助医生、护士收集病友问题，架起医护患沟通的桥梁。

1.3 观察指标

1.3.1 肠内营养知识掌握程度

采用住院版克罗恩病病人肠内营养知识问卷调查两组肠内营养知识掌握程度，两组均在入院肠内营养治疗前进行基线测量，在病人出院时、出院后半个月、1个月进行电话回访测量问卷。该问卷包括一般资料(年龄、性别、文化程度)及病人肠内营养知识问答。肠内营养知识问答是根据《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》[9]编制，包括肠内营养剂名称、剂型，肠内营养治疗作用、置管前准备、胃管置入操作要点、鼻饲过程监测、鼻饲维护护理、并发症的监测、常见并发症应对措施等条目。根据牛津推荐意见分级,选择A级、B级推荐意见，问卷满分100分，病人得分越高，说明对肠内营养知识掌握越好。

1.3.2 自我管理行为及预后

出院后1个月，采用病人肠内营养知识问卷评估两组自我管理行为及预后，该量表包括成功自插胃管、肠内营养维护正确、不良事件发生、体重增加4个维度[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肠内营养知识掌握程度(见表1)

单位：分

2.2 肠内营养自我管理行为(见表2)

表2 两组出院1个月后肠内营养自我管理行为比较 单位：例(%)

3 讨论

克罗恩病病人病情反复，根据治疗需求，绝大部分病人需掌握肠内营养治疗的方法。肠内营养自插胃管成功率直接影响肠内营养治疗依从性及疗效，克罗恩病病人对于肠内营养的相关知识了解不系统，很有可能因不熟悉相关操作要点而发生不良事件。因此，护士引导下的同伴支持教育在出院延续服务意义上，从另一种教育模式叠加补充了对肠内营养治疗病人的出院指导，从而提高肠内营养治疗效果。本研究结果显示，观察组肠内营养知识得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；出院1个月后，观察组成功自插胃管、肠内营养维护正确、体重增加多于对照组，不良事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明同伴教育者能达到既定的教育目标，促进病人接受肠内营养治疗方案，提高肠内营养自我管理能力。同伴教育是指将年龄相仿、经历相同或患类似疾病的人建立联系，组员之间无等级，相互讨论诊疗中遇到的问题，共同分享信息、观念、对疾病的认知和感受，各成员间相互影响，以实现共同进步的一种教育方法，或有共同语言的人在一起交流信息、观念、技能的一种教育形式。研究表明，同伴教育可以使病人提高理解度和依从性，降低受教育者的排斥情绪和恐惧心理[11-13]。将同伴教育应用于克罗恩病肠内营养治疗病人中，同伴教育者与病人均患有克罗恩病，其能以病友的身份，取得“同病相怜”的情感共识；同伴教育者倾听病人的“抱怨”“恐惧”，可加快病人摆脱自我负性情绪，取得情感共鸣[14-16]，打破“情绪本位”，使病人重新认识克罗恩病，进行正向情感引导。同时，利用同伴者的亲身经历，强化肠内营养指导、饮食指导等，有效提高克罗恩病病人自我行为管理能力养成。在日常同伴支持教育活动中引入期待和渴望，借助同伴支持“榜样效应”，“朋辈效应”增强病人对肠内营养自我管理的责任心，激发病人自我管理实践潜能[12]。同伴教育拓展了病人健康教育活动的新模式，“标准病人”模范引导，专项解决个案护理问题，住院期间同伴教育者与医生、护士的“营养工作坊”让病人在出院前更好地掌握肠内营养护理技能，通过出院考核评价，为病人家庭肠内营养持续质量控制做准备，提高病人肠内营养依从性及预期效果。同伴教育者在交流群里起到积极作用。目前，家庭肠内营养输注安全保障体系尚未健全，管理力度不够。医护人员日常工作量大，家庭肠内营养的失访率高，很难做到对克罗恩病病人肠内营养治疗期的全程追踪，导致部分病人家庭肠内营养治疗中断。中断原因主要包括照顾者能力差，病人能力差，插胃管抵触，无法学会自插胃管，没有信心，喂养护理不当，出现并发症、堵管、误吸等不良事件。同伴教育者经验丰富，能热心解答患友问题，起到延续指导作用，同时，也提高他们的自我价值观和成就感。

4 小结

综上所述，同伴教育应用于克罗恩病肠内营养治疗中，可加强克罗恩病病人出院延伸服务指导，提高家庭肠内营养依从性及管理效能，整体效果较好。对病人缓解病情、维持围术期营养支持有重大意义。同伴教育属于一种个体受邀、自觉、无偿公益行为，在活动过程中有更好的积极性、真实性和融入性。但同伴教育者也存在时间、空间差异，志愿者同伴教育视频也起到促进医护患配合的良性循环。