《济阳纲目·种子论》阳痿虚证诊疗启示*

沈磊，孙弘本，贺菊乔，朱文雄，袁轶峰

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

阳痿是指男性虽有性欲冲动，且受到有效性刺激，但阴茎不能勃起，或硬度不足以插入阴道，或勃起不能持续足够时间以维持正常性交的病症。中医学对于阳痿病的诊疗由来已久，早在马王堆汉墓出土的帛书中就有对此病的描述：“气有八益，有七损……筋不至也[1]”明清时期，阳痿病的诊疗已有了较成熟的中医理论体系。武之望《济阳纲目》总结了明代内外杂病理论与实践，详论了男性在性活动中的生理、心理与行为，不但介绍了房中补益用药，并首创男子专科名称。《济阳纲目·种子论》篇虽言男子生殖，但对其他男科疾病均有论述。其对阳痿虚证的论治不同于历代医家[2-6]，主张调气清火，多用平补清补类药物。探讨如下。

1 阳痿虚证常虚中有火

中医学认为，男子性活动乃气血冲和、厚积时发而成。武之望认为，男子性活动离不开人体阴阳气血平衡[7-8]。“阳常有余，阴常不足。”气属阳，故气常有余；血属阴，而血常不足。气有余谓之火，男子在性活动生理过程中气常有余而血常不足，故易形成阴亏阳胜的病机基础。《济阳纲目·种子论》云：“夫妻交合，心为物所感则易动”。心，君火也，主血而藏神志。心动则君火亦动，相火在君火的影响下龛然而起[3，9]。相火妄动易耗竭肾中之水，所以对于阳事不举的患者，欲成而不能成，即使阴阳不交会，亦暗流而疏泄，常常心火旺盛，耗伤肾阴[10-11]。

2 阳痿虚证不可峻补

阳痿常见病因为命门火衰，肝肾亏虚，或因惊恐、抑郁所致。武之望主张补泻同施，治疗上注重清虚火，调肾水，调气清火而血自匀和。若一味使用香燥辛热之补品，则药性易直达气分。气有余为火，补之则火炽。阳痿之病证本易阴亏阳盛，若只用峻补、壮补之品，无异于抱薪救火，气盛则火盛。壮火食气，少火生气。肾火得热则沸，相火沸腾，气血燔灼，内有相火，外有药力之壮火，纵是虚证，亦气血不和，气血不和，则阳事更加痿弱。所以未有不制虚火而能收补益之功者。《千金方》云：“人之有生，心为火，居上；肾为水，居下。水能生而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。水之体静，火之体动。”相火藏匿于肝肾阴分，若君火内守，恬淡虚无，则相火不妄动。阳痿患者多伴有情志抑郁，郁而化火，武之望多用清补平补类药物，在补虚的同时兼顾调气血、清虚火，以通为顺，以补为用。

3 现代人体质变化

武之望认为，日常起居、饮食调摄亦会对体质产生影响。由此考虑，现代男性体质已经与古时男性体质不同，这对于现代阳痿患者的诊疗思路有一定指导意义，具体如下。

饮食习惯改变。现代男性每日摄入量往往超过自身需要量，导致高血压、高脂血症、高血糖等代谢疾病的发病率不断升高[12-13]。就食物四气五味分析，现代饮食中寒凉者少而热者多，酒醴、肥甘厚味、辛辣刺激均易使人体酿生湿热[14-15]。《济阳纲目·种子论》云：“物之性味，皆热也。其生疾也，阳明经十居八九，阳明容受之经也，自口而入，实有形味者也。”饮食入胃，阳明经受之。食物在胃中腐熟，通过脾胃运化把其中精微物质摄入人体以充养四肢五体。五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，以补精益气。若长期摄食热性食物，易成湿热体质。

工作习惯改变。古人劳作多在室外进行，现代工作方式多为伏案[16]，缺乏运动，夜间工作时长增加，耗伤人体津液，津液属阴，故阴虚者多，阳虚者少，阳痿之虚证需兼顾补益阴津。

生活环境改变。带有性刺激的影音录像等数字信息的传播较古代更为快捷，男性过多接触有效性刺激，淫纵无节，以致气日消损，精神枯耗，心神外驰，肾志内乱。应注意调摄心神，调畅情志，安君火以固相火，避免过度接触性刺激信息。

4 阳痿虚证脉证方药

根据药物分类，峻补热补药物：乌头、附子、吴茱萸、锁阳、干姜、肉桂、巴戟天、覆盆子、菟丝子、豆蔻、杜仲[17]；温补药物：远志、当归、川芎、黄芪、山茱萸、熟地黄、阿胶、小茴香等；平补药物：茯苓、茯神、天门冬、麦门冬、生地黄、黄柏、知母、黄芩、黄连、桑白皮。

武之望辨治阳痿虚证，先分阴阳，每一证候除有主治方外，还有备用方，介绍如下。

4.1 阳虚证若见命门脉细，阳事艰举，阳脱痿弱，或不能直射子宫者，法当补阳；脉细或脉微欲绝，常为阳气鼓动无力，无法推动营血在脉内运行。孤阴不生，独阳不长，阳虚者在补阳的同时也应顾护营阴，充实脉府，补益肝肾，方用打老儿丸，方中熟地黄、山茱萸、楮实子、枸杞子和巴戟天、肉苁蓉、杜仲滋阴助阳，补益肾气；山药、茯苓益气健脾，补后天以助先天；远志安神定志；小茴香理气温中；石菖蒲化湿开窍，兼有益智功能；川续断、牛膝补肾壮腰，兼可引诸药入肾。全方阴阳平补，不腻不燥，补中兼行，补而不滞。

阳痿不举，命门脉虚欲脱者，方用巨胜子丸，方中巨胜子(即黑芝麻)为君药，甘，平，入肝肾经，能补肝肾，润五脏，填精益髓。肉苁蓉、菟丝子、天雄、补骨脂、巴戟天、韭子、续断、胡芦巴、花椒均为温热之品，以补火助阳；重用熟地黄养血，填精补髓；生地黄、何首乌、天门冬、枸杞子、山药助熟地黄滋阴填精。柏子仁、酸枣仁养心安神；五味子、覆盆子、芡实、莲蕊补肾涩精，以固摄精气。茯苓、楮实子、木香健脾气，使上药补而不滞。炼蜜为丸，调和诸药，可以久服，能补虚损，使阴平阳秘。

4.2 阴虚证若见阳痿不举或举而不坚，命门脉洪大，法当滋阴。脉洪大为阳气有余，内热较甚；命门主肾，命门脉洪大，必浮取盛大，而沉取无力无根，此为阴精耗竭之象，法当补阴。阴虚有火者，方用补阴丸，方中黄柏、知母泻火清热，熟地黄、龟板、白芍补益肝肾，滋阴养血，虎骨强壮筋骨，锁阳温阳益精，干姜、陈皮温中健脾，理气和胃。诸药合用，共奏滋阴降火，强壮筋骨之功。备方为虎潜丸。年龄较大者，补益当徐徐图之，“四十以后，纵有火动者，只宜小菟丝子丸、天门冬膏，忌用知柏、芍药寒凉。”小菟丝子丸方中石莲肉、菟丝子补脾肾，白茯苓健脾宁心，山药补肾涩精。

4.3 阴阳两虚证若见阳事痿弱，脉微欲绝，阴阳俱虚者可用玄牝太极丸，方中苍术补脾，当归、熟地黄补血，川芎、葫芦巴益阳，芍药养阴柔肝，黄柏用盐浸、知母水炒治相火，五味子敛肺，巴戟天补肾，白术补脾，枸杞补肝，补骨脂补肾，白茯苓补心，木瓜用牛膝水浸益肝肾，阳起石鼓舞阳气。诸药合用，阴阳双补。

今时之人病因病机更加复杂[18]，往往在虚证的基础上夹杂痰湿、肝郁、血瘀等。肝郁者[19]可加香附、郁金、香橼、合欢皮，肝郁化火者可加川楝子行气疏肝解郁；夹痰湿者可予陈皮、木香、枳实、佛手、薤白等理气健脾、化痰燥湿；夹血瘀者可予川芎、乳香、没药、五灵脂、当归生血活血化瘀[20-24]。

5 小结

人体气常有余，血常不足，且在性活动过程中，肾火易在心火的影响下沸腾而起，肾水易于耗损，所以男子易形成阳胜阴亏的病理基础。若阳痿虚证一味用热补峻补之药物，致气血燔灼，肾水耗竭，男子之事会更加痿弱。应当清补、平补，不可峻补、热补，且应注重清虚火，调肾水，调气清火而气血匀和。《济阳纲目》云：“肾经之火既制，则水不至于枯涸；心肝肺脾之火既泻，则气血不至于燔灼，使清化之令，周浃于各经，平和之效，顺布于四体。”