岭南林氏正骨流派治疗产后下腰痛经验*

2022-11-15 15:58叶晓庆范志勇

中医药导报 2022年4期

叶晓庆，范志勇，吴山

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510120；2.广东省中医院，广东广州 510006）

产后下腰痛（postpartum low back pain，PLBP）是指妇女生产后出现的以腰骶部、骨盆处酸痛，活动受限为主的临床病症[1]，属中医“腰痛”“产后痹证”的范畴，其发生率高达50%以上[2-5]。而随着三孩政策的发布与落地，产妇人数将呈增长趋势，PLBP应当引起临床高度重视。相关研究[6-7]发现，产妇疼痛阈值相比未分娩女性普遍降低，呈现全身性痛觉过敏。目前西医对PLBP无特效治疗手段，整脊疗法在国外已广泛应用于PLBP的治疗[8]。部分PLBP患者出于正处哺乳期的考虑，中医正骨推拿及中药治疗不失为优选方案。探讨岭南林氏正骨流派治疗PLBP的临床经验意义重大。

岭南林氏正骨流派为林应强教授所创，后经吴山教授不断继承和发扬，擅长诊治筋骨病损，目前在治疗PLBP方面积累了丰富的临床经验，尤其擅长运用林氏正骨三扳法结合中药内服、外敷对PLBP患者进行个体化诊疗，纠正筋骨紊乱，同时注重纠正不良习惯与功能锻炼，共达内外合治的目的。林氏正骨流派重视脊柱-骨盆生物力学及气血理论，认为内外合治，筋骨、气血同调将最大程度保证PLBP患者的即时疗效与远期疗效，临证效如桴鼓[9-10]。现将其经验介绍如下。

1 林氏正骨三扳法基于脊柱-骨盆生物力学改变调整PLBP结构损伤

1.1 PLBP的脊柱-骨盆生物力学改变 PLBP的发病机制至今尚无共识，现代医学多认为PLBP的发生与产后激素水平异常、韧带松弛、脊柱-骨盆生物力学失衡、肌肉劳损等因素相关[11-14]。林氏正骨流派认为脊柱-骨盆生物力学失衡与PLBP的发生密不可分，其中腰骶关节错位、骶髂关节紊乱为PLBP的主要诱发因素。孕期随着腹部增大，腰椎前凸增加，身体重心前移，骨盆前倾，脊柱静态稳定性降低，原有的脊柱-骨盆生物力学失衡[15]。骶髂关节作为骨盆环中最不稳定的关节之一[16]，产后常发生关节紊乱。随着骨盆产生不对称运动，腰椎和骶髂关节周围的软组织张力增加，又会导致关节负荷增加[17-18]，腰骶关节及骶髂关节随之发生错位，造成PLBP。

1.2 林氏正骨三扳法的作用机制岭南林氏正骨流派基于脊柱-骨盆生物力学改变调整PLBP结构损伤，同时重视腰椎-骶椎-骨盆整体观，避免PLBP腰痛治腰的局限性。林氏手法以“快扳结合缓扳”的发力方式独树一帜，突破了传统手法中均匀的特点，可使手法更准确地作用于病变中心点，促进筋骨平衡，以达气血通则不痛之效。林氏正骨三扳法通过垫枕背伸定点按压法、立体定位斜扳法、下肢后伸定点按压法3个手法组合纠正腰骶关节、骶髂关节的下腰段关节损伤，恢复脊柱和骨盆的内外平衡及正常的解剖位置，促进周围韧带紧张度恢复，解除压迫，即时缓解疼痛。

垫枕背伸定点按压法主要纠正腰骶关节后错位。垫枕背伸定点按压法通过使脊柱极力过伸，以关节突为支点，直接施力于病变椎体的下位椎体上，使其产生快速的向前位移，病变椎体随之产生向后位移，从而复位病变椎体，改善脊柱的承重力线，使腰骶部恢复力学平衡状态。垫枕背伸定点按压法与传统的屈膝屈髋垫枕整复法相比更具针对性，可最大限度改善椎体滑脱程度，减小腰骶部肌肉张力，从而缓解疼痛[9]。立体定位斜扳法主要纠正腰骶关节及骶髂关节旋转错位。立体定位斜扳法考虑腰椎自然弯曲的同时重视腰椎侧向弯曲，使旋转力精准作用于病变部位，因此较其它斜扳法更具针对性，疗效更好[9]。下肢后伸定点按压法主要整复骶髂关节后错位。下肢后伸定点按压法通过不同角度抬高患肢，使病变侧骶髂关节与肢体呈三维立体状，按压力可充分准确地定位于骶髂关节，使骶髂关节产生一种超生理结构位移，有效改善骶髂关节紊乱引起的下腰痛，相较于其它手法，安全性更高，同时能更有效地滑动骶髂关节，解除坐骨神经压力，进而减轻患者疼痛[9]。

1.3 手法注意事项吴山教授指出PLBP患者产后体质多虚，顺产者行手法治疗时不宜在产后1个月内，若是剖宫产者，建议在产后3个月后行手法治疗。针对体弱及高龄产妇，林氏手法需因势利导，以缓扳为主，不宜过于用力。

2 林氏正骨流派重视气血理论，因地制宜调摄PLBP

林应强教授指出PLBP临床上易反复发生，缠绵难愈，认为手法虽然调整了错缝的小关节，即时镇痛效应明显，但气血不足易导致错缝再次发作，单用手法治疗PLBP具有一定局限性。因此，林氏正骨流派重视气血理论，善用中药内服、外敷改善产后妇人体质，防止PLBP复发。《医林改错》载：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。”气血理论为治疗PLBP之要诀。陆师道指出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”PLBP引发脏腑气血病变，反之，脏腑气血病变经久不愈也会延缓PLBP的痊愈。因此治疗PLBP除手法外，还要求审脉理、酌虚实、施补泻，首重气血，尤重调气。善用补气药为其临证特点，打破传统筋伤思想中“伤从血治”的理论。林应强教授认为，治疗PLBP不应只是着眼于有形之“瘀血”，而忽视了“气”在伤科治疗上的重要性。基于产后多虚多瘀的病理特点，治疗PLBP强调重视人体“气”功能的重要性。气为血帅，气虚则无力助血运行而出现血瘀。对于反复发作的慢性PLBP，考虑久病入络为瘀，更应该坚持从气血论治，补气为先，兼以活血养血的治疗原则。临床中辨证论治，将补气、理气、养血、活血充分结合，随证加减。

林应强教授坚持“气血兼顾，以气为主”的原则，组方以调气活血为指导思想，重视气药与血药的配伍，重用黄芪为君是林应强教授治疗PLBP的特点。林应强教授强调注重药物剂量，药与证相宜，如张介宾所言“盖以治病之法，药不及则无济于事”，在治疗PLBP时尤其重用黄芪补气，少则30 g，多则120 g。同时基于多年临证，林氏正骨流派重视治应求本，因地制宜，瘥后防复。林应强教授临证发现岭南地区PLBP患者若遇天气变化或饮食不节等易感条件后肌肉顺应性变差，PLBP极易复发。林应强教授针对岭南地区湿邪偏重的特点，认为岭南地区PLBP的致病因素需考虑脾虚湿盛，健脾化湿亦是重要治疗手段。吴山教授在继承林应强教授经验的基础上善在上方中加入五指毛桃，重在健脾补肺，行气利湿，舒筋活络。

2.1 中药内服《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营血有所不贯脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求脉理，审其虚实，而施补泻哉。”岭南林氏正骨流派认为调补气血要贯穿治疗PLBP的始终，调补气血药物的合理运用是治疗的关键所在，临证常运用归脾汤或正气理筋液加减治疗PLBP。

产后早期，气血两虚，林应强教授擅长用归脾汤治疗PLBP。归脾汤始载于《济生方》，方中以黄芪、龙眼肉为君，补脾气兼养心血。臣药中人参、白术与黄芪为伍，增益补脾益气之效；当归、酸枣仁与龙眼肉相伍，以达补心安神之功。茯神养心安神；远志交通心肾而宁神益智；木香理气醒脾；炙甘草、生姜、大枣补脾益气以资化源。诸药配伍养心与益脾共进，益气与养血相融，具有益气补血、健脾养心之功，主治心脾气血两虚、血不养神诸证。相关研究[19]认为归脾汤心脾同治，重在补脾，气血同补，重在补气，这与林应强教授主张的“气血兼顾，益气为主”的原则一致。结合“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄”，林应强教授临证重视补气理气。黄芪甲苷可抑制肾素-血管紧张素系统过度激活达到健脾补气的功效[20-21]。归脾汤中有效成分，如黄芪甲苷、龙眼多糖、人参皂苷、阿魏酸、白术多糖、酸枣仁皂苷、茯苓多糖、远志皂苷、甘草酸等共同作用，可发挥益气活血功效[19]。此外，研究发现PLBP与产后抑郁的关系密切，患有PLBP的产妇抑郁发生率为正常产妇的3倍[22]。林应强教授亦重视情志因素与疼痛的关系，认为躯体疼痛与情志相互影响，临床中治疗PLBP伴产后抑郁，证属气血不足，心脾两虚者，以归脾汤随证加减，均有效。多项研究发现归脾汤可以调节负性情绪，防治多种原因引起的抑郁症、焦虑症，改善睡眠[23]。研究发现归脾汤通过提高脑源性神经营养因子、海马神经元内神经生长因子及其受体水平，减少神经胶质细胞丢失和树突重塑保护海马神经元。同时，归脾汤还可提高5-羟色胺、多巴胺水平，改善抑郁、焦虑等负面情绪[24-26]。

若PLBP迁延不愈，进入筋伤后期，“损伤日久，正气必虚”，若辨证为气血不足，肝肾亏虚，林应强教授临证常用自创经验方正气理筋液以益气养血活血、补益肝肾。正气理筋液[10]组成：黄芪60 g，五味子25 g，北沙参25 g，酸枣仁25 g，山萸肉15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，炙甘草25 g，茯苓皮15 g，黑枣15 g，桂枝10 g，丹参25 g。全方以气血互根为原则，以补气养血为法，从而使气血旺盛以濡养筋骨。方中重用黄芪补中益气，辅以桂枝助阳化气，炙甘草、黑枣味甘益气养血，山萸肉、生地黄填精益髓、补益肝肾，五味子、酸枣仁、麦冬、沙参滋阴养血，佐以丹参化瘀，茯苓皮利水化湿。林应强教授临证发现，以补气为主兼活血的正气理筋液加失笑散在抗焦虑、抑郁方面也可取得很好效果。

2.2 中药外敷《素问·阴阳应象大论篇》载：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉”，林氏正骨流派认为正骨理筋后热敷七味通痹镇痛包可改善PLBP遗留疼痛症状。七味通痹镇痛包集行气活血、温通于一体，为流派吴山教授精心研发，经过多年临床实践证明确有疗效。七味通痹镇痛包由延胡索、补骨脂、菟丝子、肉桂、桂枝、小茴香、花椒组成，另加海盐作为主要的传热物[11]。吴山教授认为，全方散寒行气，活血止痛，补益肝肾。其中，以延胡索、肉桂为君以温经止痛，臣以桂枝、花椒、小茴香散寒止痛，佐以补骨脂及菟丝子补益肝肾，通过传热物海盐，迅速将热力和药力相合，通过透皮吸收进入机体，发挥行气活血、消肿止痛、温经通痹镇痛之效。其中延胡索性味辛、苦、温，归肝、脾、心经，能行血中气滞、气中血滞，可治疗全身各部位气滞血瘀。《本草经疏》记载延胡索温则能和畅，和畅则气行，辛则能润而走散，走散则血活。《本草求真》亦有言，延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛。从镇痛机制来看，一方面，延胡索能调节内源性化学物质的水平，降低伤害性感受器的兴奋性以达抗炎止痛的目的[27]，另一方面可以调节下丘脑-垂体-肾上腺轴，降低应激激素水平，促进海马神经元修复，抑制细胞凋亡[28]，从而缓解疼痛。吴山教授认为七味通痹镇痛包从使用方法来说属于干热敷疗法，操作简便，放入微波炉加热5 min即可使用，温度达60°～70°效果最佳。现代药理研究证实，中药热敷时，中药离子可透皮进入体内，扩张毛细血管，促进血液、淋巴液循环，增加灌注量，恢复肌力，此外还可促进炎性因子吸收，消除组织肿胀，解除肌肉痉挛，以达调和气血、疏通筋脉、活血化瘀之用，从而改善PLBP[29]。

3 纠正不良习惯与功能锻炼，加强关节周围静力性稳定

岭南林氏正骨流派重视筋骨紊乱复合体，认为PLBP除了存在关节错缝，还与维持腰椎、骶髂关节稳定相关的肌肉痉挛有密切关系。因此，林应强教授强调瘥后调护，告诫患者经过手法整复理筋与药物调补气血干预后还需要养成良好的生活习惯，纠正不良姿势与体态，同时重视腰骶部相关肌肉的功能锻炼，从而加强关节周围静力性稳定系统以防止PLBP的反复发生，巩固临床疗效。具体操作为：产妇尽量减少长时间固定姿势抱小孩；避免久坐、跷二郎腿、弯腰搬动重物；卧硬板床，坐高凳不坐矮凳；注意腰骶部保暖，必要时佩戴腰带；适度练习飞燕与臀桥动作，减少关节后突。

4 验案举隅

患者，女，32岁，体型瘦弱，2021年4月19日于广东省中医院推拿科吴山主任门诊初诊。主诉：腰骶部疼痛6个月余。现病史：患者6个月前顺产一男婴，产后1周开始出现腰骶部疼痛，翻身、弯腰疼痛加重，腰部、下肢活动受限，无明显下肢放射痛。2021年3月6日于当地医院就诊，诊断为骶髂关节错位，予消炎止痛药口服，针刺、艾灸对症处理，自觉腰骶部疼痛改善不佳，易反复，劳累后加重。现腰骶部疼痛难忍，情绪焦虑，影响睡眠，经介绍至我科就诊。症见：患者神清，精神疲惫，表情淡漠，腰骶部疼痛，时有乏力，久坐、弯腰、步行加重，面色苍白，情绪焦虑；纳呆，眠差，小便正常，大便稀；舌淡，苔白腻，脉弦细。既往无腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎病史。查体：腰部肌肉紧张，骶髂关节肿胀，较健侧凸起，腰部、双侧骶髂关节处压痛，骨盆分离试验（+），骨盆挤压试验（+），“4”字试验（+），直腿抬高试验（-）。双下肢足跟量比差1.2 cm；VAS评分：7分。2021年3月6日于外院行骨盆X线检查：髂后上棘至后正中线距离减小、髂嵴水平上升、耻骨联合上移、闭孔纵径增长。西医诊断：（1）腰骶关节紊乱；（2）骶髂关节紊乱。中医诊断：产后腰痛（气血亏虚）。治疗：（1）正骨手法予林氏正骨三扳法。（2）中药内服予归脾汤加减：黄芪45 g，五指毛桃15 g，白术15 g，党参25 g，炙甘草25 g，远志5 g，当归25 g，茯苓15 g，黑枣15 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，生姜2片。3剂，水煎服，1剂/d。（3）中药外敷予七味通痹镇痛包敷痛处。嘱患者睡硬床，避免翘二郎腿、久坐、弯腰搬重物。

2诊：2021年4月23日。患者自诉腰骶部疼痛明显减轻，腰部活动度改善，右侧翻身腰骶部仍有轻微疼痛，久坐、弯腰后腰骶部酸痛，睡眠改善，焦虑较前缓解，舌淡，苔白，脉弦细。VAS评分：4分。手法同前。处方：黄芪45 g，白术15 g，党参25 g，炙甘草25 g，远志5 g，当归25 g，茯苓15 g，黑枣15 g，生姜3片，山楂10 g。5剂，水煎服，1剂/d。

2021年4月30日，电话回访，患者告知腰痛已痊愈，负性情绪明显改善，纳眠可。

按语：本例患者以产后腰骶部疼痛为主诉来就诊，结合查体及辅助检查，考虑患者为腰骶关节紊乱合并骶髂关节紊乱，为PLBP的常见病。临床中发现此类PLBP患者疼痛部位多在腰骶部。吴山教授认为，手法方面，需用林氏正骨三扳法组合拳治疗，以求尽快恢复患者骨盆和脊柱的平衡，以达气通血畅。患者体型瘦弱，加之产后虚弱，应以缓扳为主，用力宜柔和。中药方面，患者来诊时精神疲惫、乏力、面色苍白，结合舌脉，一派气血亏虚之象，舌淡、苔白腻，为脾虚内有余滞。辨证论治，予归脾汤为基础方加减。因患者腰部疼痛剧烈，影响睡眠，加用失笑散以增止痛之效。

5 结语