辨证论治不安腿综合征*

王耀巍，余仁欢，李爱峰

中国中医科学院西苑医院，北京 100091

不安腿综合征(restless legs syndrome，RLS)又称不宁腿综合征，是一种神经系统感觉运动障碍性疾病，主要表现为难以抑制的活动肢体的内在冲动，以下肢常见，也可累及上肢或身体其他部位，伴有难以言表的不适感，如虫爬样、针刺样、瘙痒等，多于休息或夜间睡眠时出现或加重，活动后可减轻症状。2014年国际不安腿综合征研究小组(IRLSSG)提出了RLS诊断标准共识[1]。该病在人群中发病率为1.2%～15%[2]，在尿毒症患者人群中发病比例更高，为12%～25%[3]。RLS患者睡眠质量差，焦虑抑郁发生率更高，给患者身心造成巨大困扰。

RLS的发病机制尚未明确，目前认为主要与多巴胺系统功能障碍、铁代谢异常、周围神经病变、钙磷代谢异常、毒素水平和遗传因素等相关[4]。目前西医治疗方案主要为药物治疗，首选的一线药物是多巴胺受体激动剂，如普拉克索、罗替戈汀等；还有α2-δ钙通道激动剂，如加巴喷丁、加巴喷丁酯、普瑞巴林等；另外，还有阿片类、镇静剂、抗癫痫、铁剂等。这些药物治疗虽有效，但有易反复、成瘾性、毒副作用大等缺点。对于透析病人，可选择加强透析，或改变透析模式，如增加血液透析滤过、高通量透析器使用等。中医药在治疗不安腿综合征方面具有一定的特色和优势，现将笔者的治疗经验总结如下，供同仁参考和批评斧正。

1 中医对不安腿综合征的认识

RLS没有确切的中医病名，根据其临床表现归属于“血痹”“痉病”“足悗”“瘛疯”“腿风”“肌痹”等范畴。《内科摘要》曰：“夜间不寐，足内酸热，若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右移，辗转不安，必至倦极方寐”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧……精脱者，胫酸，耳聋也。”描述了患者小腿不舒、辗转反侧、夜不能眠的情况，与RLS症状十分相似。黄春华等[5]对近30年有关不安腿综合征的186篇文献进行分析，归纳现代医家对本病病机的认识，认为“气血亏虚，筋脉失养”与“气滞血瘀，筋脉痹阻”为该病主要病机，其治法主要为滋阴养血(53.2%)，活血化瘀(33.9%)，滋补肝肾(17.7%)，温阳散寒(15.6%)，祛湿通络(8.6%)等。

RLS主要与肝、脾、心、肾关系密切，其主要病机可概括为如下几点：肝不藏血，筋失濡养，魂不守舍；心气血不足，血脉痹阻，心神不宁；脾胃虚弱，气血生化无源，肌肉失养；肾精亏虚，髓海不足，骨失所养。同时也与风、湿、瘀、毒之邪相关。邪客于经脉，影响气血运行，则出现肢体酸、麻、胀、痛等不适症状，甚至出现皮肤色深、肌肤甲错、下肢肿胀等症状。本病多为虚实夹杂，痰瘀互结，致使本病缠绵难愈[6]。

2 辨证论治

2.1 心脾两虚证该证患者除不安腿症状外，多症见面色萎黄，倦怠乏力，纳食不佳，入睡困难或睡后易醒等，舌淡苔薄，脉细沉。治以健脾宁心，益气养血为法，主方：归脾汤加减。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以哀，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。形象地指出了四肢筋骨肌肉若失去水谷精微滋养，则将被废用。脾为后天之本，气血生化有源而能滋养脏腑，以补先天肾精。宜用归脾汤益气补血、健脾养心。脾虚痰湿内生者可加陈皮、半夏等化痰之品；肝失疏泄、肝血失养者可加柴胡、白芍等疏肝柔肝养肝；肾精亏虚、髓海不足者可加山茱萸、覆盆子等补肾填精生髓。

2.2 痰浊阻滞证该证患者除不安腿症状外，多伴有头晕，精神恍惚，胸闷，乏力，平素易心烦急躁，口干口苦，纳可，多梦，大便黏腻，舌胖苔白或黄腻，脉滑。治以理气化痰，宁心安神为法。主方：十味温胆汤加减。十味温胆汤首载于《世医得效方》：“治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”十味温胆汤在温胆汤的基础上，去竹茹，加入益气养血、宁心安神之人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成。并加用木瓜、桑枝、藤类药物等舒筋除痹之品。木瓜味酸，性温，归肝、脾经，具有舒筋活络，和胃化湿的功效。古代医家常用木瓜配伍不同中药治疗骨关节疾病，现代医家常用木瓜治疗小腿抽筋疼痛，且与其他药物合用加强功效，如木瓜配合当归治疗脾肾亏虚、痰湿中阻型痹病，能健脾利湿，通络舒筋；木瓜配合威灵仙，治疗肾阴虚火旺型腰痹，能祛风除湿，活络止痛；木瓜配伍牛膝，可治疗寒湿痹型腰椎骨关节病，有舒筋活络，化湿和中之效。现代药理研究证实，木瓜具有抗炎、镇痛、免疫调节、抗肠损伤、保肝、抗胃溃疡等药理作用[7]。桑枝性平，味微苦，归肝经，具有通经络、行津液、利关节、祛风、除痹、止痛的功效。《图经本草》云：“桑枝性平，不冷不热，可以常服，疗中风体痒，干湿脚气，风气四肢拘挛”。《本草问答》云：“风淫末疾，四肢麻木疼痛，用桂枝以散寒风，用槐枝、桑枝以散热风，以枝横行，故能四达”。故桑枝为除痹通经络要药。现代药理研究证明，桑枝中含有较多活性成分如多糖、生物碱、黄酮类化合物等，其中多糖是最主要的活性成分，具有增强免疫、减少炎症因子、抗氧化、抗病毒、降血糖等作用[8]。《本草便读》云：“凡藤类之属，皆可通经入络”，藤药善通经，经通则气血行。五藤饮组成为鸡血藤、海风藤、青风藤、络石藤、忍冬藤。鸡血藤性苦、温，入血分，功可活血养血、调经止痛、舒经活络，为治疗经脉不畅、经脉不和证的常用药。现代药理研究证明，其具有改善造血系统、调节免疫、抗肿瘤、抗氧化应激等多种药理作用[9]。海风藤味辛、苦，性微温，归肝经，具有祛风湿、通经络、止痹痛功效，主治风寒湿痹、肢节疼痛、筋脉拘挛、屈伸不利，是治疗风寒湿痹常用药。现代药理研究证明，其提取物可减缓炎症反应，延长疼痛反应出现的时间。青风藤味苦性平，归肝、脾经，具有祛风湿、通经络、利小便之功效，可用治风湿痹证、关节肿胀、麻痹瘙痒、水肿等。《本草纲目》谓青风藤：“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤疮肿，入酒药中用”。现代药理研究证明，其主要成分为青藤碱，青藤碱具有显著的镇痛、镇静、抗炎、免疫调节等作用[10]。络石藤有祛风通络、凉血消肿的功效，是治疗风湿热痹的要药，现代药理研究证明，其有抗雌激素、抗肿瘤、抗氧化活性、抗炎、抗疲劳等作用[11]。忍冬藤甘寒，具有清热，解毒，通络之功，现代药理研究证明，其有抗肿瘤、抗氧化、抗菌、抗炎、保肝抗病毒的作用[12]。

2.3 心阳不通证该证患者除不安腿主症外，常伴有体质羸弱，精神萎靡，畏寒肢冷，气短自汗，男子滑精，失眠心悸，胆小易惊，纳欠佳，眠差，舌淡苔白，脉沉。治以温通心阳，安神定志为法。主方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤化裁。桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，方中桂枝辛甘而温，既温振心阳、温通血脉，又行阳气解身重；甘草补心气，合桂枝辛甘化阳，温补并行，又健脾气滋中焦，使气血生化有源；龙骨、牡蛎收敛浮越之正气，安神定志。畏寒肢冷重者，加附子；神疲气短者，加人参；失眠重者，加茯神、酸枣仁。方中龙骨，甘、涩、平，归心、肝、肾经，生用镇惊安神，平肝潜阳；煅用收敛固涩，适合各种滑脱诸证。牡蛎，咸、微寒，归肝、胆、肾经，生用重镇安神，平肝潜阳，软坚散结；煅用收敛固涩。《本草求真》曰：“龙骨功与牡蛎相同，但牡蛎咸涩入肾，有软坚化痰清热之功，此属甘涩入肝，有收敛止脱，镇静安魂之妙”。近代著名医家张锡纯认为，龙牡可敛正气不敛邪气，凡心气耗散，肺气息贲，肝气浮越，肾气滑脱，用之皆有捷效；龙骨性善利痰，与牡蛎相配，既能开痰，亦能补虚，治肺虚兼有实痰，独具专长；人身阳之精为魂，阴之精为魄，龙骨入肝能安魂，牡蛎入肺能强魄，为安魂强魄之良药[13]。

2.4 阴血亏虚证该证患者除不安腿症状外，多伴有虚烦失眠，心悸，咽干口燥，舌红，脉弦细。治以养血安神、清热除烦为法。主方：酸枣仁汤加减。酸枣仁汤首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之。”方中酸枣仁味酸，补肝之阴血；知母味苦，入肺、胃、肾经，性寒，滋阴清虚热，从而清心除烦安神；茯苓、甘草味甘淡，归脾经，培补中焦；川芎入肝经，通畅气血。全方补血与行血并行，养阴与清热同用，达养血安神、清热除烦之效。现代医学研究发现，酸枣仁汤具有镇静助眠，抗焦虑、抗抑郁作用，还具有降血脂、抗惊厥，改善记忆，保护心脑血管等作用。临床用于治疗神经系统和心血管系统疾病，尤其对顽固性失眠有显著疗效，酸枣仁汤还可以治疗高血压、紧张性头痛、早泄、肝炎及盗汗等疾病[14]。在服药同时还可配合针刺治疗，针刺经络穴位可疏通经络、平衡阴阳，现代研究认为，针刺可改善穴位支配部位的营养状况，促进局部组织功能得以恢复。选穴：申脉、照海、足三里、丰隆、承山、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、解溪、太冲、内关、神门等，采用平补平泻法，每周3次，每次20 min。申脉主筋脉拘挛，针之可使血脉畅通，筋脉得舒，申脉、内关配合照海可镇静安神定惊，改善患者情绪及睡眠；三阴交健脾益气，使紧张肌肉松弛；足三里健脾和胃，通经活络，升降气机，为保健要穴；丰隆、承山可沉降胃浊、豁痰宁神，使清气上升，浊气下降。

2.5 肾精不足证该证患者除不安腿症状外，常伴腰膝酸软、无力，关节疼痛、运动牵强，头晕目眩，耳鸣耳聋，尿频，遗尿，遗精，五更泄泻，舌红，苔薄白，脉弦。治以补肾健骨、舒筋止痛，益气活血为法。主方：健步虎潜丸加减。健步虎潜丸出自《伤科补要》，方中龟甲胶、鹿角胶、虎骨、熟地黄、杜仲、牛膝等益精强骨；当归、白芍、何首乌、人参、白术益气养血；附子、锁阳温肾助阳；威灵仙、羌活通络祛痹；黄柏清热燥湿解毒。张景岳指出：“治痹之法最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去”。故取健步虎潜丸养阴补肾，强筋壮骨的效用，加用补骨脂。补骨脂性温，味苦、辛，归肾、脾经，始载于《开宝本草》，具有滋补肝肾，强盘壮骨，通络止痛的功效。现代研究证明，其具有促进骨骼再生，疏通经络关节的作用，对风湿痹痛具有较好的临床疗效[15]。在用药同时，可配合每日锻炼，通过调息、放松、锻炼，起到固肾精、益肾气、健脾胃的作用，使人体精足、气充、神旺，机体得到康复。

2.6 热毒阻络型该证患者除不安腿症状外，多伴有自觉发热，烦躁，喜汗出，口干喜饮水，纳可，眠欠安，小便黄，大便干燥等症状。治以清热解毒，活血止痛为法。主方：四妙勇安汤加郁金、虎杖、水蛭、地龙等，或合疼痛三两三等。四妙勇安汤最早出现于汉代《华佗神医秘传》，后由清代鲍相璈将其整理收编于《验方新编》中并为其命名，是治疗热毒炽盛之脱疽的经典名方。现代药理研究显示，四妙勇安汤具有抗炎、调节血管新生、抗氧化应激，调节血脂、改善血液流变学等作用[16]。临床常合用“三两三”，“三两三”是流传于民间的中药验方，由三味三两药物及一到两味三钱、三分或三厘的药物组成。“三两三”有多个代表方剂，如患者疼痛明显，常使用当归、川芎、忍冬藤、三七。当归补血行血，川芎行血散血，忍冬藤通经脉、调气血，三七通脉行瘀活血以止痛，全方共奏和血祛风，通络蠲痹之效；如肢体麻木明显，常使用苍术、白术、赤芍、白芍、忍冬藤、三七粉。方中苍术、白术益气、健脾、祛湿、化痰，赤芍、白芍补血、活血，忍冬藤通经、疏风、化瘀、止痛。

3 病案举例

患者女，67岁，2013年因左肾萎缩行左肾摘除术，术后查血肌酐137 μmol·L-1，此后血肌酐逐渐升高。2017年开始血液透析治疗，每周规律透析3次，每次超滤1～2 kg。患者乏力，眠差，腰痛，自觉双下肢无力、麻木，于中国中医科学院西苑医院住院治疗，入院后考虑患者情绪焦虑，予氯硝西泮口服，患者症状未见明显改善，且突然出现夜间烦躁不安，情绪亢奋，走路不稳，难以入睡，请神经科会诊后除外脑梗及出血，考虑氯硝西泮副作用，故停用，予中药配合针灸治疗。患者主要不适为烦躁、亢奋，双腿不适、麻木，夜晚难以入睡，纳差，舌淡苔白腻，脉沉。辨证为痰湿瘀阻证，治以清热利湿，化痰安神为法，方用十味温胆汤加减，方药如下：人参10 g，酸枣仁20 g，黄连6 g，陈皮 6 g，姜半夏6 g，茯苓15 g，枳壳12 g，生甘草6 g，黄芩12 g，生龙骨30 g，生牡蛎 30 g，煅磁石10 g，熟大黄10 g，白芍15 g，山萸肉 10 g，日1剂，水煎服。并配合针灸治疗，每周4次，每次20 min，平补平泻为法，取穴如下：丰隆、足三里、三阴交、合谷、阳陵泉、阴陵泉。经治疗2周，患者腿部不适症状明显减轻，睡眠改善，食欲较前好转。1个月后双腿麻木、不适症状基本消失。

按：该患者属慢性肾衰尿毒症期，平素规律行血液透析，透析充分性达标，出现双下肢无力、麻木、不适，并伴有精神症状，符合不安腿综合征的临床特征。口服氯硝西泮治疗后症状加重，后改为中药治疗，考虑痰浊内生，阻滞气机，内扰心神，出现烦躁不安、夜不成寐的症状；又因气机不调，木郁不达，筋脉失养，双腿麻木、无力，结合患者症状、舌脉，处以十味温胆汤加减。方中陈皮、半夏燥湿化痰，枳壳理气化痰，龙骨、牡蛎、磁石安神定志，人参健脾宁心，酸枣仁宁心安神，并配合针灸治疗，终取安神定志之功。

4 体会

不安腿综合征为临床常见病症，严重影响患者生活质量，西医对此无特效药物，以中医文献研究为基础，结合自身临床经验，辨证论治，同时注重针药并用而获良效，为临床不安腿综合征诊治提供了较好的思路与方法。